POCT e infermieri. Evoluzione o stagnazione?
di
Elsa Frogioni
Pubblicato il: 26/04/2017 vai ai commenti
Un collega scrive alla redazione:.... sono un infermiere che lavora in un piccolo pronto soccorso e 118 della regione Umbria. Le volevo rivolgere una domanda: in pronto soccorso dove lavoro hanno messo un macchinario per fare la notte gli esami di laboratorio per risparmiare sulla chiamata del tecnico in reperibilità. Consideri che attualmente abbiamo un macchinario per fare l'emocromo e il POCT che dovrebbe essere usato per quando usciamo in ambulanza per fare gli esami come troponina, sodio, potassio, e altri esami. È giusto che noi dobbiamo fare questi esami che compete al tecnico di laboratorio dove ha fatto un corso di laurea? la ringrazio per la sua disponibilità e cortesia e mi scuso per il disturbo.
La risposta ha una sua complessità, che cercherò di districare, osservando il problema da differenti prospettive. La normativa, la giurisprudenza, il punto di vista delle società scientifiche e quello dei cittadini, aspetti di massimo riguardo per il professionista sanitario.
L’acronimo P.O.C.T. (Point of care testing) è definito dal College of American Pathologists come “Attività di analisi analitiche del paziente fornite dall’istituzione sanitaria, ma eseguite al di fuori delle strutture fisiche dei laboratori clinici. Non richiedono una sede dedicata permanente, sono inclusi invece i kit e gli strumenti che vengono portati a mano o trasportati per un test immediato in prossimità del paziente”.
Concettualmente il POCT rappresenta la risposta al cambiamento delle modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria. La cura è sempre più centrata sul Paziente, con una maggiore enfasi sulle cure primarie, il potenziamento del triage del paziente, una riduzione del tempo di degenza nei reparti ospedalieri, la riorganizzazione degli ospedali, una trasformazione della concezione dell’ospedale come unico centro di cura.
Queste nuove tecnologie, POCT spesso sono “mini” strumenti, portatili e palmari (il glucometro nel sangue) e kit test (come per la PCR, HbA1c, omocisteina, test HIV salivare ed altri), destinate all’utilizzo al di fuori del laboratorio di analisi direttamente nei reparti e nei servizi di emergenza intra che extra-territoriali, negli ultimi anni si stanno diffondendo velocemente in tutto il mondo, con un tasso di crescita tra il 12 e il 15 % per anno.
Il vantaggio importante è in relazione ai benefici per i pazienti, le evidenze confermano che:
- l’accorciamento dei tempi clinici ha conseguenze positive dirette sugli esiti e l’outcome.
Di contro da non sottovalutare gli studi che richiamano alla cautela. La performance analitica degli strumenti di POCT non sempre è adeguata. Il tempo sottratto al personale clinico all’assistenza dei pazienti che ha costi aggiuntivi sottostimati e non ancora analizzati in studi controllati per gli esiti clinici.
Analisi di costo/beneficio non sempre attuate dalle aziende, come ad es. i tempi e costi necessari alla formazione e training dei professionisti che si dovranno occupare del lavoro analitico, di documentazione e registrazione di dati del paziente e spesso anche dei controlli di qualità. In America l'esperienza dei POCT ha dimostrato che la spinta "a basso costo", ottiene solo di frenare non di contrarre l’aumento dei costi. Infatti, poiché l’obiettivo è di espandere il “core business”, il numero di test aumenta, annullando in breve l’abbattimento dei costi ottenuto dalla riduzione del costo unitario per prodotto. D’altra parte questa tipologia di intervento genera inappropriatezza per difetto, e quindi iniquità, come ben dimostrato dal The First National Report Card on Quality of Health Care in America del 2003 della RAND Health Organization e dal National Healthcare Disparities Report 2003 della Agency for Healthcare Research and Quality del Department of Health and Human Services (DHHS) degli Stati Uniti.
Inoltre le nuove responsabilità emergenti non sempre sono accettate dai professionisti sanitari clinici, in quanto comportano un aumento dello stress-lavoro correlato con possibili conseguenze anche sulla salute del personale preposto all’assistenza.
In generale la scelta dei POCT risponde a 2 problemi organizzativi:
1) il LAB non è in grado di fornire il servizio richiesto;
2) la risposta del LAB non è tempestiva.
In entrambe i casi si pongono delle riflessioni e chiarimenti. I problemi organizzativi del laboratorio possono essere risolti con gli stessi costi aggiuntivi correlati all’introduzione dei POCT? Queste analisi di fattibilità gestionali sono spesso inevase dalle aziende sanitarie quando invece dovrebbero essere oculatamente imposte dalle politiche aziendali, per scongiurare sprechi, ed illeciti quali frodi, corruzioni a danno dei bilanci sanitari.
Le fonti normative per l’esecuzione di esami POCT da parte degli infermieri
L’Italia attualmente non ha declinato leggi specifiche sulle competenze esecutive nell’uso dei POCT. Il Profilo Professionale dell’infermiere D.M 739 del 1994 all’art. 3 punto d), afferma che ..."l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico – terapeutiche". L’area di competenza infermieristica si evince dalla L. n° 42 del 1999 che sancisce, all’art.1 comma 2, che il campo proprio di attività e responsabilità delle professioni sanitarie … omissis… è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici. Il Codice Deontologico dell’Infermiere, agli articoli 13,14 e 15, sottolinea la volontà, la coscienza e la necessità del professionista di assumersi responsabilità in base al proprio livello di competenza, di riconoscere la necessità di interazione e integrazione tra professionisti e di dover richiedere ed ottenere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza.
Alcune regioni ne hanno ravveduto l’esigenza, con sottili differenze.
La Regione Piemonte deter. n. 199/2010 “Approvazione modalità e criteri per le attività analitiche eseguite con tecnologia POCT in ambito ospedaliero” disciplina la materia distinguendo le competenze:
- Controlli di qualità e sicurezza in responsabilità del laboratorio di analisi
- Utilizzo dei POCT per gli esami, effettuabili anche da medici clinici o infermieri.
La Regione Lombardia nel D.G. n. 252/2013 “Indicazioni in merito alle attività dei servizi di medicina di laboratorio riguardo le attività dei POCT (Point of care testing)”. Descrive le responsabilità in modo contraddittorio, da un lato definisce che i singoli operatori opportunamente formati, afferenti al laboratorio o da altre unità operative/strutture anche non ospedaliere, possono svolgere le operazioni nel rispetto di quanto indicato nelle procedure scritte fornite dal direttore del laboratorio; dall’altro sottolinea:… “E’ preferibile che i campioni siano caricati sulle strumentazioni di POCT da personale di laboratorio”
La Regione Calabria Reg. n. 13/2009 sull’utilizzo dei POCT nei reparti: “…Tali prestazioni anche se rese con metodiche totalmente automatizzate, non possono essere affidate ad operatori che non hanno specifiche professionalità né tantomeno le prestazioni erogate possono sfuggire a requisiti di qualità, precisione e accuratezza richieste per tutte le determinazioni utilizzate ai fini diagnostici. La responsabilità della corretta gestione degli strumenti, della validazione dei risultati, della valutazione della qualità e di tutto quanto è riconducibile alla “buona prassi di laboratorio”.
La Regione Toscana Delibera n. 1130/2008 prevede diverse tipologie organizzative tra il “Sistema POCT con responsabilità professionale sull’intero processo analitico attribuita al tecnico sanitario di laboratorio e gestione operativa sulla strumentazione attribuita anche all’infermiere professionale”.
La giurisprudenza e l’esecuzione di esami con POCT per gli infermieri
Il problema della legittimità nell’esecuzione degli esami per mezzo dei POCT da parte degli infermieri con la possibile invasione nell’attività del tecnico-sanitario di laboratorio biomedico è stata affrontata nell’ambito della giurisprudenza del lavoro.
Il diritto sull’argomento, sembra essere in evoluzione, i primi giudizi escludono alla professione infermieristica questa attività diagnostica sanitaria, mentre le ultime decisioni vanno nella direzione della loro legittimità.
Le pronunce di illegittimità
Il Tribunale di Montepulciano sent. n.52/2008 ha pronunciato che l’utilizzo procedurale dei POCT… “ non si tratta di mera attività esecutiva della prescrizione del medico, bensì di inserimento di dati ed avvio di un sofisticato procedimento informatico…… Si tratta….di un procedimento informatico complesso…... Ne consegue che trattasi di attività procedurali riservate quantomeno al tecnico di laboratorio e, dunque, inesigibili dall’infermiere.
Il Tribunale di Latina, sent. n. 1340/90 del 16.03.2010...”accertato che l'effettuazione degli esami emodiagnostici di urgenza con l'utilizzo della strumentazione POCT non rientra nelle mansioni proprie del personale infermieristico e, quindi dei ricorrenti, ma rappresenta una mansione aggiuntiva, condanna l'Azienda usl Latina ... a corrispondere ai ricorrenti stessi l'indennità relativa all'esecuzione di detti esami, nella misura già determinata dalla stessa resistente con delibera istitutiva del progetto POCT, o in altra somma maggiore o minore che sarà ritenuta equa e di giustizia, a far data dal 31.12.2004 e per tutto il tempo in cui gli stessi ricorrenti continueranno a svolgere dette mansioni"
Il Tribunale di Pordenone 16 dicembre 2010:…. L’attività del tecnico di laboratorio … è attività in sé complessa (e prevede) … necessaria funzione di vigilanza e controllo del macchinario … con seri dubbi che si tratti di compiti ... già riconducibili al profilo professionale degli infermieri…
Le pronunce di legittimità
Tribunale di Vicenza, ordinanza del 6 aprile 2011 ex art. 700 c.p.c., ….si tratta di una procedura fondamentalmente automatizzata, collaudata da tempo, che si svolge secondo protocolli fissi e non particolarmente gravosi e che non palesa alcuna particolare criticità pur comportando indubbiamente una responsabilizzazione del soggetto agente…… secondo quanto accade comunemente anche in altri settori, dal sempre più massiccio ricorso all’uso di strumentazioni elettroniche; osservato che un corso di formazione teorico-pratica di circa otto ore complessive è stato somministrato al personale, il che appare…congruo allo stato; considerato che la taratura degli strumenti e la responsabilità finale dei risultati ottenuti fa comunque capo al responsabile del laboratorio di analisi…”
Il Tribunale di Rovigo, ordinanza 25/11/2011 ex art. 700 c.p.c…L’inserimento nel macchinario con uso di password è ormai di uso comune a qualsiasi apparecchiatura, computer o posta elettronico…l’avvio del macchinario consiste nel premere il pulsante dì start; la vigilanza della macchina, poi, non appare operazione di particolare complessità….e considerato il fatto che l’apparecchiatura una volta che è stata avviata si spagne da sola…
Le società scientifiche e i POCT
Pubblicate nel 2012 le linee guida a cura della Società italiana per la ricerca nelle scienze biomediche e laboratoristiche TELESA, dalle quali non si evince l’esclusività per i tecnici di laboratorio analisi nell'utilizzo dei POCT. Fermi sul punto del governo gestionale di tutti gli aspetti di qualità e formazione al POCT, garantiti e costantemente monitorati dal laboratorio clinico di riferimento aziendale e nelle responsabilità del Direttore del Laboratorio stesso. Gli obiettivi del sistema di gestione della qualità devono essere definiti in una dichiarazione di Politica di qualità sotto la responsabilità del Direttore del laboratorio e inserita nel manuale della qualità del laboratorio.
Il punto di vista dei cittadini
I pazienti hanno necessità di sicurezza, qualità ed outcome positivi. I POCT sono il frutto di un progresso tecnologico che ha reso questa strumentazione più affidabile, semplice nel suo utilizzo al personale sanitario e persino alla portata di pazienti a cui sia data adeguata educazione e sostegno. I cittadini quando si affidano ai professionisti della salute, confidano che siano ben preparati e formati nell’esecuzione di ogni specifico intervento diagnostico curativo e che siano in numero sufficiente a garantire i bisogni di salute e assistenza dell’utenza.
In considerazione della realtà sanitaria con dotazioni organiche insufficienti ed in affanno nel sopperire alla cura e assistenza, permangono i dubbi sull’effettivo accreditamento e autorizzazione del personale sanitario preposto al suo utilizzo. Il ricevere velocemente i risultati delle analisi può essere sempre un sicuro vantaggio? È assodato che la disponibilità di un POCT induce il clinico al suo sovrautilizzo anche inappropriato. Questo aumentato impegno dei sanitari nell’uso dei POCT, li distoglie dalle attività assistenziali? L’assenza di schemi per il controllo di qualità e l’inappropriata interpretazione dei dati insieme al veloce turnover di sanitari a tempo determinato nelle strutture sanitarie comporta rischi legati all’impiego di personale non sufficientemente addestrato con inadeguata supervisione. Ogni azienda sanitaria e struttura dovrebbe comunicare chiaramente all’utenza l’utilizzo di POCT accreditati e regolamentati, secondo procedure e dichiarare che i sanitari sono stati debitamente certificati e autorizzati. Se il professionista che ha in responsabilità il paziente non è stato adeguatamente formato sui POCT, se la strumentazione non è certificata in qualità, sicurezza e accreditata in procedure aziendali, dovrebbe astenersi dal realizzare queste attività.
Fonte
LINEE GUIDA POCT - POINT OF CARE TESTING
Parere sull’utilizzo dei POCT IPASVI Savona 2013
La logica organizzativa del point of care testing: gli elementi per la progettazione
Un Patto per la Modernizzazione e la Umanizzazione della Medicina di Laboratorio in Italia