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Competenze Infermieristiche Avanzate ed E.B.P. : prevenzione delle VAP ( Ventilation Associated Pneumonia) in Terapia Intensiva

Giuseppe Romeodi
Giuseppe Romeo
Pubblicato il: 22/07/2017 vai ai commenti

Competenze avanzate - Cosa c'è già...Formazione

Con il termine V.A.P. si intende la polmonite associazione a ventilazione meccanica, il cui esordio si manifesta dopo almeno 48 ore dall’inizio della V.M.A. (Ventilazione Meccanica Assistita) nei pazienti ricoverati in I.C.U. (Intensive Care Unit).

 

Patogenesi e generalità: Nel meccanismo patogenetico della VAP, la presenza della “protesi” respiratoria (es. tubo endotracheale) rappresenta il fattore di rischio principale, in quanto favorisce micro inalazioni del contenuto oro-faringeo, riduzione delle difese delle vie aeree superiori, formazione di un bio-film con conseguente aumento della carica batterica; ne consegue che la colonizzazione del tratto aero-digestivo e la contaminazione dei dispositivi del circuito collegati alla via aerea artificiale diventano l’humus perfetto per cui i microrganismi presenti nel cavo oro-faringeo possono giungere nel parenchima polmonare, superare le difese dell’organismo e causare la reazione infiammatoria locale con conseguente polmonite.

 Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica l’incidenza della VAP si attesta a circa il 22%.

La mortalità attribuibile alla VAP è del 27%, percentuale che aumenta fino al 43% nel caso in cui l’agente che la causa risulti essere antibiotico resistente.

I microrganismi causanti VAP sono nel 56,5% dei casi Gram-negativi, in particolare Escherichia coli, Klebsiella spp, Heamophilus Influenzae. Nel 42% dei casi i patogeni sono cocchi Gram-positivi come ad esempio lo Staphylococcus aureus.

 

Prevenzione: Gli interventi per la prevenzione della VAP devono iniziare appena prima dell’intubazione del paziente e continuare durante tutta la fase di gestione del paziente connesso al circuito per ventilazione meccanica assistita (VAM).

 Il tubo endotracheale è la via di accesso per la possibile colonizzazione batterica del tratto respiratorio, di fatto i microrganismi possono diffondersi attraverso l’orofaringe, i seni nasali, le placche dentarie, le narici, il tratto gastrointestinale, circuiti ventilatori e il contatto paziente-paziente.

Per una buona strategia preventiva è necessario conoscere i fattori di rischio per lo sviluppo di VAP. 

 

monitoraggio pressione della cuffia della cannula: è necessario un controllo quotidiano della pressione della cuffia tracheale mediante manometro.

 La pressione deve attestarsi in un range di 20-30 cmH2o.

La cuffia tracheale svolge diverse funzioni come: garantire il posizionamento del tubo endotracheale (evitandone la dislocazione), mantenere i volumi di ventilazione costanti, proteggere le vie aeree da possibili inalazioni di sangue e saliva, limitare i traumi sulla mucosa della trachea.

 
Sovra-gonfiaggio: decubito, danno ischemico, stenosi tracheale, fistole, malacia.
Sotto-gonfiaggio: dislocamento (estubazione), polmoniti ab ingestis, incostanza dei volumi di ventilazione, VAP (micro-aspirazione e inalazione)

 

Igiene delle mani: è considerata una misura primaria (cat.1 A), il lavaggio delle mani e la sua frequenza riduce significativamente il rischio di colonizzazione. Il seguente (non pratica sostitutiva) utilizzo di guanti monouso e la sua sostituzione tra un paziente e l’altro.

 

Posizione terapeutica del paziente: l’elevazione della testata del letto di 30°-45° permette una migliore espansione toracica e quindi un migliore recupero della funzionalità respiratoria, inoltre può ridurre il rischio di rigurgito e conseguente aspirazione bronchiale.

 

Gestione del circuito del ventilatore e dei presidi per l’intubazione: non è necessario, ma anzi è potenzialmente pericoloso, il cambio routinario dei circuiti esterni del ventilatore ogni 48 ore, aumentando la manipolazione dei circuiti alza il rischio di inoculare condensa in trachea; circuito del ventilatore e presidi per l’intubazione devono essere sostituiti solo se mal funzionanti o macroscopicamente sporchi.

Il circuito interno deve essere sterilizzato di routine solo se contaminato con agenti virali.

 

Aspirazione temporizzata delle secrezioni sotto-glottide:dato che la presenza del tubo endotracheale per la ventilazione meccanica favorisce il passaggio di secrezioni in cui è presente flora orale e gastrica e che tale condizione crea un terreno di coltura per quelli che sono i microrganismi presenti nel tratto naso-orofaringeo; con l’aspirazione continua o meglio temporizzata alla via accessoria, si riduce al minimo il passaggio nelle basse vie aeree delle secrezioni che si raccolgono nello spazio sopraglottico, subito al di sopra della cuffia, con conseguente riduzione della incidenza di polmoniti.

 

Aspirazione tracheobronchiale: l'aspirazione è una pratica invasiva e potenzialmente lesina, se non correttamente condotta, per la quale bisogna osservare alcune indicazioni:

  1. Aspirare solo in presenza degli INDICATORI CLINICI (compresenza di desaturazione tachicardia e tachipnea, presenza di eccessivi rumori respiratori all’auscultazione, presenza di muchi risalenti dal tubo endotracheale)
  2. Operare in ASEPSI;
  3. Praticare la PRE-OSSIGENAZIONE;
  4. Aspirare per 10-15 SECONDI;
  5. NON instillare Cloruro di Sodio 0,9%;
  6. NON aspirare routinariamente ma secondo PIANI DI ASSISTENZA INDIVIDUALI;
  7. Prevenire l’iper-produzione di muchi mediante una CORRETTA IDRATAZIONE del paziente;

Rimane ancora controverso il tema dell’utilizzo del sistema di aspirazione a circuito chiuso piuttosto che l’aspirazione mediante l’utilizzo di sondino (con tecnica sterile), difatti in merito a questo argomento, la letteratura non ha ancora trovato elementi che vadano oltre le attuali incertezze.

Quello che si sa con certezza, è che l’aspirazione mediante circuito chiuso presenta comunque dei netti vantaggi: consente di effettuare un’aspirazione tracheobronchiale senza de connettere il paziente dalla VMA e ciò riduce la contaminazione dell’ambiente, e quindi abbatte il rischio di esposizione degli operatori sanitari, in particolar modo dell’infermiere che effettua l’aspirazione, fattore molto vantaggioso se si pensa alle tante infezioni pericolose che caratterizzano molti pazienti in ICU (es. acinetobacter e klebsiella).

Il sistema di aspirazione a circuito chiuso ha una punta aperta e atraumatica con marcatura di riferimento (causa quindi meno danni da aspirazione alla mucosa endotracheale), è rivestito con guaina protettiva trasparente per evitare il contatto degli operatori con le secrezioni (ciò permette di aspirare anche senza guanti sterili), è dotato di valvola di non ritorno che impedisce la contaminazione sia del paziente che dell’ambiente.

Di contro, il sistema di aspirazione a circuito chiuso, ha un costo nettamente più alto rispetto ai sondini monouso, necessita di essere sostituito ogni 24/72h (o in funzione delle indicazioni del produttore), necessita di una gestione che richiede il lavaggio con fialette preriempite di NaCl 0,9% dopo ogni lavaggio, per garantirne l’igiene e la pervietà.

 

Igiene del cavo orale: per ridurre la carica batterica (quindi il rischio di colonizzazione) oro-faringea nei pazienti intubati; è raccomandato l’utilizzo di antisettico a base di clorexidina a concentrazione 0,12%, le linee guida consigliano di praticarlo 2 volte al giorno, e diventa un elemento dirimente soprattutto nei pazienti intubati per via oro tracheale, in quanto abbatte la carica batterica del tratto oro-faringeo, impedendo ed ostacolando la formazione del biofilm e soprattutto la formazione di accumuli si saliva e secrezioni ricche di batteri, la cui micro inalazione in trachea rappresenta il prima fattore patogenetico.

 

Prevenzione della formazione del biofilm endoluminale: l’utilizzo di un tubo endotracheale rivestito con argento abbassa il tasso microbiologico che porta alla formazione di un biofilm, tale biofilm impedisce l’entrata di agenti anti-microbici e quindi riduce l’efficacia di un eventuale trattamento antibiotico, favorendo così lo sviluppo dei una VAP.

 

Nutrizione enterale: la nutrizione enterale, nel paziente intubato, preserva la flora intestinale e l’integrità dello stato immunologico presente, in quanto l’intestino produce l’80% delle immunoglobuline del nostro organismo. Va tenuto presente che comunque la presenza del sondino naso-gastrico può favorire episodi di reflusso gastrico, aumentando così le possibilità di insorgenza di VAP, tuttavia posizionare il sondino naso-gastrico in posizione post-pilorica può ridurre il reflusso e conseguentemente il rischio di VAP.

È necessario quindi, nei pazienti portatori di sondino naso gastrico per nutrizione enterale, garantire una corretta postura per prevenire il vomito, che rappresenta un importante ed incisivo fattore di rischio.

 

Fisiokinesiterapia: Stante che la condizione di immobilità del paziente intubato può compromettere la clearance mucociliare, la fisiokinesiterapia invece la influenza e previene la colonizzazione batterica del tratto respiratorio.

La metodica del clapping, magari abbinato alla postura prona del paziente (tema controverso in letteratura soprattutto per quanto concerne il paziente intubato), se correttamente condotta potrebbe rappresentare una pratica molto utile in quanto previene l’accumulo di muchi ed i conseguenti addensamenti e favorisce quindi la meccanica respiratoria.

Conclusioni: “In ICU, l’assistenza infermieristica a carattere curativo e preventivo, rappresenta il fattore maggiormente incidente sulla prognosi del paziente”, ed il tema della gestione della VAP ne è sicuramente l’emblema.

Con poche e semplici azioni, ispirate quotidianamente alle Evidence Based Practice, il professionista infermiere può predisporre interventi assistenziali che abbattono drasticamente la mortalità nel ICU, laddove i pazienti sono estremamente fragili e complessi.

Per condurre bene l’assistenza infermieristica, ci si può avvalere di un semplice Bundles, di seguito riportato, che elenca tutte le attività quotidiane da espletarsi sui pazienti interessati. È chiaro che in tutte le Aziende Sanitarie, è auspicabile l’istituzione di procedure che disciplinino l’esecuzione di questi interventi.

Altrettanto fondamentale, è che tutte le attività eseguite dall’infermiere nell’ottica della prevenzione delle VAP, vengano debitamente documentate quotidianamente e riportate in cartella infermieristica.

 

La categoria infermieristica, per continuare a crescere come sta facendo, non deve dimenticare che “La cultura è l'unico bene dell'umanità che, diviso fra tutti, anziché diminuire diventa più grande” (Hans Georg Gadamer).

 

 

BIBLIOGRAFIA

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-          Quesiti Clinico Assistenziali anno 5, n°8, 2014, Editore Zadig