Mezzo di contrasto in Radiologia: il punto di vista dei TSRM (quinta parte)

Gentilissimi Colleghi di "Infermieristicamente",

desideriamo, se la vostra cortesia lo consente, fare un ultimo intervento sul vostro sito per commentare quanto scritto dal dottor Luca Benci (Clicca)

Premettiamo che ci siamo già espressi in merito alla tematica venipuntura e somministrazione del mdc in alcuni commenti che i vostri lettori avranno analizzato, pertanto consideriamo il presente un intervento conclusivo sul tema ritenendo che il confronto, qualora ve ne sia la necessità, debba in futuro avvenire nelle opportune sedi istituzionali.

Andiamo per ordine:

Nell'articolo in oggetto si asserisce: "Il fatto che (i farmaci) siano utilizzati per fini diagnostici e non terapeutici non rileva affatto: sono farmaci".

Alquanto singolare questa forma di ragionamento: sarebbe come affermare che "il fatto che gli ultrasuoni siano utilizzati per fini assistenziali e non diagnostici non rileva affatto: sono ultrasuoni".

E pensare che quando un professionista sanitario come l'infermiere iniziò ad utilizzare la sonda ecografica e, quindi, gli ultrasuoni per svolgere alcune attività, venne spiegato ad altri professionisti sanitari (nel cui profilo è previsto il loro utilizzo) che dovevano saper discernere tra ultrasuoni utilizzati a scopo diagnostico e ultrasuoni utilizzati per scopo assistenziale.

Come già detto non ci risulta che né la Federazione Nazionale né alcun Collegio abbia proceduto ad applicare il tipo di ragionamento proposto ovvero "gli ultrasuoni sono ultrasuoni".

Ringraziamo per lo spunto e ci prenderemo un po' di tempo per riflettere in merito.

Il secondo spunto che pone l'articolo si riferisce al fatto che in un libro del 2003 tradotto e non scritto dall'attuale Presidente della Federazione Nazionale dei TSRM dott. Beux in collaborazione col collega dott. Ciccone non venisse menzionata la somministrazione del mdc in modo esplicito.

Ci domandiamo: ma in quali libri di infermieristica del medesimo anno (dottor Benci compreso) si teorizzava il Sea and Treat? E in quali il posizionamento di cateteri venosi centrali con ausilio della sonda ecografica? E ancora in quali l'ecografia assistenziale? E in quali il prelievo arterioso?.

Ci rifiutiamo di pensare che tutto ciò rappresenti un buon motivo per cui al momento gli infermieri non dovrebbero fare tali attività, ma soprattutto nel dibattito odierno, quante e quali saranno le competenze che i colleghi infermieri e TSRM svilupperanno tra 10 anni e che oggi noi ignoriamo?

È pensabile che i colleghi del futuro non potranno effettuare tali attività (e perché no anche diverse) perché oggi Paganini, Di Bella, Benci, Beux non le citano?

Ed è così che ritornano alcune considerazioni di un noto giurista : “…certo è che il nostro ordinamento è passato da una situazione di evidente rigidità interpretativa ad una situazione di maggiore flessibilità….” e, se le parole hanno pur un senso, forse è il caso che tutto il mondo professionale si interroghi in una profonda e coerente riflessione, quante attività riservate una volta ai medici sono oggi delle professioni sanitarie?

Il terzo spunto è dato dall'equiparazione dei corsi obbligatori quinquennali di 5-6 ore per la radioprotezione del personale esposto previsti dal D.Lgs. 187 all'insegnamento della radioprotezione nel corso di laurea triennale del TSRM.

Ebbene i primi forniscono nozioni base di radioprotezione per la protezione individuale quando si staziona all'interno di una sala radiologica come, laddove possibile, non stare vicino al paziente (abbattimento della radiazione diffusa grazie alla Legge dell’inverso del quadrato della distanza).

I secondi invece, mirano, oltre alla gestione approfondita della radioprotezione del personale esposto, anche alla radioprotezione del paziente in seguito alle interazione delle radiazioni con la materia (effetto Compton ed effetto fotoelettrico): ovvero all'ottenimento della migliore iconografia possibile con la minor dose irradiata (principio di ottimizzazione della dose o principio ALARA, as low as reasonably achievable).

Non a caso, per arricchire tale competenza, oltre ad un corso specifico (dosimetria, radiologia e radioprotezione, tecniche di radioprotezione), il principio di ottimizzazione costituisce insegnamento fondamentale ed imprescindibile di altri corsi (Imaging tradizionale, Tomografia Computerizzata, Radiologia interventistica).

In altri termini l'ottimizzazione della dose ai fini della radioprotezione del paziente è uno degli insegnamenti principe del corso di laurea in TRMIR che si protrae per 3 anni ed è ciò che rende esclusivo l'utilizzo delle apparecchiature radiologiche da parte di questi ultimi.

Ci meravigliamo quindi, per lo strano ed inappropriato, accostamento con i corsi di radioprotezione previsti dal D. Lgs. 187.

Come non notare, poi, in che modo i nuovi ordinamenti universitari dei corsi di "Tecniche di radiologia medica, per immagini e radioterapia" a partire per esempio dalla Università Statale di Milano prevedano un corso dedicato a "Tecnologie e tecniche di acquisizione in radiologia contrastografia" con i seguenti moduli: a) farmacologia, b) mezzi di contrasto, radiologia contrastografica e radioprotezione, c) preparazione mezzi di contrasto e tecniche di iniezione intramuscolo, endovenosa, fleboclisi e cateterismi, d) tecniche di radiologia contrastografia per un totale di 6 CFU ai quali vanno aggiunti i moduli specifici presenti nei corsi di TC, RMN, RX tradizionale, Neuroradiologia, Interventistica, Vascolare ed emergenze in radiologia e primo soccorso.

L'affermazione per cui la somministrazione di medicinali (mdc) per via endovenosa non è mai stata appannaggio dei Tecnici di Radiologia, inoltre, è tutta da discutere a partire dalla legge 31 gennaio 1983 n. 25 laddove all'art. 8 dopo avere stabilito al comma a) che il TSRM è autorizzato ad effettuare direttamente su prescrizione medica gli esami scheletrici in assenza di medico radiologo aggiungeva al comma b) che per le restanti indagini (con mezzo di contrasto) era discrezionalità del medico radiologo la sua presenza continua o saltuaria a seconda delle esigenze del caso.

Tale filone delle attività sanitarie sulla persona non si è mai interrotto passando attraverso il codice deontologico (art. 1) fino alla Legge 251/2000 art. 3 comma 1.

Anche su quest'ultimo punto avremmo potuto chiosare semplicemente facendo notare che l'uso degli ultrasuoni non è mai stato appannaggio degli infermieri (e non compare in nessuna normativa professionale) e neppure il posizionamento di cateteri venosi centrali con uso di sonda ecografica, ma preferiamo argomentare con onestà intellettuale quanto asseriamo.

Come non ricordare in che modo il dottor Benci si esprimeva per sostenere e rinforzare energicamente il Sea and Treat infermieristico ed altre attività in passato effettuate dal medico (ma non per questo esclusive del medesimo a detta di Benci, ma anche nostra): "Ci interessa in questa sede affermare che l'attuale normativa di esercizio professionale sia sufficientemente elastica da permettere di ridisegnare molte competenze e allargare lo sguardo a situazioni organizzative più ampie rispetto al passato" (Sole 24 Ore Sanità, 3 agosto-6 settembre 2010).

Concludiamo il nostro intervento con quanto asserito da due esperti della Medicina Legale e del Diritto ovvero il prof. Mario Tavani (Ordinario di Medicina Legale e Direttore della Scuola di Specialità dell'Università dell'Insubria) e il prof. Mario Zanchetti (Ordinario di Diritto Penale presso l'Università LIUC di Castellanza) al quale la Federazione Nazionale ha commissionato un documento circa il campo di esercizio e la potestà di agire del TSRM (Clicca):

"Il T.S.R.M., nella tutela della salute umana, potrà (non dovrà) porre in essere ogni atto professionale di sua competenza, nonché qualsiasi altro liberamente espletabile che rientri nel suo bagaglio tecnico-culturale e di esperienza (come ad esempio la venipuntura e la somministrazione di mezzi di contrasto su indicazione medica specialistica e in ambienti nei quali un medico responsabile sia presente) che è stato oggetto di prova in sede di esame di abilitazione o di aggiornamento specifico (RIMODULAZIONE EVENTUALE DELLE COMPETENZE). Quale esercente una professione che necessariamente viene a embricarsi con l’ attività medica (qui aggiungiamo: infermieristica), il TSRM dovrà soltanto dunque prestare particolare attenzione a non sconfinare nel campo della diagnosi e della relativa prescrizione terapeutica (di competenza medica) e a rispettare le attività tipiche del suo “profilo”.

Così come ribadiamo che se nel corso di laurea il TSRM è stato adeguatamente preparato nelle attività sulla persona indispensabili per l’esecuzione dell’ atto tecnico radiologico richiesto, ovvero equivalenti, e se queste attività sulla persona sono oggetto della verifica statuale in quanto attività costituenti applicazione della preparazione teorica e pratica (come la venipuntura e l’adeguata conoscenza dei mezzi di contrasto), esse sono loro consentite qualora, si ripete, il professionista possa dimostrare adeguata esperienza pratica con riferimento alla singola fattispecie assistenziale, adeguato aggiornamento professionale specifico, adeguata disponibilità di spazi e attrezzature, una volta acquisito il consenso informato al trattamento della persona stessa”.

Per tali motivi il percorso di consolidamento, rimodulazione ed ampliamento delle competenze del TSRM, per altro già concordato e sottoscritto con gli attori dell'area radiologica e col Ministero della Salute, prosegue sereno e deciso.

Un breve passaggio è dovuto anche al collega Cerino (Clicca) per sottolineare quanto segue:

a - stante al collega la sentenza di Marlia avrebbe, tanto per cominciare, essere di natura non assolutoria come più o meno velatamente sostenuto due giorni prima della medesima su Quotidiano Sanità (non vogliamo neppure pensare allo stato d'animo dei colleghi all'epoca a processo nel leggere le tesi del medesimo ribadite anche su questo sito);

b - per intanto registriamo l'assoluzione perché il "fatto non sussiste" ed attendiamo serenamente le motivazioni della sentenza ricordando, comunque, che chi era presente in aula al dibattimento finale testimonia di come il Pubblico Ministero abbia chiesto l'assoluzione per tutti i capi d'accusa perché i colleghi agivano all'interno della norma;

c - Cerino si pone, egli stesso, in contrasto con Benci che non ha mai sostenuto che i colleghi agissero al di fuori della normativa professionale, anzi l'esatto contrario.

Ringraziamo nuovamente per la possibilità di replica accordataci.

Paganini Massimiliano

Di Bella Roberto