Ma dove vai se l'Infermiere non ce l'hai...

E’ stata presentata al Consiglio Regionale del Friuli Venezia Giulia una interrogazione a risposta orale del Consigliere Roberto Novelli riguardo ad un tema spesso, purtroppo, ricorrente di cui riportiamo la sintesi.

Il Consigliere Novelli richiede alla Presidente della Regione ed all’Assessore competente se siano a conoscenza e se concordino sul fatto che un’Azienda Sanitaria del Friuli Venezia Giulia (ASS n. 4 Medio Friuli) abbia steso ed applicato in una struttura residenziale per l’Handicap un protocollo secondo il quale il personale impiegato nella struttura (OSS) viene autorizzato ad effettuare la somministrazione dei farmaci ai degenti. Trattandosi anche di farmaci antipsicotici, anticonvulsivi, anticoagulanti, antiepilettici, antipertensivi, antivirali, antispastici, benzodiazepine, beta-bloccanti, talora da assumere “al bisogno”, l’interrogazione vuole indagare se vi sia consenso a questa iniziativa da parte della Direzione Regionale competente, se l’Azienda Sanitaria interessata abbia provveduto quantomeno a formare adeguatamente il personale (esterno, non incardinato nel servizio sanitario pubblico) operante nella struttura e se si sia valutato il possesso, da parte dei singoli operatori, delle “capacità necessarie per una sicura ed efficace realizzazione della somministrazione dei farmaci”.

E’ l’ennesimo caso di assegnazione al personale OSS di competenze infermieristiche, ancora una volta “giustificata” verosimilmente da ragioni di tipo economico e dalla carenza degli organici.

Leggi il testo dell’interrogazione: /media/_docs/gs_mc_rv_ass4_oss-2__2_.pdf

Intervista a FRANCESCO FALLI, Presidente dell'Ipasvi di La Spezia

di Chiara D'Angelo

Abbiamo chiesto una valutazione di natura tecnico-professionale al collega Francesco Falli in quanto riteniamo abbia valide competenze sull'argomento. Falli è da diversi anni Presidente di un Collegio IPASVI provinciale (ruolo di rappresentanza professionale), dal 2004 è molto impegnato sul fronte del rischio clinico, sia come formatore di eventi aziendali ed ECM dedicati, sia come consulente tecnico di ufficio.

E' stato Infermiere nel settore dell' emergenza per molti anni ed oggi fa parte di ruoli organizzativi che comprendono anche i rapporti fra professionisti e operatori di supporto. Attualmente professore a contratto per l'Università di Genova, ha formato anche OSS, pertanto crediamo sia in grado di fare luce sui punti “un po’ ambigui” del rapporto di equipe.

1. Presidente, come commenta questa interrogazione friulana?

Molto positivamente e con interesse. In particolare, perché qualcuno si pone ‘’la domanda delle domande’’: ma chi somministra un farmaco per via parenterale, durante la programmata assenza di personale sanitario Infermieristico?

2. Ritiene che le regole del gioco, in questo caso quelle di natura professionale, siano sempre rispettate?

Conosco realtà dove le regole sono certamente rispettate. Ma negli anni ho ascoltato, attraverso le testimonianze di alcuni colleghi, ad esempio nei dibattiti al termine di eventi ECM costruiti per discutere di questi argomenti, la descrizione di situazioni chiaramente e palesemente non conformi.

3. Provoca un certo disagio lo so, eppure non tutti gli infermieri conoscono il profilo dell’Oss. Potrebbe citare alcuni passaggi a suo avviso poco noti del profilo dell’Oss, e dell’Oss con formazione complementare?

Mi dispiace sempre molto constatare che sono percentualmente pochi i colleghi che hanno le idee chiare sulle competenze dell’Oss. Non di rado dubbi e incertezze nascono anche in chi deve coordinare e organizzare le attività, e questo contribuisce alla confusione.

Il ruolo dell’Oss è prezioso nel team assistenziale, e potrebbe veramente rappresentare la svolta attesa anche sul piano di una crescita sul campo del ruolo professionale infermieristico: chiaramente, dovrebbe essere ben chiaro a tutti ‘’chi fa che cosa’’.

Vorrei premettere che, a mio avviso, una grande responsabilità per l’attuale situazione è da cercare sul versante della formazione, sia dell’Infermiere, sia dell’operatore di supporto; oltre che a motivazioni politiche e di risparmio, che vogliono sostituire senza troppi giri di parole personale sanitario (infermieri) con operatori di supporto.

Comunque restando alla domanda, pochi vanno a leggere la fonte di riferimento normativo dell’oss; è il testo della Conferenza Stato Regioni del 22 febbraio 2001, repertorio atti numero 1161 (Clicca)

Notiamo subito, per esempio, una cosa poco ricordata: l’Oss mantiene la competenza della pulizia degli ambienti: è scritto con estrema chiarezza nelle prime attribuzioni dell’allegato B, ‘’competenze tecniche’’.

E per ciò che concerne la terapia, si dice con chiarezza:

‘’…in sostituzione e appoggio dei familiari, e su indicazione del Personale preposto è in grado di:

- aiutare per la corretta assunzione dei farmaci prescritti…’’

Purtroppo, gran parte di questo testo soffre di ambigue indicazioni generaliste: è il caso di frasi come: ‘’…effettuare piccole medicazioni o il cambio delle stesse…’’ chi sa definire bene una piccola medicazione? In questo caso, conosco personalmente la esperienza di una funzionale RSA dove coordinatori e personale hanno redatto protocolli operativi che definiscono che cosa è (per dimensioni e caratteristiche) una ‘’piccola medicazione’’: ma quando nessuno scrive nulla al riguardo, chiaramente ci si muove ‘abbastanza a caso’.

Ad ogni modo, si dovrebbe ricordare che ad attribuire le attività (inclusa questa) deve sempre essere il responsabile dell’assistenza: che, come vedremo meglio, non è l’oss, ma l’Infermiere.

E questa responsabilità NON si può delegare: la delega in Italia è ammessa solo:

a) fra chi è dotato di identica responsabilità. Così come un Chirurgo non può delegare un Infermiere strumentista a completare un atto operatorio, così un Infermiere non può delegare un oss ad attività non previste per questa figura.

b) la delega ha valore se scritta, perché comporta un COMPLETO trasferimento di poteri.

Non è perciò corretto affermare "ho delegato l’Oss...’" oppure ‘’..ma che deleghi un Oss…’’ se sentite qualcuno che lavora con voi fare questa affermazione, beh: preoccupatevi, e molto.

Torniamo ai farmaci: in assenza di ulteriori parole, dobbiamo meglio interpretare il dettato del testo: il testo dice che l’Oss AIUTA PER LA CORRETTA ASSUNZIONE DEI FARMACI PRESCRITTI.

Aiutare fa immaginare un malato che, in parte o totalmente, può ASSUMERE il prodotto, e assunzione è un verbo che ha una valenza differente dal significato del verbo SOMMINISTRARE.

Io (malato) assumo un cucchiaio di sciroppo, assumo una compressa, o vengo aiutato nella assunzione del prodotto; mentre l’Infermiere MI SOMMINISTRA una iniezione per via intramuscolare.

Inoltre, il testo dice SU INDICAZIONE DEL PERSONALE PREPOSTO, quindi ‘qualcuno’ deve dare tale indicazione all’Oss.

Ma chi è costui? L’Infermiere, come scopriamo dal profilo professionale dell’Infermiere stesso, perché il DM 739 del 14.9.1994 dice con chiare parole che l’Infermiere è IL GARANTE DELLA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE PRESCRIZIONI DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE, art 1- comma 3, punto d. (Clicca)

Segnalo subito che lo stesso profilo, che va rispettato ed osservato da tutti, e non solo dagli Infermieri, è stato citato in sentenze di condanna di colleghi che non ne hanno rispettato le indicazioni.

Il ‘profilo’ dice anche, all’art 1, comma 3 punto f , che l’Infermiere…’’ per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell’opera del personale di supporto.’’

Inoltre, lo stesso profilo da quasi 20 anni chiarisce di chi è la responsabilità dell’azione infermieristica:

art 1, comma 1: ‘’l’infermiere… è responsabile dell’assistenza generale infermieristica’’.

art 1, comma 3: ‘’…pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.’’

Quindi direi che normativamente gli strumenti per capire ‘’chi fa che cosa’’ esistono.

Eppure spesso la pratica dimostra come le procedure non si curino delle norme: quando ancora oggi (nel 2014!!) ascolto qua e là per l’Italia colleghi che lamentano di ‘’essere costretti ’’a trasportare la salma in obitorio, abbandonando i malati dei quali sono per Legge responsabili, mentre in corsia resta l’Oss (che DEVE trasportare la salma, secondo il testo citato della Con. Stato Regioni del 2001), ebbene io resto basito: perché basterebbe non farlo, e vedere poi, con ferma serenità, come va a finire: ma li capisco, perché spesso si trovano privi di sostegno, e anche di unità d’intenti (oltre che, qui insisto senza ironia, di informazioni sul contenuto del proprio agire e di quello di chi lavora con te. Eppure si trova facilmente sul web, oggi, ogni testo finora qui citato).

L’Oss con la formazione complementare (operatore pressoché mai inserito, se non in poche realtà private nazionali, ed in alcune ASL toscane) e i farmaci: questa è una figura ancora oggi sconosciuta ai contratti del Pubblico Impiego, e viene definita dalla Conferenza Stato Regioni del 16 gennaio 2003 (Clicca)

Rispetto all’Oss semplice PUO’ somministrare (non ‘’DEVE’’!!) la terapia ‘’…INTRAMUSCOLARE E SOTTOCUTANEA SU SPECIFICA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA , CONFORMEMENTE ALLE DIRETTIVE DEL RESPONSABILE DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA OD OSTETRICA O SOTTO LA SUA SUPERVISIONE…’’

Anche qui un commento rapido, ma praticissimo, che deriva una volta di più da testimonianze di colleghi che lavorano con questa (rara) figura… come si fa ad accettare, date le responsabilità che ‘fotografano’ il nostro ruolo e quello di questi operatori, ad accettare che l’oss/fc parta, DI SUA INIZIATIVA, con il carrello per il ‘’giro della terapia iniettiva ’’ e l’Infermiere si ritrovi a fare i letti?
Si può dare la ‘colpa’, come qualcuno afferma, al coordinatore?

Si può tutto nella vita ma attenzione, il testo dice ‘’CONFORMEMENTE ALLE DIRETTIVE DEL RESPONSABILE DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA’’… e questo strano figuro, il responsabile, altri non è che L’INFERMIERE.

Vorrei citare un passaggio di un bellissimo opuscolo, preparato dai competenti e pragmatici funzionari della Provincia autonoma di Bolzano sul tema ‘’chi è l’Oss’’, che chiarisce questo passaggio con illuminanti parole:

‘’…nel contesto professionale la responsabilità dei vari profili è disciplinata DALLE NORME VIGENTI. Di solito si distingue tra ‘’responsabilità di pianificazione ‘’ e ‘’responsabilità di esecuzione’’. Nella assistenza infermieristica, la RESPONSABILITA’ DI PIANIFICAZIONE è demandata all’Infermiere, mentre la responsabilità di esecuzione è assunta sia dall’Infermiere/a che dall’operatore /trice socio sanitaria…’’

4. Alcuni colleghi ci segnalano strutture con  terapia infusiva prevista in una fascia oraria nella quale non sono presenti Infermieri in servizio: che ne pensa, che strategie potrebbero essere utili?

Vado a ruota libera: ad esempio, cambiare gli orari di terapia, talvolta fissati dal chirurgo di Giuseppe Garibaldi che con lui partecipò alla spedizione de ‘’I Mille’’; spesso basterebbe questo.

Oppure, istituire nuove modalità di organizzazione del personale, con fermo rispetto delle qualifiche necessarie alle attività programmate; infine, immaginare l’attivazione di alternative (dalla reperibilità infermieristica, ad altre possibili modalità…).

Ma non voglio sostituirmi a chi ha questo ruolo; certo una terapia infusiva programmata in una fascia oraria, nella quale notoriamente non sono previsti Infermieri, mi lascia perplesso anche da un punto di vista etico del Medico prescrittore, se chi prescrive sa di questa realtà organizzativa.

Così come, restando sul piano etico e deontologico, i colleghi che sono compresi in questa realtà non farebbero male ad applicare quei precisi articoli del Codice deontologico dell’Infermiere (2009), che ci obbligano alla segnalazione (al proprio Collegio) di queste situazioni molto prossime ai contenuti degli articoli 50 e 51:

Articolo 50

L'infermiere, a tutela della salute della persona, segnala al proprio Collegio professionale le situazioni che possono configurare l’esercizio abusivo della professione infermieristica.

Articolo 51
L'infermiere segnala al proprio Collegio professionale le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell'esercizio professionale

Noi, come IPASVI la Spezia, abbiamo ricevuto due segnalazioni, in passato, regolarmente firmate e con documenti che ci hanno favorito un intervento doveroso e circostanziato; c’è stato un miglioramento della situazione, una volta applicata la volontà di tutti di uscire dall’ambiguità organizzativa, e dalla relativa sicurezza, di quel contesto.

Il merito maggiore è di certo dei colleghi che lì agivano, e che hanno deciso di ‘marcare il loro territorio’: nell’interesse di tutti, non solo loro (anzi!)

5. Altri colleghi, altresì, ci segnalano comunità terapeutiche in cui le terapie vengono somministrate da educatori professionali, anche qualora si tratti di minori. Mi sono sempre chiesta il perchè, in molte di queste strutture, non sia prevista la figura dell'infermiere... Quale la sua chiave di lettura?

Quella del bravissimo Giudice del TAR toscano che, nel lontano 1998, condannò i responsabili di un centro diurno su un caso simile. Questi dirigenti emanarono una ‘disposizione di servizio’ a ‘’favore’’ di operatori quali OTA, Fisioterapisti, Educatori professionali, autorizzandoli (cosa impossibile, se la norma non lo prevede) alla somministrazione di farmaci.

Il Giudice obiettò, nella condanna, che le somministrazioni di un farmaco devono essere precedute da una fase di valutazione che è solo infermieristica.

Proprio per evitare, come avvenne in qual caso, una ‘overdose’ di sedativi su un malato che era già ancora sotto l’effetto del precedente dosaggio… Vogliamo un esempio, giusto?

Allora: io sono in turno, ho un diuretico prescritto regolarmente, e tutto è chiaro, il Medico ha perfino usato la forma richiesta dalla Raccomandazione n° 12 dell’agosto 2010 del Ministero, ha cioè scritto in STAMPATELLO (incredibile!).

Io mi avvicino al letto del malato all’orario previsto: ma questi appare pallido, sudato, ed è affannato il suo respiro; rilevo la pressione arteriosa, è il dato è preoccupante: ha 80 di massima, certo NON devo somministrare il diuretico!!

QUESTO è il passaggio che rende necessaria la presenza di professionisti sanitari, e il Giudice del TAR toscano lo scrive nella sua sentenza n° 552 dell’11.6.1998 (Clicca)

6. Le risorse non sono infinite ed è in atto una vera e propria operazione di contenimento della spesa che forse ha spinto la Regione Emilia a varare la delibera 220 sulle badanti “promosse” Infermiere (Clicca); quale la Sua opinione al riguardo?
   

Iniziale stupore, poi incredulo imbarazzo. Credo che la spending review sia necessaria e anzi, i tagli potrebbero davvero (dovrebbero!) fare piazza pulita di tante ridondanti doppie, triple offerte di cura (conosco un ospedale dove gli ECG alla utenza esterna si fanno in otto o nove fra ambulatori e strutture semplici non collegate fra loro…).

E sono convinto, non ho dubbi al riguardo, che raggiungere sul territorio, a casa loro, tutti i malati cronici e dipendenti sia un aspetto molto critico: ma da qui a promuovere sul campo, con 24 ore di ‘’formazione’’, persone completamente estranee all’impegno professionale è incredibile.

Non sempre il fine giustifica i mezzi: non in questo caso.

7. L’Emilia Romagna giustifica la succitata delibera con la necessità di rispondere alle esigenze dei pazienti e delle loro famiglie. Eugenio Russo, responsabile del Servizio presidi ospedalieri dell’Emilia Romagna ha dichiarato che “Organizzare i corsi per noi rappresenta un costo maggiore, ma permette di far fronte alle emergenze e alle necessità che si verificano spesso in caso di malattie croniche o rare. C’è già stata una prima sperimentazione con l’autoinfusione domiciliare per i pazienti con emofilia e malattie emorragiche congenite”. Non ritiene che le prestazioni assistenziali debbano avere un livello qualitativo proprio indipendentemente dalla cronicità della patologia e dalla frequenza delle emergenze?

Vede Chiara, nonostante io sia chiaramente sbilanciato verso la difesa degli Infermieri, perché sono Infermiere anche io, credo su questo aspetto di essere abbastanza obiettivo.

So che non tutti gli Infermieri vogliono combattere per la crescita della categoria perché è faticoso, perché è difficile, perché hanno esaurito le motivazioni, che sono diverse in partenza e talora per qualcuno scemano prestissimo, anche ‘’causa terzi’’: e anche noi , come ogni altro professionista e anzi, come ogni altra persona!!... abbiamo i nostri bravi difetti e limiti.

Ma il progetto stesso della infermieristica moderna non può essere svenduto e travisato sull’altare del risparmio, o della opportunità politica.

L’Infermiere, è già dimostrato, fa la differenza: leggiamo ancora una volta le pagine del rapporto internazionale di questo febbraio, pubblicato su The Lancet (scusate se è poco…) (Clicca) che dimostra come nelle degenze chirurgiche di nove Paesi europei (usati come esempio di studio) la presenza di personale INFERMIERISTICO in misura inferiore a quella necessaria causa un maggior numero di complicanze, l’aumento della durata della degenza media, giungendo fino all’implemento dei decessi!

E lo stesso studio dice che analoghi risultati si hanno quando personale MENO FORMATO opera al posto di professionisti esperti!

Questo aspetto è davvero emblematico: perché alla fine non si risparmia nemmeno!!

Nella stessa Regione Emilia Romagna si fa da alcuni anni il ‘’See and Treat’’, che chiama gli Infermieri ad un ruolo molto particolare, di estesa responsabilità, nella gestione dei malati al pronto soccorso: ma con questa delibera si va in direzione diciamo così, ‘’ostinata e contraria’’…

8. L'assessore delle politiche per la salute dell’Emilia Romagna, Carlo Lusenti sulla delibera 220 ha dichiarato: "Insegniamo solo a gestire l'emergenza a seconda delle esigenze dei pazienti". Ne consegue che saranno "laici" a rilevare i bisogni, a fare una diagnosi “infermieristica”, a pianificare e attuare gli interventi del caso… ovvero stiamo parlando delle fasi del processo di nursing che, avvalendosi del problem solving, fornisce un'assistenza personalizzata e centrata sulla persona. Come non parlare di “abuso” di professione dal momento che il D.M. 14 settembre 1994 n. 739 identifica nell'infermiere l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, la responsabilità dell'assistenza generale infermieristica e quindi del Processo di Nursing?

Ho lavorato tanti anni in emergenza, pronto soccorso e rianimazione, sia in prima linea, sia con ruoli di coordinamento; ancora oggi mi occupo di formazione dei laici, per la gestione delle situazioni di morte improvvisa da arresto cardiaco.

Come noto, il rischio di danni cerebrali da anossia impone gli interventi di personale NON professionale e dei cittadini stessi in queste circostanze, idem per la occlusione delle vie aeree.

Non ne faccio, dunque, una questione di assurdo protezionismo di categoria, anzi.

Ma da qui ad allargare il concetto a situazioni croniche, ce ne corre.

Perché invece non pensiamo a nuovi modi di gestire questi malati, attraverso la istituzione di figure quali l’Infermiere di comunità, di famiglia; a professionisti esperti anche nella funzione di educazione del caregiver (badanti incluse, certo) che sicuramente possono alzare i livelli di autonomia dei familiari e dei malati stessi, ma senza per questo ‘cedere’ competenze che devono restare infermieristiche, soprattutto per una questione di SICUREZZA delle cure prestate!

9. Queste situazioni di certo non giovano alla definizione di una chiarezza del ruolo dell’infermiere nella cultura dei cittadini/utenti e anche gli infermieri rischiano, forse, di cadere in una sorta di crisi d’identità… 

Queste situazioni avviliscono e rendono sempre più distante la figura dell’Infermiere d’Italia da quello dei restanti Paesi del mondo occidentale: se ricordo la inaugurazione delle XXX Olimpiadi estive, quelle svolte a Londra nel 2012, penso al meraviglioso quadro scenografico iniziale, immerso in una luce blu, con bambini e (vere) Infermiere di un ospedale pediatrico londinese, creato per onorare il National Health Service.

I britannici hanno individuato gli Infermieri per rimarcare la bontà del loro servizio sanitario nazionale al mondo intero: noi cosa potremmo proporre, la badante con le dispense del corso (durata: 24 ore)?

Sono sempre più convinto che in questo Paese abbiamo un concetto distorto della professionalità in generale, ed in particolare quando parliamo di Infermieri.

Ognuno (e penso subito a me stesso, a quello che è stato il mio agire, nel ruolo di presidente di un piccolo Collegio, per esempio) pensi a quello che avrebbe potuto fare, e forse non ha fatto, in questi anni, per sottolineare il valore di questa professione che è la nostra, non quella di altri!!

Se è vero che abbiamo normative (qualcuna l’abbiamo citata) molto moderne per la definizione della nostra professionalità, sul piano pratico il Paese vive applicazioni reali assai differenti fra una struttura e l’altra, fra una ASL e quella confinante…

Per parafrasare un vecchio, famoso articolo, forse un po’ troppo ottimistico, non è assolutamente giunto il momento di raccogliere i frutti, ma di rimboccarci ancora un po’ le maniche, ed insistere – se ci crediamo ancora - nel ribadire a cosa serve (davvero) un Infermiere.