L'Infermiere della continuità assistenziale
Da settimane si assiste a numerosi dibattiti sul tema delle competenze avanzate. Il Ministro della Salute se ne è già occupato e la trattativa con le parti interessate riprenderà il 7 gennaio. In attesa dell’esito di questi confronti, proponiamo uno tra i diversi esempi di competenze infermieristiche avanzate, già sperimentate e consolidate: l’infermiere della continuità assistenziale.
A partire dal 2002 in Friuli Venezia Giulia, e più precisamente nell'ambito dell'ASS1 Triestina e l'AOU Ospedali Riuniti di Trieste, si è sperimentato il sistema interaziendale della continuità assistenziale infermieristica per gli anziani over 75enni ricoverati nei reparti di area medica. I risultati nettamente positivi hanno portato, negli anni successivi, ad estendere il servizio agli anziani ricoverati in area chirurgica, agli assistiti della clinica ortopedica, del reparto di ortopedia, del reparto di riabilitazione e della stroke-unit, nonché al servizio di Pronto Soccorso e ai reparti post acuzie-area medica e post acuzie-chirurgica. Da questa prima fase di sperimentazione si è osservato che: il servizio, efficace ed efficiente, è stato gradito dai cittadini e il tasso di ospedalizzioni si è significativamente ridotto; i Direttori delle Aziende hanno dunque deciso di estendere, dal 1 aprile 2010, in via definitiva il “sistema di continuità assistenziale infermieristica interaziendale” a tutti i ricoverati con bisogni clinici e sociali complessi prescindendo dall’età e dalla patologia, a tutti i reparti e al Pronto Soccorso.
Il sistema prevede il raccordo sistematico tra il servizio infermieristico domiciliare dei Distretti ed i Reparti, tramite il contatto diretto tra responsabili infermieristici, per tutti i casi che necessitano di continuità assistenziale, compresi i probabili candidati per ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale, hospice, struttura protetta o casa di riposo.
Per quanto riguarda le deospedalizzazioni: entro 72 ore dal ricovero il responsabile infermieristico di reparto o un suo sostituto compila un’apposita scheda della continuità assistenziale deospedalizzati e la invia al distretto di appartenenza. Entro 72 ore dalla segnalazione il responsabile infermieristico del SID, o un suo sostituto, fa la presa in carico della persona presso il reparto, valuta e concorda con il collega di reparto l’eventuale prosieguo assistenziale, si raccorda con il medico di base ed eventuali caregivers, attiva servizi e risorse.
Per quanto riguarda le ospedalizzazioni: il responsabile infermieristico del SID o il case manager compila la scheda di continuità assistenziale che accompagna l’assistito al momento del ricovero oppure, nel caso in cui il ricovero non sia programmato, trasmette la scheda entro 24 ore, evidenziando la diagnosi principale (es. cardiopatia) e l’evento acuto che ha portato all’attivazione del SID (es. scompenso cardiaco). L'infermiere case manager SID effettua un accesso in reparto e discute il caso nonché la data di dimissione dell’utente (coinvolgendo l’utente, i suoi familiari e il medico di medicina generale).
Per quanto riguarda il Pronto Soccorso: L’infermiere di turno al Pronto Soccorso, per tutti i dimessi, fa un’ipotesi di continuità assistenziale e contatta il collega reperibile del Distretto di appartenenza dell’assistito e da questi attende indicazioni su come procedere. La continuità assistenziale interessa tutte le persone in dimissione dal Pronto Soccorso prescindendo dall’età. All’infermiere di comunità spetta il giudizio di accoglibilità (e non di dimissibilità la cui responsabilità spetta al personale del Pronto Soccorso).
La figura dell’infermiere della continuità assistenziale si è diffusa anche nel resto della Regione operando bidirezionalmente:
- Accoglienza e continuità assistenziale in ospedale: i cui attori principali sono l’infermiere di triage (seleziona i pazienti in base al livello di gravità e priorità assistenziale), l’infermiere di continuità assistenziale (prende in carico il paziente entro 24-48 ore dall’ingresso per pianificare la dimissione protetta e garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio), il coordinatore infermieristico e l’assistente sociale (avviano la prima valutazione e prendono i primi contatti con paziente, famigliari e/o Caregivers)
- Accoglienza e continuità assistenziale sul territorio: i cui attori principali sono il coordinatore infermieristico e l’assistente sociale (approfondiscono la valutazione, attivano contatti e risorse), la rete dei servizi (es. ADI, RSA, ecc), l’infermiere di comunità responsabile dell’assistenza generale infermieristica in un determinato Distretto.
(a cura di Chiara D’Angelo)
Per approfondimenti consultare: - http://www.ass1.sanita.fvg.it/info/allegati/prot_cont_ass_r02_1042010.pdf - http://www.carditalia.com/download/roma2011/Pellizzari.pdf - - - http://www.slideshare.net/aislec/congresso-aislec-2013-intervento-zortea