Infermieri. Lo stravaso da farmaci chemioterapici: come gestirlo

Lo stravaso è il processo mediante il quale qualsiasi liquido (fluido o farmaco) fuoriesce accidentalmente nel tessuto circostante. In termini di terapia del cancro, lo stravaso si riferisce all'infiltrazione involontaria della chemioterapia nei tessuti sottocutanei o sottocutanei che circondano il sito di somministrazione endovenosa o intra-arteriosa.

I farmaci stravasati sono classificati in base al loro potenziale di causare danni come "vescicanti", "irritanti" e "non vescicanti".

Alcuni farmaci vescicanti sono ulteriormente classificati in due gruppi: legame al DNA e legame non al DNA.  Allwood et al. [1] hanno diviso i farmaci in vescicanti, esfolianti, irritanti, infiammatori e neutri.

Vescicanti

Composti leganti il DNA

• Mecloretamina
• Bendamustina Antracicline
• Doxorubicina Daunorubicina Epirubicina Idarubicina
• Altri (antibiotici) Dactinomicina
• Mitomicina C Mitoxantronea

Composti non leganti il DNA Alcaloidi

• Vincristina
• Vinblastina
• Vindesina
• Vinorelbina
• Taxolo
• Taxotere
• Altri

Irritanti

• Agenti alchilanti
• Carmustine
• Ifosfamide
• Streptozocina
• dacarbazina
• Melfalan
• Antracicline (altro):
• Doxorubicina liposomiale
• Daunorubicina liposomiale
• mitoxantrone
• Inibitori della topoisomerasi II
• Etoposide
• Teniposide

Antimetaboliti

• Fluorouracile Sali di platino
• Carboplatino Cisplatino Oxaliplatina
• Inibitori della topoisomerasi I
• Irinotecan
• Topotecan

Non vescicanti

• Aresenico
• triossido
• asparaginasi
• bleomicina
• Bortezomib
• Cladribina
• citarabina
• Etoposide fosfato
• Gemcitabina Fludarabina
• Interferoni Interleuchina-2
• Metotrexato monoclonale
• anticorpi Pemetrexed
• Raltitrexed Temsirolimus
• Tiotepa Ciclofosfamide

Incidenza

I dati sull'incidenza di stravaso o infiltrazione sono scarsi a causa dell'assenza di un registro centralizzato degli eventi di stravaso chemioterapico. I tassi di incidenza variano notevolmente. Stime tra lo 0,01% e il 7% sono riportate in varie pubblicazioni. Alcuni dati suggeriscono che l'incidenza sta diminuendo probabilmente a causa di miglioramenti nella procedura di infusione, riconoscimento precoce della fuoriuscita di farmaci e formazione nelle tecniche di gestione. Uno studio retrospettivo di una singola istituzione ha confermato che l'incidenza complessiva overall era 10 volte meno frequente nel 2002 rispetto a 15 anni prima (0,01% contro 0,1%; P = 0,001) [8]. I dati relativi allo stravaso da dispositivi di accesso venoso centrale (CVAD) sono limitati.

Gestione degli stravasi

Indipendentemente dal farmaco chemioterapico, l'inizio precoce del trattamento è considerato obbligatorio. In questo contesto, l'educazione del paziente è cruciale per una pronta identificazione dello stravaso.

Sospendere l’infusione ed indossare i DPI (Dispositivi Individuali Protezione);

Non rimuovere mai l’ago o cannula di infusione; aspirare quanto più sangue e farmaco possibile, senza esercitare digitopressione;

Rimuovere l’ago o cannula di infusione periferica;

Non rimuovere l’accesso venoso centrale;

Delimitare l’area dello stravaso con la matita dermografica e se possibile fotografare la zona;

Se indicato applicare antidoto relativo al farmaco stravasato;

Se indicato applicare caldo o ghiaccio a seconda del tipo di farmaco stravasato;

Non applicare bendaggi compressivi e posizionare l’arto in scarico;

Somministrare farmaci per via sistemica se prescritti dal medico informato dell’evento (antistaminici, antidolorifici, ecc.);

Registrare e documentare l’evento nell’apposita scheda di rilevazione;

Programmare le visite di follow-up per il controllo dell’area dello stravaso, registrandole nell’apposita scheda; l’evoluzione della lesione deve essere attentamente controllata per almeno 1 – 2 settimane;

Informare il paziente e/o il parente (caregiver) sulla sorveglianza e sugli eventuali interventi da mettere in atto al domicilio;

Programmare, se necessario, una visita dal chirurgo plastico entro le 24h dall’evento.

Trattamenti particolari

Tecnica del pin-cushion: prevede l’instillazione per via sottocutanea di un piccolo volume di antidoto ( 0,2 – 0,4 ml) intorno all’area di stravaso. E’ particolarmente indicata in caso di stravasi di grosso volume, dove sarebbe inutile la tecnica del wash-out e soprattutto quando il farmaco in questione non risulti particolarmente lesivo.

Kit gestione stravaso

Il kit di emergenza, per la gestione degli stravasi, deve essere a disposizione di ogni struttura nella quale vengano somministrati farmaci antiblastici. Inoltre è importante che il kit sia posto vicino al protocollo, in modo che gli operatori possano sempre consultarlo in caso di stravaso.

Il materiale necessario è:

• Siringhe da 2,5 ml
• Siringhe 10 ml.
• Aghi da insulina
• Aghi n° 19
• Garze sterili
• Guanti per chemioterapici
• Mascherina per chemioterapici
• Telino citostatici
• Ghiaccio sintetico
• Borsa dell’acqua calda
• Penna dermografica

• Tra i farmaci antidoti è necessario:
• dimetilsolfossido 90% (DMSO)
• jaluronidasi 300 U.I. fiale
• sodio tiosolfato10%
• Dexrazoxane (Savene)
• acqua per preparazioni iniettabili [1] glucosio 5%
• soluzione fisiologica 0,9%.

da:

Management of chemotherapy extravasation: ESMO– EONS Clinical Practice Guidelines