Competenza ed autonomia infermieristica nella gestione del PICC

IL PICC – CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA: COMPETENZA E AUTONOMIA INFERMIERISTICA

di Gregorio Resta

L’utilizzo del catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC – PeripherallyInserted Central Catheter) ha conosciuto un notevole incremento, essendo considerato un metodo sicuro per la somministrazione a lungo termine di antibiotici, chemioterapici, nutrizione parenterale, sia in ambito ospedaliero che per le cure domiciliari.

Il PICC è un sistema venoso centrale inserito per via periferica, destinato ad un utilizzo siacontinuo che discontinuo, per un periodo di tempo di norma compreso tra 1 settimana e 3mesi. E’ costituito di materiali ad alta biocompatibilità, silicone o poliuretano di ultima generazione, della lunghezza di 40-60 cm, di calibro compreso fra 16 e 25 G ovvero 2 e 5Fr. Il suo posizionamento avviene mediante guida ecografia, che consente la localizzazione divene periferiche non visibili né palpabili e la riduzione di complicanze legate all’impianto.Il catetere viene inserito in una vena del braccio (v. basilica, vv. brachiali o v. cefalica)e, attraverso questa la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra venacava superiore ed atrio destro.

Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC), inseriti in succlavia e giugulare, ma rispetto a questi, presenta i seguenti vantaggi:

• evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace)

• basso rischio di complicanze batteriemiche;

• minor rischio di trombosi venosa centrale;

• può essere posizionato da personale medico o infermieristico adeguatamente addestrato, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico;

• può essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive;

Le indicazioni all’inserimento di un PICC sono quindi:

• necessità di infusione di soluzioni acide (pH < 5)o basiche (pH >9) o ipertoniche (osmolarità > 800 mOsm/l), o con effetto vescicante o irritante sull’endotelio

• necessità di misurazione della Pressione Venosa Centrale

• presenza di alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in vena giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con grave coagulopatia);

• presenza di alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale (pazienti con tracheotomia, pazienti immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie)

• situazioni in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio, mancanza di un team dedicato; etc.);

• necessità di accesso venoso centrale per tempo particolarmente prolungato (‘a medio termine’: < 3 mesi);

• necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) in paziente da trattare anche o esclusivamente in ambito extraospedaliero;

• necessità di accesso venoso centrale a medio termine (< 3 mesi) da utilizzare anche o esclusivamente in modo discontinuo.

Il posizionamento del PICC è controindicato nelle seguenti situazioni:

• Nota o sospetta batteriemia o setticemia

• Pregressa irradiazione del sito di inserimento previsto

• Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto

• Fattori locali in grado di prevenire l’adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi, edemi, eczemi…)

• Insufficienza delle dimensioni corporee del paziente rispetto alle dimensioni del dispositivo impiantato.

La presenza di cateteri intravenosi può essere associata a importanti complicanze catetere correlate (TVP, infezione, rottura) e a discomfort per il paziente. Tuttavia, nei pazienti sottoposti a terapie infusionali superiori ai cinque giorni, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di fare ricorso ad un catetere intravascolare di media lunga durata, come il PICC, sulla base di criteri di valutazione relativi alle caratteristiche dei farmaci infusi oltre alla disponibilità del letto vascolare periferico, necessario per garantire la continuità terapeutica e l’efficienza del sistema infusivo.

PROCEDURA INSERIMENTO PICC

Risorse Umane

• Un infermiere impiantatore che deve aver ricevuto specifica formazione nell’inserzione del PICC;

• Un infermiere/oss.

 Risorse Materiali

• telini in numero sufficiente per allestire il campo sterile per il materiale e l’impianto;

• guanti e camice sterili;
• guanti non sterili;
• mascherina e copricapo;
• garze non sterili;
• garze sterili;
• disinfettante iodato o Clorexidina 2% in soluzione alcoolica;
• 4 fl da 10 ml di Soluzione Fisiologica;
• 2 siringhe da 10 ml;
• 1 siringa da 2 ml con ago da insulina;
• carbocaina 2%;
• laccio emostatico;
• tappino needle-less;
• sistema suture-less
• 2 medicazioni garza cerotto;
• benda autoadesiva tipo Peha haft;
• tampone emostatico;
• contenitore per taglienti;
• contenitore per rifiuti speciali e urbani;
• telino salvaletto monouso;
• tricotomo;
• Monitor elettrocardiografico
• ecografo;
• metro da sarto;
• un copri sonda sterile
• 1 KIT microintroduttore preconfezionato contenente:
• ago introduttore
• introduttore Peel-away;
• mandrino;
• agocanula;
• bisturi;
• guida metallica.
• 1 KIT preconfezionato contenente catetere tipo PICC.

1. Verificare che il sistema scelto sia effettivamente il dispositivo adatto alla terapia endovenosa prevista per quel paziente;

2. Spiegare dettagliatamente al paziente la procedura;

3. Raccogliere il consenso verbale e scritto del paziente alla procedura e verificare eventuale presenza di pace-maker o defibrillatori impiantabili (il PICC in tal caso verrà posizionato nell’arto contro laterale) e che non siano presenti allergie conosciute;

4. Valutazione ecografica delle vene delle braccia prima senza e poi con l'applicazione del laccio emostatico;

5. Valutare le vene teoricamente agibili,identificare il punto di inserzione con penna dermografica e rimuovere il laccio emostatico;

6. Rilevare la lunghezza del catetere da introdurre (distanza da punto di inserzione a emiclaveare + distanza da emiclaverare a 3° spazio intercostale dx);

7. Effettuare il lavaggio sociale delle mani;

8. Posizionare il paziente in posizione supina, con braccio a 90 gradi, palmo della mano in alto;

9. Eseguire tricotomia, se necessaria;

10. Posizionare il telino salvaletto monouso sotto il braccio del paziente;

11. Indossare mascherina e copricapo;

12. Eseguire lavaggio antisettico delle mani;

13. Indossare il camice e i guanti sterili;

14. Preparare il campo sterile aprendo il telino non adesivo sul piano di lavoro;

15. Disporre sul campo sterile il materiale necessario:

• 2 teli sterili con adesivo
• 1 telo sterile senza adesivo
• 2 fiale di soluzione fisiologica;
• 2 siringhe 10 ml;
• 1 siringa da 2.5 ml con ago da insulina;
• garze sterili;
• tappino needleless;
• due medicazioni garza a cerotto;
• carbocaina 2%
• tampone emostatico;
• sistema sutureless;
• cerotti steri-strip;
• copri sonda sterile;
• kit microintroduzione;
• kit PICC preconfezionato.

16. Aspirare le 2 fiale di sol fisiologica nelle siringhe da 10 ml

17. Inumidire almeno 4 garze con disinfettante;

18. Il secondo operatore applica il laccio emostatico;

19. Disinfettare la zona eligibile con disinfettante appropriato almeno 10 cm sopra e 10 cm sotto il punto di inserzione;

20. Ripetere la manovra almeno 2 volte;

21. Rispettare il tempo d’azione del disinfettante;

22. Posizionare 1 telino sterile senza adesivo sotto il braccio destinato all’impianto ed applicare 2 teli adesivi sul braccio lasciando in evidenza il sito di inserzione;

23. Controllare dilatatore e peel-away e lavarli con fisiologica, estrarre guida metallica;

24. Con la mano dominante, impugnare l’agocannula o l’ago introduttore presenti nel kit;

25. Con la mano non dominante impugnare la sonda ecografica, protetta dal copri sonda sterile, mantenendo la visualizzazione della vena prescelta al centro dello schermo per facilitare la venipuntura;

26. Pungere e avanzare con l’ago o l’agocannula con un angolo di 45 - 60 gradi rispetto alla superficie della cute;

27. Far avanzare il più possibile la cannula estraendo contestualmente il mandrino solo se vi è reflusso di sangue nel dispositivo. Se si usa l’ago introduttore, al refluire di sangue fermarsi immediatamente;

28. Introdurre delicatamente la guida metallica fino a lasciarne fuori cute circa 10 CM;

29. In caso di mancata progressione della guida cercare di estrarla lentamente senza forzare, qualora non sia possibile, estrarre prima l’ago o la cannula e poi la guida;

30. Sfilare la cannula o l’ago dalla cute facendo attenzione a non rimuovere la guida;

31. Eseguire pomfo di carbocaina al 2% in sede di puntura all’emergenza della guida;

32. Eseguire, se necessario una piccola incisione della cute (2 mm) con il bisturi in posizione orizzontale all’emergenza della guida;

33. Introdurre, con movimento di avvitamento, il dilatatore preassemblato al peelaway;

34. Togliere il laccio emostatico;

35. In caso di PICC a punta aperta tagliare l’estremità distale alla lunghezza definita precedentemente. Rimuovere quindi contemporaneamente, con delicatezza, la guida metallica e il dilatatore (svitandolo);

36. Introdurre il catetere nella cannula peel-away (fino alla misura precedentemente rilevata se il PICC è a punta chiusa)

37. Controllare il reflusso di sangue nel catetere con siringa in aspirazione;

38. Iniettare SF con la siringa preconnessa con tecnica pulsante;

39. Rimuovere l’introduttore con tecnica peel-away

40. Posizionare garza sterile sul punto di introduzione;

41. Togliere delicatamente il mandrino dal catetere e tagliare il tratto di catetere in esubero in modo tale da permettere di assemblare e connettere il raccordo luerlock al catetere (se PICC a punta chiusa)

42. Assemblare la seconda aletta a 0,5 cm dall’emergenza cutanea ancorandola al catetere col filo di sutura presente nel kit PICC a punta chiusa

43. Controllare regolare funzionamento in aspirazione e infusione;

44. Eseguire ulteriore lavaggio con SF con tecnica “stop&go” e connettere il needleless;

45. Eparinare secondo diluizione i cateteri a punta aperta;

46. Se necessario, detergere la cute circostante il sito di inserzione con SF e garza sterile;

47. Asciugare con garza sterile;

48. Rimuovere con attenzione i teli sterili adesivi;

49. Fissare il catetere con sistema sutureless;

50. Applicare se necessario un tampone emostatico sul sito di inserzione e coprire con medicazione garza a cerotto;

51. Rimuovere i rimanenti telini;

52. Eseguire fasciatura leggermente compressiva con benda autoadesiva;

53. Smaltire i rifiuti;

54. Rimuovere i guanti ed eseguire lavaggio sociale delle mani;

55. Richiedere RX torace per confermare l’esatto posizionamento del cvc;

56. Consegnare brochure informativa;

57. Registrare in cartella clinica:

• Asepsi impiegata ;
• Marca, calibro e lotto del catetere(etichetta adesiva);
• Sede di inserzione (indicare braccio e vena);
• Lunghezza del catetere introdotta;
• Tecnica di introduzione;
• Guida ecografica;
• Eventuali difficoltà all’introduzione;
• Eventuale ematoma o gemizio nel punto di introduzione;
• Nome e Cognome del posizionatore.

Gestione del catetere PICC

1) Lavaggio antisettico delle mani

• Acqua e sapone 

• Gel detergenti

• Usare guanti non sterili per la rimozione della medicazione sporca e cambiarli con guanti sterili per eseguire la nuova medicazione (SHEA/IDSA 2008)

• L’uso di guanti puliti monouso e di guanti sterili non esime dall’obbligo di lavarsi le mani !

2) Disinfezione

• Disinfettare la cute con Clorexidina gluconato al 2% (RCN/CDC 2010) in soluzione alcolica (alcool isopropilico al 70%) e comunque in concentrazione superiore allo 0,5 % (CDC Atlanta 2011) prima dell’impianto e per la gestione di un accesso venoso centrale o in alternativa usare iodopovidone 10% , rispettandone i tempi di azione (2 minuti) e lasciando asciugare.

• Non utilizzare solventi (danneggiano il silicone)

• Non utilizzare pomate antisettiche (SHEA/IDSA 2008)

3) Precauzioni nell’utilizzo

• Disinfettare gli hub prima di ogni iniezione in linea di infusione (SHEA/IDSA 2008).

• Chiudere con needle-free connector (a pressione neutra), le vie non utilizzate (WOCOVA 2010)

4) Dopo ogni utilizzo

• Effettuare i lavaggi del lume utilizzato con almeno 20cc di soluzione fisiologica per prevenire occlusione e trombosi.

• La tecnica migliore è ritenuta essere quella a lavaggio pulsante; (“push -pause-push”).

Tale tecnica è basata sull’alternanza di flusso laminare e turbolento, laddove quest’ultimo rimuove i componenti ematici che si attaccano alla parte interna del catetere, diminuendo la probabilità di occlusione.

• Eparinare il catetere se deve rimanere chiuso per più di 8 ore con 250 U/ml di soluzione di quantità doppia rispetto lo spazio morto riportato sui lumi del catetere in modo da trattare tutto il lume.

5) Medicazioni

• Usare preferibilmente medicazioni trasparenti semipermeabili; usare medicazioni tradizionali solo se il paziente presenta eccessiva sudorazione, sanguinamento,etc, e sostituire appena possibile con medicazione trasparente (es. Tegaderm pellicola).

• Sostituire se: staccata, sporca, bagnata.

• Medicazioni standard: sostituire ogni 48 ore.

• Medicazioni trasparenti: sostituire ogni 7 giorni.

6) Fissaggio del catetere

• Utilizzare sistemi “suturless”

• Sostituire ogni 7-10 giorni salvo dislocazione anticipata.

7) Linee infusionali

• Sostituire linee utilizzate per NP con lipidi: ogni 24 ore.

• Sostituire linee utilizzate per NP senza lipidi: ogni 72 ore.

• Sostituire linee utilizzate per infusione di emoderivati: entro 12 ore dall’inizio dell’infusione.

8) Utilizzo dei lumi

• Lumi con calibro minore : Prelievi - farmaci

• Lume con calibro maggiore: Colloidi - Nutrizione parenterale

• Infondere attraverso i needle-free connector.

Rimuovere il catetere PICC quando non più utilizzato o se in caso di sospetta infezione si evidenziano emocolture positive per “Candida o Staphylococcus Aureus”.

 Rimuovere se presenti segni di shock settico con emodinamica instabile.

Trattamento antibiotico intracateteredelle infezioni da catetere

Antibiotic lock therapy

Alcuni trials circa la antibiotic lock therapy delle batteriemie correlate a catetere tunnellizzato, con o senza terapia parenterale associata, hanno riportato risposta positiva con salvataggio del catetere senza ricaduta fino a 138 episodi su 167 (82.6%)

Soluzioni antibiotiche contenenti l’antimicrobico desiderato alla concentrazione di 1–5 mg/mL sono miscelate con 50–100 U di eparina (in sol salina) in un volume sufficiente per riempire il lume del catetere (usualmente 2–5 mL) e sono mantenute (lock = chiudere a chiave) all’interno del lume del catetere durante i periodi di inutilizzo (ideale, 12-h)

- Vancomicina alla concentrazione di 1–5 mg/mL;

- Gentamicina e amikacina, a 1–2 mg/mL;

- Ciprofloxacina, a 1–2 mg/mL

VANCOCINA: 500 mg (1fiala) + in fisiologica 100 ml

EPARINA: 5000 UI (1ml) (2-3 ml per lume)

CIPROFLOXACINA: 500 mg (1 fiala) + in fisiologica 100 ml

 EPARINA 5000 UI (1 ml) (2-3 ml per lume)

GENTAMICINA: 240 mg (3 fiale) + in fisiologica 100 ml

EPARINA 5000 UI (1 ml) (2-3 ml per lume)

N.B.: Il volume di antibiotico caricato deve essere rimosso prima dell’infusione.

In conclusione

L'Infermiere è oggi per legge (dal 1999) un professionista dell'assistenza, e non vi èpiù nessun mansionario cui far riferimento. Nei paesi anglosassoni e nella maggior parte dei paesi europei il posizionamento del PICC (e la 'cultura' del PICC: indicazioni, gestione, complicanze) è già esclusivo appannaggio degli infermieri. Il 'know-how' richiesto dalla apposizione di un PICC non differisce da quello richiesto dalla apposizione di agocannule o di midline; in altre parole, se l'infermiere non può mettere PICC, perchè dovrebbe poter mettere agocannule? ancora: il posizionamento del PICC non si associa a complicanze che richiedano l'intervento del medico (contrariamente alla apposizione del CVC tradizionale, che può associarsi ad esempio a pneumotorace, il quale può essere trattato solo da un medico). Tutte le complicanze della apposizione di un PICC possono essere controllate e trattate a livello infermieristico.

Esistono molti centri italiani dove gli infermieri già oggi appongono i PICC, emoltissimi in cui gli infermieri appongono Midline. E’ interesse dell'infermiere espandere (e non mortificare) la propria professionalità, appropriandosi di tutte le metodiche di assistenza che ritiene utili, fermandosi soltanto di fronte agli atti specificamente medici (diagnosi di malattia - prescrizioni terapeutiche - manovre chirurgiche che richiedono specifico training medico).

In prospettiva: è inevitabile che succeda anche in Italia quello che è già successonel resto del mondo occidentale, ovvero che la professione infermieristica vengaadeguatamente rivalutata nella sua dignità (il che comporta ovviamente onori e oneri);le tendenze 'regressive' ("io sono solo un infermiere, ho paura a prendermiresponsabilità, insegnatemi il meno possibile, fatemi fare il meno possibile") sono destinate a scomparire. A riprova indiretta della liceità della attribuzione infermieristica della manovra di apposizione dei PICC, i ‘referee’ del Ministero hanno validato vari corsi sulle‘Tecniche di nursing degli accessi venosi’, finalizzati ad addestrare gli infermieri al posizionamento ecoguidato dei PICC e dei Midline. L’utilizzo dell’ecografo da parte dell’infermiere (per quanto attiene al posizionamento ecoguidato) non costituisce alcun impedimento legale: l’ecografo infatti non viene utilizzato come strumento diagnostico, ma come strumento che perfeziona o consente la attuazione di una certa manovra (cfr. l’uso dello sfigmomanometro per misurare la PA; oppure l’utilizzo del fonendoscopio per assicurarsi del posizionamento intragastrico di un sondino per nutrizione enterale).

E' comunque importante sottolineare:

A - che l'infermiere che esegue la manovra (e questo vale per qualsiasi altra manovra infermieristica e non) debba essere adeguatamente addestrato a saperla fare (cosa che può avvenire attraverso il corso di laurea, master universitari specialistici, corsi specifici, oppure attraverso addestramento interno alla unità operativa);

B - che l'infermiere che abbia timori ad eseguire la manovra (e/o che non si senta all'altezza per eseguirla e/o che non si senta addestrato a sufficienza) comunque ha il diritto di non eseguirla (cosa che fra parentesi vale anche per i medici);

C - che per un adeguato e corretto funzionamento dell'unità operativa è comunque opportuno che si identifica la indicazione all’uso di PICC e Midline (protocollo operativo specifico);

D - ciò non toglie che - in qualità di professionista - l'infermiere si assume tutte le responsabilità della manovra; per eventuali danni legati a negligenza o imprudenza o imperizia, l'infermiere sarà responsabile legalmente (come lo sono i medici quando affrontano manovre di qualsiasi tipo).

bibliografia

GAVeCeLT

Evidence based Nursing

C.O.R.I.S.T.IV Team – Network

Linee guida del Registered Nurses Association of Ontario

Procedura inserimento PICC – A.S..L. Alba (CN)piccteam.it

Gregorio Resta

Infermiere Specialista Clinico

 A.O.E. Cannizzaro (CT) - UTIR