Covid. Manovra di pronazione del paziente. Quali sono i rischi per gli operatori sanitari

di
Maria Luisa Asta
Pubblicato il: 30/08/2021

Coronavirus Coronavirus Nursing Professione e lavoro

Quella della pronazione del paziente, è una delle immagini simbolo della gravità del Covid; ed anche se oggi, a 14 mesi di distanza dall’inizio della pandemia, i reparti di terapia intensiva, non sono più sotto i riflettori, la pronazione del paziente, affetto da grave insufficienza respiratoria ipossica (ARDS -Acute Respiratory Distress Syndrome), è ancora in uso.

Se questa manovra ha favorito una diminuzione della mortalità, ha tuttavia sollevato una serie di problemi che si possono ricondurre a tre fattori:

la criticità della manovra, che necessita di un numero di infermieri molto alto (almeno 4 oltre al rianimatore) con un rischio di diffusione di virus molto elevato;

l’aumentato rischio di decubiti;

l’assoluta certezza di eseguire la manovra in condizione di sicurezza estrema, che passa dalla migliore tecnica di esecuzione della medesima all’utilizzo di DPI che non lascino scoperto alcun distretto degli operatori.

*la tecnica che permette di ridurre i rischi per il paziente, ma soprattutto per gli operatori, e le complicanze dell’utilizzo prolungato della posizione prona in pazienti intubati in ventilazione meccanica.

Anche se non esistono controindicazioni, pronare il paziente espone comunque sia quest’ultimo che il team di operatori a rischi severi.

Per il paziente la posizione prona espone ai seguenti rischi:

esigenza di aumentare le dosi di sedativi e bloccanti muscolari;
aumento del rischio di estubazione accidentale e di malposizionamento o ostruzione del tubo;
aumento del rischio di perdita di dispositivi medici quali: sondino nasogastrico, accessi venosi centrali ed altri presidi;
rischi di lesioni del plesso brachiale e di segmenti scheletrici;
aumento del ristagno gastrico con necessità di ridurre la nutrizione enterale;
aumento del rischio di piaghe da decubito ed ulcere da pressione soprattutto al volto;
rischio di lesioni corneali;
rischio di lesioni alla colonna cervicale.

Come pronare il paziente in sicurezza:

Fase preparatoria:
valutare la necessità di un aumento della sedazione e di una eventuale curarizzazione;
verificare la tenuta degli ancoraggi dei vari dispositivi ed in particolare del tubo endotracheale,
verificare la lunghezza dei vari drenaggi, accessi vascolari e presidi vari per permettere la manovra di rotazione,
garantire la protezione oculare con pomate oftalmiche e chiusura degli occhi con cerotti o occhiali ad hoc,
svuotare lo stomaco, aspirare le secrezioni di rino ed orofaringe,
preparare i supporti da posizionare sotto il bacino, la testa ed il torace,
taccare i monitoraggi e le infusioni.

Manovra di pronazione:

mentre un operatore solleva la testa del paziente e controlla tubo o cannula tracheostomica, il paziente viene spostato al bordo del letto controlateralmente al senso di rotazione, mantenendo le braccia lungo il corpo,il paziente viene ruotato sul fianco verso il centro del letto,
viene sollevato il tronco ed il bacino per consentire il passaggio del braccio,
viene completata la rotazione,
infine vengono posizionati gli arti superiori verso l’alto facendo attenzione alla rotazione della spalla per evitare lussazione o stiramento dei plessi.

A manovra avvenuta:

il bacino ed il torace vengono sollevati posizionando cuscini o presidi ad hoc;
viene posizionata la testa su di un lato ricordandosi di invertire il lato dopo 3-4 ore;
si verifica che gli occhi siano ben protetti, altrettanto per i genitali dei maschi;
infine si riconnettono i monitoraggi e le infusioni.

Rischio contagio per gli operatori sanitari

Durante la manovra di pronazione, dal cavo orale del paziente fuoriescono abbondati secrezioni che possono essere ad alta carica virale. Il possibile distacco dal ventilatore comporta emissione di aerosol virale ad alta pressione nell’ambiente. Anche durante tutto il tempo della PP continuano per gravità a fuoriuscire secrezioni dal paziente sul letto.

È vero che, a parte nelle prime fasi della pandemia, tutti gli operatori delle ICU sono stati protetti con adeguato dispositivi di protezione individuale (DPI) – tute, scafandri, maschere FFP3, doppi guanti – tuttavia il carico di lavoro e lo stress hanno certamente favorito errori nella loro corretta utilizzazione e nell’assistenza al paziente con SARS-CoV-2 intubato la manovra di pronazione è sicuramente la procedura più pericolosa per il rischio di trasmissione del contagio.

Da: Prone positioning in the intensive care unit during SARS-CoV-2 pandemic:
how dangerous was this procedure for the ICU staff?

Bruno Balicco

Anestesista rianimatore