Infermieri. Cefalea post rachicentesi. Quali Interventi? Riposo o idratazione?

La cefalea post-rachicentesi (post-dural puncture headache, PDPH) è riconosciuta come una delle più comuni complicanze di rachicentesi eseguite per scopi diagnostici e terapeutici. Può inoltre essere una complicanza dell’anestesia spinale o dell’anestesia epidurale (in quest’ultimo caso, qualora venga accidentalmente raggiunto lo spazio subaracnoideo).

I pazienti sottoposti a rachicentesi ricevono spesso indicazioni ed interventi non omogenei e che variano notevolmente (non solo tra strutture, ma anche tra professionisti), in merito non solo alla procedura stessa, ma anche in merito al trattamento delle complicanze come la cefalea, per le quali ancora si discute su quale dei due interventi sa più efficace, riposo o idratazione.

La rachicentesi

La rachicentesi, più comunemente nota come puntura lombare, è una procedura medico-chirurgica con finalità diagnostiche e/o terapeutiche che consiste, sostanzialmente, nel prelievo di un campione di liquor (liquido cerebrospinale o liquido cefalorachidiano) tramite l’inserimento di un ago tra le vertebre lombari L3-L4 oppure tra quelle L4-L5.

Come si esegue la rachicentesi

Per l’esecuzione di una rachicentesi il soggetto può essere posizionato o in posizione fetale, con braccia e gambe raccolte, oppure in posizione seduta con la schiena flessa in avanti. È fondamentale non muoversi durante l’iniezione perché c’è il rischio che l’ago si rompa.

Prima di eseguire la puntura lombare è necessario disinfettare la zona nella quale sarà inserito l’ago (generalmente si utilizza un disinfettante a base di iodio), si anestetizza la zona (in genere si ricorre alla lidocaina), si introduce l’ago (spazio L3-L4 oppure L4-L5); a questo punto, una volta raggiunto lo spazio subaracnoideo (lo spazio compreso tra due membrane che formano le meningi, ovvero aracnoidea e pia madre) si inizia a raccogliere il campione di liquido cefalorachidiano (di norma vengono raccolte tre provette), dopodiché si rimuove l’ago e si ripulisce la zona.

La cefalea post-rachicentesi (post-dural puncture headache, PDPH)

Si sviluppa subito dopo la procedura e peggiora entro 15 minuti; è causata primariamente da una perdita di liquor dalla microlesione che si crea a livello delle membrane meningee, a seguito dell'inserzione dell'ago.

Questo lento stillicidio di liquor, che causa riduzione del volume liquorale e ipotensione intracranica,è stato documentato tramite immagini di risonanza.⁶

Il meccanismo successivo che porta all'insorgenza del dolore non è ancora completamente chiaro. Vi sono due teorie:

1. la prima ipotizza che, quando l’assistito assume la posizione eretta, a causa del ridotto volume liquorale intracranico e della gravità, si verifichi una trazione verso il basso delle fibre dolorifiche e sensitive, dei vasi arteriosi e venosi, delle membrane meningee e dei nervi cranici
2. la seconda teoria suppone che, come meccanismo compensatorio dell’ipotensione intracranica, si verifichi una vasodilatazione venosa e arteriosa cerebrale, che potrebbe esacerbare i sintomi (Teoria di Monro-Kellie-Burrows).

In questi meccanismi fisiopatologici è probabilmente coinvolta anche la sostanza P, un neuropeptide mediatore della percezione del dolore e della vasodilatazione.

Quando presente, la cefalea è aggravata da: attività fisica, movimenti del capo, manovra di Valsalva, colpi di tosse, starnuti e compressione oculare.

Fattori di rischio per la PDPH

• Non modificabili

1. età: il rischio è minore in soggetti di età 60 anni (probabilmente a causa di una ridotta elasticità delle membrane meningee, un'ipo-reattività vasale cerebrale all'ipotensione o un ridotto spazio extra-durale). Nei soggetti anziani, invece, un'altra causa ipotizzata è l'atrofia cerebrale, che comporterebbe un maggior volume di liquor in circolazione.

Altre cause ipotizzate sono: una diversa percezione dolorifica e differenze a livello vasale correlate agli ormoni (gli estrogeni, ad esempio, possono causare una maggiore reattività recettoriale alla sostanza P, implicata nello sviluppo di cefalea).

Fra i 20-30 anni il rischio è 3-5 volte maggiore rispetto ai soggetti anzianii.

2. genere femminile: il rischio di sviluppare PDPH è doppio rispetto agli uomini. La causa di questa differenza non è ancora chiara

3. ridotto BMI. La causa di questo fattore di rischio non è stata ancora chiarita

4. precedenti episodi di PDPH, condizione che aumenta il rischio di sviluppare nuovamente cefalea di 4.3 volte

5. storia di emicrania.

• Fattori di rischio modificabili

1. Posizione dell’assistito durante la rachicentesi. L’argomento è ancora dibattuto; gli studi condotti su quale posizione, seduta o laterale sia quella associata al rischio di sviluppare cefalea. Diversi studi non hanno rilevato differenze tra le due posizioni, ravvedendo nella posizione seduta una postura che permette la migliore identificazione dell’asse centrale della colonna vertebrale. Altri hanno associato alla posizione seduta un maggiore rischio di sviluppare la cefalea post rachicentesi.
2. Tipo di ago

Sono disponibili due macro-tipologie di ago da rachicentesi:

• l’ago traumatico (cutting), con punta con sezione obliqua;
• l’ago atraumatico (non-cutting o pencil-point), con una punta a matita e un foro laterale, questo riduce notevolmente il rischio di PDPH.

3. Calibro dell'ago

Il calibro dell'ago è associato alla PDPH: maggiore è il calibro, più alto il rischio di cefalea. È importante considerare che l'uso di aghi di calibro molto piccolo (≥29G) aumenta anche la difficoltà di esecuzione della procedura e, di conseguenza, il numero di tentativi fallimentari.

4. Orientamento di inserimento dell’ago

Secondo una metanalisi l’inserimento dell’ago (traumatico/cutting) in direzione craniale (parallelo/longitudinale rispetto ai processi spinosi vertebrali) piuttosto che trasversa (perpendicolare alla cute) riduce in modo significativo il rischio di PDPH.

5. Reinserimento del mandrino

Il reinserimento del mandrino, prima della rimozione dell’ago, riduce significativamente il rischio di PDPH ed è raccomandato anche dall’America Academy of Neurology.

Trattamento della cefalea PDPH, quali Interventi?

Allettamento

L'ipotesi alla base dell'allettamento post-rachicentesi è che la postura clinostatica, comportando una ridotta pressione idrostatica, riduca anche la pressione nello spazio subaracnoideo. Questo dovrebbe favorire la guarigione della microlesione a livello del punto di inserzione dell'ago, risolvendo lo stillicidio di liquor.

In realtà, una meta-analisidimostra come l'allettamento post-procedura non riduca il rischio di PDPH, anzi, può aumentare il rischio di sviluppare tale complicanza (oltre a causare spesso discomfort e rischi legati all’immobilità) e non dovrebbe essere più indicato come pratica di routine: la persona sottoposta a rachicentesi dovrebbe essere lasciata libera di decidere se assumere la posizione clinostatica o mobilizzarsi e deambulare immediatamente dopo la procedura.

Idratazione

Il meccanismo ipotizzato alla base dell’idratazione supplementare è che, aumentando l’introito idrico, si incrementerebbe anche la produzione di liquor (riducendo l’insorgenza di PDPH).

Non vi sono prove sui benefici/rischi dell’idratazione supplementare dopo rachicentesi.

Gli assistiti dovrebbero essere lasciati liberi di decidere se aumentare o no l’apporto idrico: è comunque importante stimolarli a mantenere un adeguato livello di idratazione (in base alle patologie concomitanti e alle condizioni cliniche).

Terapia farmacologica

I FANS: una revisione narrativa considera il loro uso ragionevole, ma non sono disponibili prove sulla maggiore efficacia di uno o l'altro di questi farmaci.

Da:

La cefalea post-rachicentesi: fattori di

rischio, variabili correlate ed interventi.

Revisione della letteratura

Irene Mansutti,¹ Angelica Bello,¹ Anna Maria Calderini,² Maya Valentinis¹

¹Infermiere, Neurologia Degenza/Stroke Unit, AO Santa Maria della Misericordia, Udine

²Infermiere, Neurologia Day Hospital, AO Santa Maria della Misericordia, Udine