Nutrizione parenterale: è possibile somministrarla per via periferica e quando in femorale?

La Nutrizione Artificiale (NA) è un insieme di procedure terapeutiche attraverso le quali è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali dei pazienti.

La NA si suddivide in Nutrizione Enterale (NE), quando si utilizza l’intestino come via di somministrazione e assorbimento dei nutrienti e in Nutrizione Parenterale (NP), quando ci si avvale invece del sistema venoso per la somministrazione dei nutrienti.

È possibile, pertanto, individuare le seguenti categorie di pazienti, eleggibili alla NA:

1. Pazienti normonutriti-normocatabolici;
2. Pazienti malnutriti-normocatabolici;
3. Pazienti normonutriti-ipercatabolici;
4. Pazienti malnutriti-ipercatabolici.

La NA è consigliabile in pazienti con probabilità di sopravvivenza a 30 giorni superiore al 70% e con impossibilità ad assumere alimenti per via orale; nei pazienti con malattia più avanzata (possibilità di sopravvivenza a 30 giorni inferiore al 70%) può essere preferibile un semplice regime di idratazione, secondo il Palliative Prognostic Score.

Nutrizione enterale (NE) e la Nutrizione Parenterale (NP) non devono essere considerate tecniche alternative da utilizzare indifferentemente nelle diverse tipologie di pazienti, bensì procedure con ben definiti campi di applicazione. Condizione essenziale è utilizzare la via parenterale solo quando sia preclusa la via gastrointestinale.

La nutrizione parenterale e l’accesso vascolare

Per la realizzazione della nutrizione parenterale la scelta della via venosa dipende dall’osmolarità dei soluti da infondere e dalla durata della nutrizione.

Nella NP i nutrienti vengono somministrati nella loro forma più semplice (acqua, glucosio, amminoacidi, elettroliti, vitamine idro-liposolubili, microelementi e lipidi) e direttamente attraverso accesso venoso di tipo centrale (CVC) o periferico (CVP). Nella scelta tra un CVC e un CVP è necessario valutare diversi fattori: occorre infatti considerare la finalità principale, se si tratta di nutrizione parenterale totale o integrata alla via enterale, se questa sia di semplice supporto o meno e per quanto tempo bisogna somministrarla, se sia intra o extra-ospedaliera e, infine, se sia giornaliera o periodica. Bisogna altresì tener conto del patrimonio venoso, della compliance del paziente e dell’esperienza dello staff-medico infermieristico.

Accesso venoso periferico:

La NP può essere somministrata con un accesso venoso periferico quando sia necessario fornire soltanto un supporto parziale e di durata limitata.

Condizioni indispensabili per l’impiego di CVP sono: l’utilizzo di soluzioni NON ipertoniche (>800 mOsm/L) con pH tra 5 e 9, una nutrizione ipocalorica o parziale e di breve durata, un’adeguata disponibilità delle vene periferiche, un paziente sufficientemente collaborativo e un evidente rischio legato all’incannulazione venosa centrale.

Le vie d’accesso al cateterismo venoso sono la vena cefalica, la vena basilica e quelle collaterali.

Attraverso CVP la NP può essere eseguita per un periodo che va dai 7 giorni alle due settimane, utilizzando un accesso periferico al braccio mediante ago cannula o catetere midline in silicone o poliuretano avente lunghezza di 10-15 cm (catetere molto vantaggioso in termini di tollerabilità e stabilità del dispositivo).

Vantaggi:

È una tecnica facile e il catetere venoso periferico può esser rimosso una volta terminata la somministrazione.

Svantaggi:

Flebite, necessità di cambiare la linea di infusione ogni 24 ore (irritazione dell’endotelio), di conseguenza, la venipuntura ripetuta  distrugge il patrimonio venoso.

Attualmente, l’alternativa al catetere corto per terapie >3-6 giorni è il mini-midline o midline. Si tratta di accessi vascolari che, accedendo a vene di calibro maggiore (basilica, brachiale, cefalica), consentono un trattamento a medio termine con un rischio minimo di complicazioni. Poiché si tratta di un catetere  periferico, i requisiti per l’infusione periferica (osmolarità e pH) devono essere soddisfatti

Somministrazione centrale 

Questo tipo di somministrazione è richiesto per la nutrizione parenterale di media e lunga durata e/o la nutrizione parenterale totale (NPT).

Percorsi di scelta:  

PICC:

Negli anni 2000 prima dello sviluppo di questi cateteri, la sua indicazione per la nutrizione parenterale era limitata al breve termine. Oggi, grazie al miglioramento dei materiali e alla stesura di diversi protocolli,  la somministrazione della terapia nutrizionale totale,  attraverso i cateteri PICC  può essere considerata un’opzione  decisamente  valida. Oggi, il PICC è considerato un dispositivo altamente  raccomandato per la somministrazione di NPT a lungo termine, Inoltre la possibilità dello stesso di essere tunnellizzato consente un fissaggio migliore e la riduzione di rischi infettivi.

Catetere tipo Hickman:

Questa tipologia di catetere sta piano piano lasciando il posto ad altre tipologie (come i PICC) in quanto trattandosi di un catetere Venoso centrale comporta dei rischi di impianto e la gestione risulta più complessa. Inoltre questa tipologia di catetere è spesso in silicone, materiale più fragile del Poliuretano e non è CT rated limitandone le prestazioni. 

CICC : 

Catetere venoso centrale inserito centralmente: Multicath 2 tramite l’accesso in una vena centrale è un catetere che può essere impiegato per la somministrazione di una terapia nutrizionale totale inei pazienti ricoverati (in  terapia intensiva). Questa tipologia di catetere è indicato per brevi durate (4 settimane) e comporta un più alto rischio di complicazioni. L’accesso femorale per la TPN è controindicato in quanto il rischio di infezione è molto alto. 

SISTEMA CONTROINDICATO:

Camera sottocutanea:

Per anni è stato considerato una via utile per la somministrazione di una terapia nutrizionale a lungo termine, poiché è un dispositivo completamente impiantato. Tuttavia, recentemente la rilevanza di questo accesso per la somministrazione della NTP è in fase di revisione:

L’ago di Huber per la punzione del serbatoio deve essere sostituito ogni giorno e questo sottopone il paziente a numerose punture edurante tutta la durata della terapia .

Nel paziente a domicilio, il fissaggio dell’ago risulta essere più difficile e il rischio di stravaso è maggiore

Inoltre Il reservoir , a causa della sua forma, può trattenere dei residui di NTP anche dopo un accurato lavaggio. Questo può comportare un rischio di infezione più elevato rispetto ad altri tipi di cateteri venosi centrali.

SCELTA DELLA VENA

Oggi esiste una consistente letteratura che indica la giunzione cava-atriale come la posizione corretta della punta del catetere venoso centrale. In passato, le vene usate per l’inserimento di cateteri venosi per la nutrizione parenterale erano solitamente scelte sulla base del loro calibro (succlavia, giugulare femorale).

Ma in uno studio ESPEN sui CVC questo viene chiarito:  

La scelta della vena è influenzata da diversi fattori, tra cui la tecnica di venipuntura, il rischio di complicazioni meccaniche correlate, la fattibilità di una corretta cura del sito di inserimento del catetere e il rischio di complicazioni trombotiche ed infettive. L’uso della vena giugulare interna (sia anteriore che posteriore al muscolo sternoclavicolare) per la NP non è raccomandato, poiché il sito di uscita è difficile da curare e quindi c’è un alto rischio di contaminazione del catetere e di infezione legata al catetere.

Come discusso sopra, anche l’approccio femorale non è raccomandato a causa dell’alto rischio di infezione.