Contenzione del paziente ventilato: sicurezza o abitudine? Una pratica da ripensare

Le contenzioni fisiche vengono ancora utilizzate nei pazienti ventilati meccanicamente soprattutto per evitare autoestubazioni e rimozioni accidentali di dispositivi, ma le evidenze richiamate da uno studio qualitativo mostrano che non sono necessariamente efficaci nel prevenire l’interferenza con i trattamenti e possono provocare conseguenze fisiche, psicologiche ed emotive. Intervistando 12 infermieri di Terapia intensiva, i ricercatori hanno scoperto che il ricorso alla contenzione è spesso influenzato non soltanto dalle condizioni cliniche, ma anche dalla cultura del reparto, dal carico di lavoro, dalla paura dell’autoestubazione e da pratiche apprese informalmente dai colleghi.

Un paziente intubato diventa agitato, muove le braccia e cerca di avvicinare le mani al tubo endotracheale. Per l’infermiere di Terapia intensiva il rischio appare immediato: se il paziente dovesse estubarsi accidentalmente, potrebbe andare incontro a conseguenze anche gravi e sarebbe necessario intervenire rapidamente per ristabilire una via aerea sicura. In questo contesto, applicare una contenzione fisica può sembrare una scelta quasi inevitabile, fatta nell’interesse della sicurezza del paziente e della continuità delle cure.

Eppure, dietro un gesto apparentemente semplice si nasconde un problema assistenziale molto più complesso, perché la contenzione può limitare la libertà e l'autonomia del paziente, ostacolarne la comunicazione, provocare lesioni e aumentare agitazione e disagio, senza peraltro garantire necessariamente la prevenzione dell'autoestubazione o della rimozione degli altri dispositivi invasivi.

A interrogarsi su questa contraddizione è uno studio qualitativo condotto su 12 infermieri con esperienza in Terapia intensiva, che ha esplorato non semplicemente quanto vengano utilizzate le contenzioni, ma soprattutto perché gli infermieri decidano di applicarle, come imparino a farlo e quale ruolo abbiano la cultura e le consuetudini del reparto nel mantenere una pratica che gli stessi professionisti riconoscono come potenzialmente dannosa.

Il risultato è particolarmente interessante per una riflessione sulle pratiche a basso valore: la contenzione può diventare una routine non perché ogni paziente ne abbia realmente bisogno, ma perché “in Terapia intensiva si è sempre fatto così”, perché tranquillizza chi deve garantire la sicurezza del paziente o perché permette di gestire più facilmente carichi di lavoro e situazioni assistenziali difficili.

Perché si contiene un paziente ventilato?

La ragione principale è facilmente comprensibile. I pazienti ricoverati in Terapia intensiva sono spesso sottoposti a ventilazione meccanica e presentano dispositivi invasivi indispensabili per il trattamento; contemporaneamente possono essere confusi, agitati o deliranti a causa della malattia, del dolore, della deprivazione del sonno, della sedazione e dello stesso ambiente intensivo.

In queste condizioni possono tentare volontariamente o involontariamente di rimuovere il tubo endotracheale, gli accessi vascolari o altri dispositivi, determinando quella che in letteratura viene definita “treatment interference”, cioè interferenza con il trattamento. La contenzione viene quindi utilizzata principalmente con una finalità preventiva: limitare i movimenti del paziente affinché non possa raggiungere e rimuovere dispositivi potenzialmente salvavita.

Il problema è che la relazione apparentemente intuitiva tra contenzione e sicurezza non è così lineare. Gli autori ricordano che precedenti studi hanno evidenziato come le contenzioni vengano applicate in maniera non sempre uniforme o corretta e possano risultare inefficaci nel prevenire l'autoestubazione, mentre sono documentate conseguenze negative che coinvolgono la dimensione fisica, psicologica ed emotiva del paziente.

La questione, quindi, non può essere ridotta all'alternativa semplicistica “contenere o lasciare che il paziente si estubi”, perché la vera domanda assistenziale dovrebbe essere un'altra: quel determinato paziente, in quel determinato momento, necessita realmente della contenzione e sono state considerate strategie alternative?

Lo studio ha ascoltato direttamente gli infermieri

Per comprendere cosa accade realmente al letto del paziente, i ricercatori hanno scelto un approccio qualitativo, conducendo conversazioni approfondite e semi-strutturate con 12 infermieri che avevano lavorato in Terapia intensiva e avevano assistito pazienti ventilati meccanicamente sottoposti a contenzione fisica.

Gli infermieri presentavano livelli di esperienza molto differenti, da professionisti con appena sette mesi di attività in Terapia intensiva fino a colleghi con 17-18 anni di esperienza; proprio questa eterogeneità ha consentito di osservare anche quanto l'esperienza professionale potesse modificare il rapporto con la contenzione. Tutti i partecipanti avevano lavorato in Terapie intensive australiane, mentre tre avevano maturato esperienze anche in altri Paesi, un elemento che deve essere considerato quando si interpretano e si trasferiscono i risultati ad altri contesti sanitari.

Dall'analisi delle interviste sono emersi tre grandi temi: la cultura della Terapia intensiva e la sua influenza sull'utilizzo delle contenzioni; la consapevolezza degli infermieri rispetto alle conseguenze della pratica; il modo in cui i professionisti imparano quando e come contenere un paziente.

Ed è soprattutto il primo risultato a mostrare quanto una decisione apparentemente clinica possa essere condizionata anche da fattori che clinici non sono.

La paura dell’autoestubazione pesa sulla decisione

Per gli infermieri intervistati, la protezione delle vie aeree rappresentava una delle principali responsabilità assistenziali e il rischio che un paziente intubato potesse rimuovere autonomamente il tubo generava stress e preoccupazione. La prevenzione dell'autoestubazione diventava così uno dei fattori più potenti nella decisione di applicare una contenzione.

Lo studio descrive una cultura professionale nella quale evitare l'autoestubazione può diventare quasi una misura implicita della qualità dell'assistenza, mentre il verificarsi dell'evento può produrre nel professionista sentimenti di colpa, vergogna e responsabilità. In un ambiente nel quale il messaggio percepito è che “un bravo infermiere non permette al paziente di estubarsi”, la soglia per ricorrere alla contenzione può inevitabilmente abbassarsi.

Il rischio è che una misura che dovrebbe essere valutata sulla base delle condizioni individuali del paziente diventi una sorta di assicurazione preventiva contro un evento temuto, con la conseguenza di contenere anche quando potrebbero essere possibili strategie differenti.

La contenzione rassicura anche l’infermiere

Uno degli aspetti più significativi emersi dalle interviste riguarda proprio il senso di sicurezza che la contenzione può offrire al professionista. Sapere che il paziente non riesce facilmente a raggiungere il tubo endotracheale consente all'infermiere di occuparsi della preparazione di una terapia, assistere temporaneamente un collega o gestire altre attività senza avere la percezione di dover controllare continuamente le mani del paziente.

La contenzione, quindi, non risponde soltanto al bisogno clinico attribuito al paziente, ma può diventare anche uno strumento attraverso il quale il professionista affronta carico di lavoro, turni impegnativi, carenza di personale e pressione derivante dalla responsabilità di garantire la sicurezza.

Questo non significa che gli infermieri contengano i pazienti semplicemente per comodità, e sarebbe scorretto interpretare così i risultati. Lo studio mostra qualcosa di più complesso: quando un professionista deve contemporaneamente proteggere un paziente ad alto rischio, svolgere numerose attività tecniche e assistenziali e rispondere alle esigenze del reparto, una misura che offre una percezione immediata di controllo può progressivamente diventare una risposta automatica.

È proprio in questo passaggio che una pratica nata per la sicurezza rischia di trasformarsi in routine.

Quando il paziente deve essere “perfetto”

Lo studio fa emergere anche un elemento culturale particolarmente interessante, descritto dagli infermieri attraverso l'idea del “perfect patient”, il paziente perfetto della Terapia intensiva: ordinato, immobile, con tutti i dispositivi al loro posto e facilmente gestibile.

In un ambiente altamente tecnologico, nel quale tubi, drenaggi, accessi vascolari, ventilatori e monitor devono essere costantemente controllati, il movimento del paziente può essere percepito come qualcosa da limitare. Alcuni partecipanti hanno raccontato che l'agitazione o anche semplicemente una maggiore mobilità potevano determinare una rapida decisione di contenere o sedare il paziente, mentre professionisti maggiormente capaci di tollerare e gestire irrequietezza e agitazione tendevano a concedere più tempo e a tentare altre strategie prima di ricorrere alla contenzione.

Il dato suggerisce che la decisione non dipenda sempre esclusivamente dalla gravità clinica: personalità dell'infermiere, esperienza, capacità di gestire l'agitazione e cultura del reparto possono modificare la probabilità che due pazienti con comportamenti simili vengano trattati nello stesso modo.

Ed è proprio questa variabilità a rappresentare uno dei problemi individuati dagli autori.

Gli infermieri conoscono i danni della contenzione

Un altro risultato importante è che i professionisti intervistati non erano inconsapevoli delle conseguenze negative. Al contrario, la maggior parte riconosceva che essere immobilizzati può determinare disagio, lesioni fisiche, perdita di libertà e autonomia, difficoltà nella comunicazione e conseguenze psicologiche, oltre a provocare sofferenza nei familiari che vedono il proprio congiunto legato a un letto.

Alcuni infermieri descrivevano un vero conflitto morale tra la necessità percepita di proteggere il paziente e la consapevolezza di limitarne la libertà. Il dilemma diventava particolarmente evidente nei pazienti fragili, anziani o cognitivamente compromessi, nei quali la contenzione poteva apparire contemporaneamente come una misura di sicurezza e come una forma di ulteriore sofferenza.

Lo studio richiama inoltre precedenti dati quantitativi secondo i quali il 54% di 162 infermieri riteneva che la contenzione determinasse una perdita di dignità, mentre l'82,7% di 248 infermieri riconosceva la possibilità di lesioni cutanee e di un peggioramento dell'irrequietezza.

Il paradosso, quindi, è evidente: gli infermieri sanno che la contenzione può fare male, ma continuano a considerarla necessaria per garantire sicurezza.

E se fosse proprio la contenzione ad aumentare l’agitazione?

Questo è uno degli aspetti che mette maggiormente in discussione l'automatismo “paziente agitato uguale contenzione”. Gli infermieri intervistati riconoscevano infatti che immobilizzare una persona già irrequieta può, in alcuni casi, renderla ancora più agitata e angosciata, soprattutto quando il paziente è cosciente e comprende di non poter muovere liberamente le braccia.

Si può così creare un circuito difficile da interrompere: il paziente è agitato e viene contenuto per evitare che rimuova i dispositivi, ma la limitazione dei movimenti aumenta ulteriormente il disagio e l'agitazione, rafforzando nel professionista la percezione che la contenzione debba essere mantenuta.

È uno dei motivi per cui la decisione dovrebbe essere continuamente rivalutata e non trasformarsi in una misura mantenuta semplicemente perché era già presente all'inizio del turno.

“L’ho trovato contenuto e l’ho lasciato contenuto”

Lo studio mette infatti in evidenza una dinamica particolarmente significativa tra gli infermieri meno esperti. I professionisti con minore esperienza raccontavano di sentirsi meno sicuri nel decidere autonomamente di rimuovere una contenzione e di affidarsi più frequentemente alle decisioni dei colleghi senior o dei medici.

Alcuni descrivevano, soprattutto nei primi anni di attività, la tendenza a proseguire ciò che aveva fatto l'infermiere del turno precedente, perché modificare quella scelta significava assumersi la responsabilità di ciò che sarebbe potuto accadere successivamente. Se il paziente fosse stato liberato e avesse poi rimosso il tubo, la domanda temuta sarebbe stata inevitabile: perché hai tolto la contenzione?

Con l'aumentare dell'esperienza, invece, diversi infermieri riferivano di utilizzare meno frequentemente le contenzioni e di sentirsi maggiormente sicuri nel rimuoverle quando ritenevano che non fossero più necessarie, dopo avere considerato altre possibilità per mantenere il paziente al sicuro.

Questo suggerisce che l'esperienza non porti necessariamente a una maggiore propensione a contenere; nello studio accadeva piuttosto il contrario, perché la maggiore sicurezza professionale sembrava consentire di tollerare meglio il rischio e valutare strategie alternative.

Ma chi insegna agli infermieri quando contenere?

Qui emerge forse uno dei risultati più critici dell'intera ricerca. Nonostante la frequenza con cui le contenzioni vengono utilizzate in Terapia intensiva, quasi tutti gli infermieri intervistati riferivano di avere ricevuto poca o nessuna formazione formale specifica sulla loro applicazione e alcuni avevano una conoscenza limitata perfino dei protocolli esistenti nella propria unità.

La ragione descritta dagli intervistati è molto concreta: nella formazione intensiva vengono comprensibilmente privilegiate competenze considerate più complesse, come ventilazione meccanica, dialisi, gestione dei dispositivi, prevenzione delle infezioni o delle lesioni da pressione, mentre applicare una contenzione viene talvolta considerato qualcosa di intuitivo, quasi una questione di “buon senso” che non necessita di una vera competenza formativa.

Il risultato è però paradossale: una misura che limita fisicamente una persona, presenta implicazioni cliniche, psicologiche ed etiche e può determinare conseguenze negative viene utilizzata frequentemente, ma rischia di non ricevere la stessa attenzione formativa riservata ad altre procedure assistenziali.

Così la pratica si tramanda da infermiere a infermiere

In assenza di percorsi formativi strutturati, gli infermieri raccontavano di avere imparato soprattutto osservando i colleghi, ricevendo indicazioni informali al letto del paziente e facendo esperienza attraverso tentativi ed errori.

Il professionista appena arrivato in Terapia intensiva osserva quindi ciò che fa l'infermiere più esperto e tende a riprodurlo; se la cultura dell'unità prevede che il paziente intubato e agitato venga abitualmente contenuto, quella modalità rischia di essere interiorizzata come standard assistenziale senza che venga necessariamente discussa criticamente la ragione della scelta.

Ed è qui che lo studio tocca un problema centrale delle pratiche a basso valore: non sempre una procedura sopravvive perché le evidenze ne dimostrano l'efficacia; può sopravvivere perché viene trasmessa come norma culturale all'interno del luogo di lavoro.

Il comportamento diventa così “quello che si fa in questo reparto”, passando da una generazione di professionisti alla successiva anche in assenza di una formazione strutturata che insegni indicazioni, rischi, alternative e criteri per la sospensione.

Contenzione fisica significa allora pratica da abbandonare?

Qui è necessario evitare conclusioni che lo studio non autorizza. Questa ricerca non dimostra che la contenzione non debba mai essere utilizzata in Terapia intensiva, né confronta sperimentalmente pazienti contenuti e non contenuti per stabilire quale strategia sia sempre migliore.

Gli stessi infermieri intervistati continuavano a considerare la contenzione una misura che può avere una funzione in determinate situazioni, soprattutto quando il rischio di interferenza con trattamenti indispensabili è elevato; allo stesso tempo, però, riconoscevano che può essere utilizzata più del necessario e che le conseguenze della contenzione possono, in alcuni casi, essere più problematiche di quanto venga abitualmente considerato.

La pratica a basso valore non è quindi necessariamente “qualsiasi contenzione”, ma può diventarlo l'utilizzo routinario, preventivo e non individualizzato della contenzione, soprattutto quando viene mantenuta per consuetudine senza una rivalutazione critica della necessità e delle possibili alternative.

Questa distinzione è fondamentale, perché l'obiettivo non è sostituire un automatismo con quello opposto, passando dal “conteniamo tutti” al “non conteniamo mai”, ma riportare la decisione all'interno di un processo assistenziale ragionato e centrato sul singolo paziente.

Il vero problema è quando la consuetudine sostituisce il ragionamento clinico

È probabilmente questo il messaggio più importante dello studio. Le decisioni sulla contenzione descritte dagli infermieri non dipendevano soltanto dalle condizioni del paziente, ma erano influenzate dalla paura dell'autoestubazione, dalle aspettative dei colleghi, dal carico di lavoro, dalla disponibilità di personale, dalla personalità del professionista, dalla sua esperienza e dalla cultura consolidata all'interno dell'unità.

Gli stessi autori concludono che le pratiche osservate sembravano essere guidate più dalle norme e dalle aspettative del luogo di lavoro che dal pensiero critico e dal processo decisionale individualizzato.

Ed è proprio questo che dovrebbe far riflettere la professione infermieristica. Una misura che incide sulla libertà del paziente e può produrre conseguenze fisiche e psicologiche non dovrebbe diventare invisibile semplicemente perché viene utilizzata da anni, né essere considerata una competenza che si apprende per imitazione perché apparentemente dettata dal buon senso.

Formazione e protocolli possono cambiare la cultura della Terapia intensiva

Gli autori indicano soprattutto formazione, addestramento, politiche e linee guida come strumenti attraverso i quali migliorare la pratica, perché lasciare la decisione quasi esclusivamente alla consuetudine del singolo reparto produce inevitabilmente una grande variabilità.

La formazione dovrebbe andare oltre la semplice tecnica con cui si applica una contenzione e aiutare il professionista a riconoscere quando sia realmente necessaria, quali conseguenze possa provocare, quali alternative possano essere considerate e quando sia possibile rimuoverla, sostenendo soprattutto gli infermieri meno esperti che possono avere maggiore difficoltà nell'assumersi la responsabilità di una scelta diversa dalla routine del reparto.

La contenzione dovrebbe quindi essere pensata come una decisione da valutare e rivalutare, non come una caratteristica quasi automatica del paziente intubato e agitato.

Uno studio piccolo, che non può essere generalizzato

I risultati devono comunque essere interpretati considerando i limiti della ricerca. Lo studio ha coinvolto soltanto 12 infermieri e tutti avevano esperienza in Terapie intensive australiane, sebbene tre avessero lavorato anche in altri Paesi; inoltre, trattandosi di una ricerca qualitativa, l'obiettivo non era misurare la prevalenza di determinati comportamenti né dimostrare un rapporto causale, ma comprendere in profondità esperienze, percezioni e meccanismi decisionali.

Non possiamo quindi concludere che tutti gli infermieri di Terapia intensiva utilizzino le contenzioni per le stesse ragioni o che tutte le unità presentino la cultura descritta nello studio. I risultati offrono però una chiave di lettura importante per interrogare le pratiche quotidiane e comprendere perché un intervento possa continuare a essere utilizzato anche quando i professionisti ne riconoscono i possibili effetti negativi.

La domanda da portare al letto del paziente

La questione, alla fine, non è stabilire se la contenzione sia sempre giusta o sempre sbagliata. La domanda più utile è chiedersi, ogni volta che viene applicata o mantenuta: la stiamo utilizzando perché questo paziente ne ha realmente bisogno in questo momento, oppure perché siamo abituati a utilizzarla in pazienti come lui?

È una differenza sottile, ma decisiva. La prima risposta nasce da una valutazione individualizzata; la seconda da una cultura assistenziale che rischia di trasformare una misura eccezionale in routine.

Lo studio mostra infatti come gli infermieri possano essere pienamente consapevoli dei possibili danni delle contenzioni e, nello stesso tempo, continuare a utilizzarle perché la sicurezza delle vie aeree, la pressione del lavoro, la paura dell'autoestubazione e le norme non scritte della Terapia intensiva rendono quella scelta apparentemente inevitabile.

Ed è proprio qui che la de-implementazione delle pratiche a basso valore diventa più difficile: non basta dire agli infermieri che una pratica può essere inefficace o dannosa, se l'organizzazione, la formazione e la cultura del reparto continuano a trasmettere il messaggio che quella pratica sia il modo più sicuro e normale di lavorare.

da: Perez, D., Murphy, G., Wilkes, L. and Peters, K. (2021), Understanding nurses’ perspectives of physical restraints during mechanical ventilation in intensive care: A qualitative study. J Clin Nurs, 30: 1706-1718. https://doi-org.bvsp.idm.oclc.org/10.1111/jocn.15726