Infezioni ospedaliere e antibiotico-resistenza: il ruolo decisivo degli infermieri nella prevenzione

Dall'igiene delle mani alla gestione degli antibiotici: il Dott. Vito Fazzino analizza il contributo infermieristico alla sicurezza delle cure e ai programmi di Antimicrobial Stewardship.

Presentazione – Giuseppe Provinzano

Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano una delle sfide più delicate per la sicurezza dei pazienti e la qualità dei servizi sanitari. Un problema che assume contorni ancora più complessi di fronte alla diffusione dei microrganismi multiresistenti e alla necessità di preservare l'efficacia degli antibiotici.

La risposta, tuttavia, non può essere affidata esclusivamente alla scelta del farmaco più appropriato. Prevenire un'infezione, riconoscerne tempestivamente i segnali e garantire una corretta gestione del percorso terapeutico significa intervenire su una molteplicità di processi assistenziali nei quali la professione infermieristica svolge un ruolo fondamentale.

È proprio su questa dimensione che si concentra il nuovo contributo scientifico del Dott. Vito Fazzino, Dirigente delle Professioni Sanitarie, dal titolo «Infezioni correlate all'assistenza e Antimicrobial Stewardship: il ruolo strategico dell'infermiere nella prevenzione delle infezioni e nel contrasto all'antimicrobico-resistenza».

Attraverso una revisione narrativa della letteratura, Fazzino approfondisce il legame tra prevenzione delle infezioni e uso appropriato degli antimicrobici, evidenziando quanto l'attività infermieristica incida concretamente sulla sicurezza del paziente: dall'igiene delle mani alla gestione dei dispositivi invasivi, dalla corretta raccolta dei campioni microbiologici alla somministrazione degli antibiotici e al monitoraggio della risposta clinica.

L'analisi richiama inoltre una questione organizzativa di particolare rilievo: il coinvolgimento degli infermieri nei programmi multidisciplinari di Antimicrobial Stewardship non risulta ancora pienamente valorizzato in tutti i contesti sanitari, nonostante il loro contributo quotidiano alla prevenzione e alla sorveglianza delle infezioni.

Non si tratta di attribuire all'infermiere competenze prescrittive che appartengono ad altre figure professionali, ma di riconoscere pienamente il valore delle sue competenze clinico-assistenziali, della capacità di osservazione e della continuità della presenza accanto al paziente.

Il contributo propone anche indicatori per misurare l'efficacia degli interventi e richiama la necessità di investire nella formazione, nei protocolli condivisi e nella collaborazione tra professionisti.

Il messaggio è chiaro: la lotta alle infezioni correlate all'assistenza e all'antibiotico-resistenza non può prescindere dal coinvolgimento attivo degli infermieri. Una riflessione che Infermieristicamente.it propone ai propri lettori per alimentare il confronto scientifico e professionale sulla sicurezza delle cure.

IL CONTRIBUTO SCIENTIFICO

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA E ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP: IL RUOLO STRATEGICO DELL’INFERMIERE NELLA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI E NEL CONTRASTO ALL’ANTIMICROBICO-RESISTENZA

Dott. Vito Fazzino – Dirigente delle Professioni Sanitarie

Tipologia di contributo: Revisione narrativa della letteratura

Abstract

Introduzione: Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) rappresentano una delle principali criticità per la sicurezza delle cure e per la qualità dei servizi sanitari. La diffusione di microrganismi multiresistenti e l'impiego inappropriato degli antimicrobici rendono necessario adottare strategie integrate di prevenzione, sorveglianza e gestione responsabile della terapia antimicrobica.

Obiettivo: Analizzare il rapporto tra infezioni correlate all’assistenza e Antimicrobial Stewardship, approfondendo il contributo dell'infermiere nella prevenzione delle infezioni, nell'uso appropriato degli antimicrobici e nel contrasto alla diffusione dell'antimicrobico-resistenza.

Materiali e metodi: È stata sviluppata una revisione narrativa della letteratura scientifica e della documentazione istituzionale, prendendo in considerazione pubblicazioni relative alla prevenzione e al controllo delle ICA, all'antimicrobico-resistenza e alle competenze infermieristiche nell'ambito dell'Antimicrobial Stewardship.

Risultati: La letteratura evidenzia che l'infermiere svolge un ruolo fondamentale nell'attuazione delle misure di prevenzione delle infezioni e nell'ottimizzazione dei processi assistenziali correlati alla terapia antimicrobica. Tra gli interventi maggiormente rilevanti emergono l'igiene delle mani, la gestione dei dispositivi invasivi, la raccolta corretta dei campioni microbiologici, la somministrazione sicura degli antibiotici, il monitoraggio della risposta clinica e la collaborazione multidisciplinare.

Conclusioni: L'integrazione delle competenze infermieristiche nei programmi di Antimicrobial Stewardship costituisce una strategia essenziale per migliorare la sicurezza del paziente, ridurre le infezioni prevenibili e contribuire al contrasto dell'antimicrobico-resistenza. È necessario promuovere formazione continua, protocolli condivisi e una partecipazione attiva degli infermieri nei gruppi multidisciplinari dedicati.

Parole chiave: Infezioni correlate all'assistenza; Antimicrobial Stewardship; infermiere; antimicrobico-resistenza; prevenzione; sicurezza del paziente.

1. Introduzione

Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria costituiscono un problema rilevante di sanità pubblica e rappresentano un indicatore significativo della qualità e della sicurezza delle prestazioni assistenziali.

Le ICA sono infezioni che insorgono durante il percorso assistenziale e che non erano clinicamente manifeste né in incubazione al momento dell'inizio dell'assistenza. Possono interessare pazienti ricoverati in ospedale, utenti di strutture residenziali, persone sottoposte a procedure ambulatoriali e, in determinate circostanze, gli stessi operatori sanitari.

Tra le manifestazioni più frequenti si annoverano:

• infezioni delle vie urinarie, spesso associate alla presenza di cateteri vescicali;

• infezioni del sito chirurgico;

• polmoniti correlate all'assistenza;

• batteriemie associate a cateteri vascolari;

• infezioni sostenute da microrganismi multiresistenti.

Le conseguenze delle ICA non si limitano all'incremento della morbilità e della mortalità, ma comprendono il prolungamento della degenza, l'aumento dei costi sanitari, la necessità di trattamenti farmacologici più complessi e il peggioramento della qualità di vita delle persone assistite.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea come le infezioni correlate all'assistenza e la resistenza antimicrobica siano fenomeni strettamente interconnessi. Una quota importante di tali infezioni può essere prevenuta attraverso programmi strutturati di Infection Prevention and Control (IPC), accompagnati da adeguati programmi di gestione degli antimicrobici.

In questo scenario assume particolare rilevanza il concetto di Antimicrobial Stewardship, inteso come insieme coordinato di interventi finalizzati a promuovere un utilizzo appropriato, efficace e responsabile degli antimicrobici, preservandone nel tempo l'efficacia terapeutica.

L'infermiere, grazie alla propria presenza continuativa accanto al paziente e alla partecipazione diretta ai processi assistenziali, rappresenta una figura professionale strategica per la realizzazione concreta di questi programmi.

2. Obiettivo dell'articolo

Il presente contributo si propone di approfondire il ruolo dell'infermiere nell'integrazione tra prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza e Antimicrobial Stewardship.

In particolare, gli obiettivi sono:

1. Descrivere il rapporto tra ICA e antimicrobico-resistenza.

2. Analizzare i principali interventi infermieristici per la prevenzione delle infezioni.

3. Approfondire il contributo infermieristico all'uso appropriato degli antimicrobici.

4. Evidenziare l'importanza della formazione e della collaborazione multidisciplinare.

5. Individuare possibili indicatori per valutare l'efficacia degli interventi assistenziali.

3. Materiali e metodi

È stata elaborata una revisione narrativa della letteratura, orientata all'identificazione delle evidenze scientifiche riguardanti il ruolo infermieristico nella prevenzione delle ICA e nei programmi di Antimicrobial Stewardship.

Sono state considerate pubblicazioni scientifiche, revisioni della letteratura, documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, dell'Istituto Superiore di Sanità e raccomandazioni relative alla prevenzione e al controllo delle infezioni.

Particolare attenzione è stata dedicata agli studi che analizzano il coinvolgimento dell'infermiere nella gestione della terapia antibiotica, nella sorveglianza delle infezioni e nell'implementazione delle misure di Infection Prevention and Control.

La revisione ha carattere narrativo e non costituisce una revisione sistematica: non sono pertanto attribuiti risultati quantitativi a una selezione di studi effettuata secondo criteri PRISMA.

4. Antimicrobial Stewardship: significato e obiettivi

L'Antimicrobial Stewardship rappresenta un approccio multidisciplinare finalizzato a migliorare l'appropriatezza della prescrizione e dell'utilizzo degli antimicrobici.

Il suo obiettivo non è semplicemente ridurre il consumo di antibiotici, ma garantire che ogni paziente riceva il trattamento più appropriato in relazione alla patologia, al microrganismo responsabile, alle caratteristiche individuali e alle evidenze microbiologiche disponibili.

I principali obiettivi comprendono:

• garantire la scelta dell'antimicrobico più appropriato;

• utilizzare dosaggi e modalità di somministrazione corretti;

• rispettare la durata terapeutica indicata;

• rivalutare periodicamente la necessità del trattamento;

• favorire il passaggio da terapia empirica a terapia mirata quando disponibili i risultati microbiologici;

• ridurre l'esposizione non necessaria agli antimicrobici;

• contenere la selezione e la diffusione di microrganismi resistenti.

L'approccio Stewardship richiede la collaborazione tra medici, infermieri, farmacisti ospedalieri, microbiologi, specialisti infettivologi e professionisti della prevenzione.

È importante sottolineare che l'Antimicrobial Stewardship non può essere considerata separatamente dalla prevenzione delle ICA. Evitare un'infezione significa ridurre anche la probabilità che il paziente debba essere sottoposto a una terapia antimicrobica.

5. Il ruolo dell'infermiere nella prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza

L'infermiere rappresenta un elemento centrale nei programmi di prevenzione e controllo delle infezioni, poiché interviene direttamente nei principali processi assistenziali che possono favorire o contrastare la trasmissione dei microrganismi.

5.1 Igiene delle mani

L'igiene delle mani costituisce una delle misure più efficaci per prevenire la trasmissione dei microrganismi in ambiente sanitario.

L'adesione ai cinque momenti indicati dall'OMS consente di ridurre il rischio di contaminazione crociata tra pazienti, operatori e ambiente.

L'infermiere deve:

• effettuare l'igiene delle mani nei momenti indicati;

• utilizzare correttamente le soluzioni idroalcoliche;

• ricorrere al lavaggio con acqua e sapone quando indicato;

• promuovere comportamenti corretti tra colleghi e studenti;

• sensibilizzare pazienti e caregiver.

L'adesione a queste procedure deve essere considerata parte integrante della responsabilità professionale e della cultura della sicurezza.

5.2 Gestione dei dispositivi invasivi

Cateteri vascolari, cateteri vescicali e dispositivi per la ventilazione rappresentano potenziali porte d'ingresso per i microrganismi.

La gestione infermieristica deve essere orientata alla riduzione dell'esposizione del paziente ai dispositivi invasivi.

Tra gli interventi prioritari:

• valutare quotidianamente la necessità del dispositivo;

• rispettare le procedure di inserimento e gestione;

• applicare le corrette tecniche di asepsi;

• effettuare le medicazioni secondo protocolli aggiornati;

• mantenere sistemi chiusi quando previsto;

• documentare gli interventi effettuati;

• segnalare tempestivamente eventuali segni di infezione.

La rimozione precoce dei dispositivi non più necessari rappresenta una strategia importante per ridurre il rischio infettivo.

5.3 Prevenzione delle infezioni urinarie

Le infezioni urinarie associate a cateterismo rappresentano una problematica rilevante nei contesti ospedalieri e residenziali.

L'infermiere contribuisce alla prevenzione attraverso la verifica dell'indicazione al cateterismo, il mantenimento di un sistema di drenaggio chiuso, il corretto posizionamento della sacca di raccolta e la valutazione quotidiana della possibilità di rimozione del catetere.

È inoltre importante evitare il ricorso indiscriminato agli esami colturali e agli antibiotici in assenza di una reale indicazione clinica.

5.4 Prevenzione delle infezioni respiratorie

La prevenzione delle polmoniti correlate all'assistenza richiede particolare attenzione nei pazienti fragili, allettati e sottoposti a ventilazione meccanica.

Gli interventi infermieristici comprendono:

• igiene del cavo orale;

• mobilizzazione precoce, quando possibile;

• corretta gestione delle secrezioni;

• posizionamento del paziente secondo le indicazioni cliniche;

• applicazione dei protocolli di prevenzione delle polmoniti associate alla ventilazione;

• monitoraggio dei segni e sintomi di infezione respiratoria.

5.5 Prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

Nel percorso perioperatorio l'infermiere contribuisce alla riduzione del rischio infettivo attraverso il rispetto delle procedure di asepsi, la preparazione della cute secondo protocollo, la corretta gestione delle medicazioni e la sorveglianza della ferita chirurgica.

La valutazione di eventuali segni di infezione, come eritema, dolore crescente, secrezioni anomale e alterazioni locali, consente di favorire un'identificazione precoce delle complicanze.

6. Il contributo infermieristico all'Antimicrobial Stewardship

Uno degli aspetti più importanti, ma ancora non sufficientemente valorizzati, riguarda il coinvolgimento dell'infermiere nei programmi di Antimicrobial Stewardship.

La revisione di van Huizen e collaboratori evidenzia come le attività infermieristiche possano incidere significativamente sulla gestione degli antimicrobici, in particolare nella preparazione, somministrazione e gestione delle terapie endovenose.

Il contributo infermieristico può essere articolato in diverse aree.

6.1 Corretta somministrazione della terapia antimicrobica

La somministrazione degli antibiotici richiede attenzione alla prescrizione, alla dose, alla via di somministrazione, agli intervalli temporali e alle modalità di infusione.

L'infermiere deve:

• verificare la prescrizione;

• controllare allergie e possibili reazioni avverse note;

• rispettare gli orari di somministrazione;

• applicare le indicazioni relative alla diluizione e alla velocità di infusione;

• monitorare la tollerabilità del trattamento;

• documentare la somministrazione e gli eventuali eventi avversi.

La puntualità nella somministrazione, soprattutto quando sono previsti intervalli terapeutici specifici, contribuisce a garantire la corretta esposizione farmacologica.

6.2 Raccolta dei campioni microbiologici

La corretta raccolta dei campioni biologici rappresenta un momento fondamentale del percorso diagnostico.

L'infermiere può contribuire a migliorare l'accuratezza degli esami microbiologici attraverso:

• identificazione corretta del paziente;

• utilizzo di contenitori idonei;

• applicazione di tecniche asettiche;

• rispetto delle modalità di raccolta;

• corretta etichettatura;

• tempestivo invio del campione al laboratorio.

Quando previsto dal percorso diagnostico, la raccolta dei campioni dovrebbe precedere l'inizio della terapia antimicrobica, senza tuttavia ritardare trattamenti urgenti in situazioni cliniche critiche.

6.3 Monitoraggio della risposta clinica

L'infermiere osserva quotidianamente l'evoluzione delle condizioni del paziente e può identificare precocemente segnali di mancata risposta terapeutica o di peggioramento clinico.

Tra gli elementi da monitorare:

• temperatura corporea;

• frequenza cardiaca;

• pressione arteriosa;

• frequenza respiratoria;

• saturazione periferica di ossigeno;

• stato di coscienza;

• diuresi;

• andamento degli indici di laboratorio disponibili;

• eventuali effetti indesiderati della terapia.

La tempestiva comunicazione delle variazioni cliniche all'équipe medica favorisce una rivalutazione appropriata del trattamento.

6.4 Identificazione delle terapie non più necessarie

L'infermiere può contribuire al processo di rivalutazione della terapia antimicrobica segnalando:

• assenza di una documentazione chiara dell'indicazione terapeutica;

• risultati microbiologici disponibili;

• miglioramento o peggioramento delle condizioni cliniche;

• eventuali reazioni avverse;

• mancata rivalutazione della durata della terapia.

La decisione di modificare, sospendere o proseguire il trattamento rimane di competenza del prescrittore, ma il contributo osservazionale e comunicativo dell'infermiere è essenziale.

6.5 Educazione del paziente e dei caregiver

L'educazione sanitaria rappresenta una componente importante dell'Antimicrobial Stewardship.

L'infermiere può informare il paziente sull'importanza di:

• non assumere antibiotici senza prescrizione;

• non utilizzare antibiotici avanzati da precedenti trattamenti;

• rispettare le indicazioni terapeutiche ricevute;

• non condividere farmaci con altre persone;

• segnalare eventuali reazioni avverse;

• comprendere che gli antibiotici non sono efficaci contro le infezioni virali.

La comunicazione deve essere personalizzata e adattata alle capacità cognitive, culturali e linguistiche della persona assistita.

7. La collaborazione multidisciplinare e la cultura della sicurezza

L'efficacia dei programmi di Antimicrobial Stewardship dipende dalla capacità delle organizzazioni sanitarie di sviluppare un modello integrato di prevenzione, sorveglianza e gestione terapeutica.

L'infermiere dovrebbe essere coinvolto attivamente nei gruppi multidisciplinari dedicati alla prevenzione e al controllo delle infezioni e nei programmi di gestione responsabile degli antimicrobici.

La partecipazione infermieristica consente di collegare le indicazioni organizzative alla pratica quotidiana, individuando eventuali criticità nell'applicazione dei protocolli.

Tra gli strumenti organizzativi utili si possono individuare:

• procedure aziendali condivise;

• audit clinico-assistenziali;

• sistemi di sorveglianza delle ICA;

• programmi di formazione periodica;

• monitoraggio dell'adesione all'igiene delle mani;

• valutazione dell'appropriatezza della gestione dei dispositivi;

• analisi dei consumi di antimicrobici.

La cultura della sicurezza deve inoltre favorire la segnalazione degli eventi avversi e delle criticità organizzative senza un approccio punitivo, promuovendo il miglioramento continuo della qualità assistenziale.

8. Formazione infermieristica e sviluppo delle competenze

La formazione continua rappresenta un presupposto indispensabile per garantire l'efficacia delle strategie di prevenzione delle ICA e di Antimicrobial Stewardship.

L'evoluzione dei microrganismi resistenti, delle tecniche diagnostiche e delle raccomandazioni terapeutiche richiede un aggiornamento costante delle competenze professionali.

I percorsi formativi dovrebbero includere:

• principi di microbiologia e antimicrobico-resistenza;

• modalità di trasmissione dei microrganismi;

• precauzioni standard e aggiuntive;

• corretta gestione dei dispositivi invasivi;

• principi di terapia antimicrobica;

• raccolta dei campioni microbiologici;

• riconoscimento precoce del deterioramento clinico;

• comunicazione interprofessionale;

• educazione sanitaria.

Particolare attenzione dovrebbe essere riservata alla formazione sul campo, attraverso simulazioni, audit e discussione di casi clinici.

L'obiettivo non è trasformare l'infermiere in un prescrittore di antimicrobici, ma riconoscere il valore delle sue competenze nella gestione sicura e appropriata del percorso terapeutico.

9. Indicatori per valutare l'efficacia degli interventi infermieristici

Per rendere misurabile il contributo infermieristico è necessario individuare indicatori di processo ed esito.

Tra i possibili indicatori:

L'utilizzo di indicatori condivisi permette di identificare aree di miglioramento e valutare l'impatto delle strategie adottate.

È importante che gli indicatori siano definiti in modo uniforme e interpretati tenendo conto delle caratteristiche dei pazienti, dei setting assistenziali e dei sistemi di sorveglianza.

10. Discussione

L'analisi della letteratura evidenzia come la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza e l'Antimicrobial Stewardship debbano essere considerate componenti complementari di un unico sistema di sicurezza delle cure.

La riduzione delle ICA permette di diminuire la necessità di ricorrere a trattamenti antimicrobici e, conseguentemente, di ridurre la pressione selettiva che favorisce la comparsa e la diffusione di microrganismi resistenti.

L'infermiere assume una posizione privilegiata in questo processo, grazie alla continuità assistenziale, alla conoscenza delle condizioni cliniche del paziente e alla partecipazione diretta alle attività diagnostiche e terapeutiche.

Nonostante ciò, il coinvolgimento infermieristico nei programmi di Antimicrobial Stewardship non risulta ancora pienamente valorizzato in tutti i contesti organizzativi.

La revisione di Rout e collaboratori ha evidenziato come le raccomandazioni internazionali abbiano storicamente riconosciuto in maniera limitata il ruolo dell'infermiere nei programmi multidisciplinari di stewardship.

Tale criticità suggerisce la necessità di superare una visione dell'infermiere limitata alla sola esecuzione della prescrizione terapeutica, valorizzandone invece il contributo nella sorveglianza clinica, nell'identificazione delle criticità e nella prevenzione delle infezioni.

L'implementazione di programmi efficaci richiede tuttavia condizioni organizzative adeguate, disponibilità di risorse, formazione continua, protocolli aggiornati e una comunicazione strutturata tra professionisti.

Un ulteriore elemento di riflessione riguarda la necessità di promuovere una responsabilità condivisa: l'uso appropriato degli antimicrobici non rappresenta esclusivamente una responsabilità medica o farmacologica, ma un obiettivo assistenziale che coinvolge l'intera équipe sanitaria, nel rispetto delle rispettive competenze professionali.

11. Implicazioni per la pratica infermieristica

Alla luce delle evidenze considerate, appare opportuno promuovere un modello assistenziale nel quale l'infermiere sia coinvolto attivamente in tutte le fasi del percorso di prevenzione e gestione delle infezioni.

In particolare, le organizzazioni sanitarie dovrebbero:

1. Integrare l'infermiere nei gruppi aziendali di prevenzione e controllo delle infezioni e nei programmi di Antimicrobial Stewardship.

2. Prevedere formazione specifica e periodica sull'antimicrobico-resistenza.

3. Implementare protocolli standardizzati per la gestione dei dispositivi invasivi.

4. Promuovere la corretta raccolta dei campioni microbiologici.

5. Strutturare strumenti di comunicazione tra infermieri e prescrittori per la rivalutazione delle terapie.

6. Monitorare indicatori assistenziali e di appropriatezza.

7. Favorire una cultura organizzativa orientata alla prevenzione e al miglioramento continuo.

12. Conclusioni

Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano una sfida complessa per i sistemi sanitari, soprattutto in relazione alla crescente diffusione di microrganismi resistenti agli antimicrobici.

L'Antimicrobial Stewardship costituisce uno strumento fondamentale per promuovere un utilizzo appropriato degli antimicrobici e preservarne l'efficacia nel tempo. Tuttavia, la sua efficacia dipende anche dalla capacità di prevenire le infezioni attraverso interventi assistenziali corretti e basati sulle evidenze scientifiche.

In questo contesto, l'infermiere non deve essere considerato un semplice esecutore della terapia prescritta, ma un professionista attivo nei processi di prevenzione, sorveglianza e gestione responsabile degli antimicrobici.

La sua presenza continuativa accanto al paziente consente di identificare precocemente eventuali criticità, garantire la corretta applicazione delle procedure, monitorare la risposta terapeutica e promuovere comportamenti responsabili.

Investire nella formazione infermieristica, nella collaborazione multidisciplinare e nella partecipazione attiva ai programmi di stewardship significa rafforzare la sicurezza delle cure e contribuire concretamente alla lotta contro l'antimicrobico-resistenza.

Prevenire un'infezione significa evitare una terapia antimicrobica non necessaria; utilizzare correttamente un antimicrobico significa preservare una risorsa terapeutica fondamentale per il futuro.

L'infermiere rappresenta una figura imprescindibile nel raggiungimento di entrambi questi obiettivi.

Bibliografia

1. World Health Organization. Global report on infection prevention and control 2024. Geneva: WHO; 2024.

2. van Huizen P, et al. The nurses' role in antimicrobial stewardship: A scoping review. International Journal of Nursing Studies. 2021;113:103772. doi:10.1016/j.ijnurstu.2020.103772.

3. Rout J, Essack S, Brysiewicz P. Guidelines for the hospital role of the clinical nurse in antimicrobial stewardship: A scoping review. South African Journal of Critical Care. 2021;37(2). doi:10.7196/SAJCC.2021.v37i2.481.

4. Camerini FG, Cunha TL, Fassarella CS, Henrique DM, et al. Nursing strategies in antimicrobial stewardship in the hospital environment: A qualitative systematic review. BMC Nursing. 2024;23:147. doi:10.1186/s12912-024-01753-y.

5. Sartelli M, Marini CP, McNelis J, Coccolini F, Rizzo C, Labricciosa FM, Petrone P. Preventing and Controlling Healthcare-Associated Infections: The First Principle of Every Antimicrobial Stewardship Program in Hospital Settings. Antibiotics. 2024;13(9):896. doi:10.3390/antibiotics13090896.

6. Castro-Sánchez E. Overview of the Participation of Nurses in Antimicrobial Stewardship Activities. Clinical Therapeutics. 2024;46(6):469-473. doi:10.1016/j.clinthera.2024.05.002.

7. Istituto Superiore di Sanità. Infezioni correlate all'assistenza: prevenzione e controllo. ISSalute. Aggiornamento 17 ottobre 2024.

8. Istituto Superiore di Sanità. Diagnosi e terapia delle infezioni da microrganismi multiresistenti. Documento prodotto da AMCLI, GISA, SIM, SIMIT e SITA. 2023.

9. Istituto Superiore di Sanità. Infezioni correlate all'assistenza e resistenza agli antibiotici in Italia: i tassi restano elevati, con qualche segnale di diminuzione. Dati del progetto SPIN-UTI 2022-2023.