Infermieri. Il C. Difficile : tutto quello che devi sapere. Patogenesi, trasmissione e protocollo di isolamento

Riconosciuto come la principale causa di diarrea associata agli antibiotici in tutto il mondo, il C. difficile colpisce in modo sproporzionato gli adulti più anziani e conferisce notevoli oneri sanitari ed economici. 

Uno studio condotto su 616 adulti con età maggiore di 65 anni, ha dimostrato come 161 di loro, ai quali erano stati somministrati antibiotici e/o antiacidi, avevano sviluppato il C. difficile.

Le alterazioni della flora gastrointestinale provocate dagli antibiotici sono il più importante fattore predisponente. Sebbene la maggior parte degli antibiotici sia stata implicata, i seguenti rappresentano il rischio più elevato:

• Cefalosporine (in particolare di terza generazione)
• Penicilline (in particolare ampicillina e amoxicillina)
• Clindamicina
• Fluorochinoloni

Il Clostridium difficile è la principale causa di infezioni associate all'assistenza sanitaria. 

È stato stimato che nel 2011 si sono verificati oltre 450mila casi di CDI negli Stati Uniti e 172mila in Europa.

Da alcuni anni è segnalata la presenza di un ceppo particolarmente virulento, denominato BI/NAP1/027 - che produce due tipi di tossine, A e B - responsabile di epidemie molto gravi. Si tratta di una emergenza epidemiologica in rapida espansione e i dati internazionali rilevano una crescita dell’incidenza di circa dieci volte.

Il C. difficile

Il C. difficile è la causa più comune di colite associata ad antibiotici e tipicamente ha origine nosocomiale, ma i casi non nosocomiali sono in aumento. La diarrea indotta da C. difficile si verifica in una quota che va fino all'8% dei pazienti ospedalizzati ed è responsabile del 20-30% dei casi di diarrea nosocomiale.

I fattori di rischio per la diarrea indotta da C. difficile comprendono

• Estremi di età
• Degenza ospedaliera prolungata
• Vivere in una casa di cura
• Grave malattia di base
• Utilizzo di inibitori della pompa protonica e antagonisti dei recettori H₂

Patogenesi

La sequenza degli eventi che portano allo sviluppo del C.Difficile:

1. alterazione della flora microbica intestinale prevalentemente a seguito di terapia antibiotica, recente o pregressa;

2. esposizione a CD e colonizzazione;

3. produzione di tossine e conseguenti danni tissutali indotti da queste. In assenza di una efficace risposta immune compaiono i danni tissutali indotti; se la risposta immune è efficace il soggetto non sviluppa malattia, ma diviene portatore asintomatico.

Modalità di trasmissione

L’infezione si verifica a seguito di trasmissione oro-fecale, per ingestione di spore che sopravvivono nell’ambiente acido dello stomaco e si trasformano nella forma vegetativa nel colon.

Il paziente colonizzato/infetto è la fonte primaria di CD.

Per via diretta o indiretta il CD contamina l’ambiente, che diviene una fonte secondaria, assumendo un ruolo importante nella trasmissione in ambito assistenziale.

Le spore prodotte dal C. difficile sono resistenti e sopravvivono a lungo nell’ambiente. La trasmissione avviene attraverso le mani, dopo contatto diretto con il paziente o con oggetti contaminati come comodini, rubinetti, termometri etc.

Più la diarrea è importante, più l’ambiente sarà contaminato.

Misure da prendere in ospedale

Isolamento e precauzioni da contatto

In presenza di pazienti deambulanti con diagnosi sospetta o confermata di diarrea da CD si possono configurare tre situazioni:

1) disponibilità di camera singola con servizio igienico. La camera singola è sempre

consigliata, ma è particolarmente raccomandata quando il paziente è incontinente, ha un basso livello igienico e ci si può attendere che non collabori nell’osservanza delle misure di controllo

2) non è disponibile la stanza singola: viene dedicata al paziente con ICD l’intera stanza a più letti oppure gli viene riservato il servizio igienico della stanza. In questo secondo caso, in corso di assistenza nel passaggio dal paziente infetto a quello non infetto bisogna cambiare l’abbigliamento protettivo e procedere all’igiene delle mani

3) sono contemporaneamente presenti più pazienti con ICD: in accordo con il Comitato Controllo Infezioni, più pazienti con ICD possono essere collocati nella stessa stanza (coorte di pazienti). L’isolamento di coorte non deve essere adottato tra pazienti colonizzati/infetti con microrganismi diversi.

Se nessuna delle soluzioni prospettate è ritenuta percorribile, si consideri la comoda personale, definendo a priori la sua localizzazione, che deve essere tale da non creare problematiche per gli altri pazienti e da consentire al personale di procedere ai necessari interventi di decontaminazione del vaso e dei piani di appoggio.

Il paziente allettato, per il quale valgono le regole di isolamento, utilizzerà padella e/o pannoloni. La padella sarà monouso o dedicata.

Isolamento

? misura utile la predisposizione di una check-list per l’allestimento della stanza di isolamento e del relativo servizio igienico:

• porre sulla porta della stanza una segnaletica idonea a indicare l’isolamento da contatto e le precauzioni da adottare
• se possibile, affidare l’assistenza al paziente ad una equipe dedicata e formata. In assenza di ciò, bisogna comunque garantire che il personale addetto sia ben addestrato in merito alle misure di prevenzione
• usare idonei dispositivi di protezione/mezzi di barriera (guanti e sovra camice con maniche lunghe). I DPI devono essere indossati per ogni contatto con il paziente e/o l’ambiente (in particolare superfici a facile contaminazione, superfici del servizio igienico)
• usare preferibilmente materiali monouso, da eliminare subito dopo l’impiego in appositi contenitori per rifiuti a rischio infettivo posti all’interno della stanza
• non rilevare la temperatura per via rettale
• disporre di un corredo personalizzato di dispositivi medici e altro materiale destinato all’assistenza: sfigmomanometro (con copribracciale monouso, se disponibile), termometro (preferibilmente timpanico), sedia a rotelle, padella
• nel corso di pratiche assistenziali porre attenzione ad evitare la dispersione di microrganismi contaminanti nell’ambiente (ad esempio, evitare il contatto delle mani guantate con le superfici)
• concentrare le attività assistenziali (rilevazione parametri vitali, medicazioni, svuotamento sacche drenaggio, ecc.), ove possibile, in momenti ben definiti della giornata e procedere immediatamente alla eliminazione dei rifiuti, all’allontanamento della biancheria sporca.

L’isolamento da contatto termina 48 ore dopo l’ultima scarica diarroica.

Da:

Protocollo operativo per il controllo della diffusione di Clostridium difficile AOU Sassari

Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. APIC Implementation Guide, Febbraio 2013.