Prelievo ematico periferico ed emolisi. Dalla provetta al tempo laccio emostatico. Quali le cause?

Si ritiene che i tassi di emolisi dei campioni di sangue siano influenzati dal metodo di raccolta. Mancano però le prove di ricerca disponibili per mostrare chiaramente il rischio comparativo di emolisi tra diversi metodi di prelievo di sangue, tra cui la venipuntura e l'uso di cannule endovenose periferiche.

La capacità di testare in modo accurato e affidabile i campioni di sangue dei pazienti è parte integrante della fornitura di cure di qualità (Lippi et al., 2019). Campioni imprecisi o corrotti possono portare a diagnosi errate, ma più spesso alla necessità di ricampionare con notevole disagio per i pazienti, tempo e costi per l'assistenza sanitaria e le organizzazioni (Abbas et al., 2017; Phelan et al., 2018). Gli operatori sanitari comprendono l'importanza di ottenere campioni di sangue accurati; tuttavia, esiste una variabilità nelle tecniche o nei metodi che utilizzano per raggiungere questo obiettivo (Bentley et al., 2016). Alcune delle variazioni nella pratica e nelle politiche relative al prelievo di sangue sono in parte dovute alla ricerca limitata sulla sicurezza della pratica per il prelievo di sangue, ad esempio dall'utilizzo di una cannula endovenosa inserita perifericamente (Coventry et al., 2019).

Un motivo comune per cui i campioni di sangue possono diventare inutilizzabili è dovuto all'emolisi. L'emolisi è una delle principali cause di rigetto dei campioni nei laboratori clinici e rappresenta fino al 70% dei campioni non idonei (Abbas et al., 2017; Lippi et al., 2008; Pilbeam et al., 2013). L'emolisi è causata da un danno alla membrana cellulare degli eritrociti con conseguente rilascio di emoglobina e componente intracellulare nel plasma circostante (Abbas et al., 2017).

È importante conoscere le modalità di prelievo del sangue, che hanno meno probabilità di portare a campioni emolizzati; tuttavia, attualmente sono disponibili poche ricerche per mostrare chiaramente il rischio comparativo di emolisi attraverso una varietà di metodi di prelievo di sangue, tra cui la venipuntura e l'uso di un PIVC.

Le cannule endovenose periferiche (PIVC) sono utilizzate a livello internazionale come intervento per i pazienti nei servizi sanitari per acuti per assistere nella gestione delle condizioni e sono il dispositivo di accesso vascolare più inserito (Carr et al., 2016). La maggior parte dei PIVC vengono inseriti per somministrare liquidi e farmaci per via endovenosa o per ottenere esami del sangue patologici (Alexandrou et al., 2015; Craige et al., 2017; Fry et al., 2016; Wong et al., 2018). Si stima che fino all'80% dei pazienti ospedalizzati richiederà una terapia endovenosa ad un certo punto durante la degenza ospedaliera (Yagnik et al., 2017). Sebbene i campioni di sangue siano tradizionalmente prelevati dalla venipuntura periferica, sempre più PIVC vengono utilizzati per il prelievo di sangue (Carr et al., 2016). Uno studio sulla prevalenza ha rilevato che oltre il 51% degli infermieri intervistati in Australia ha utilizzato PIVC per il prelievo di sangue (Davies, 2019) e la pratica è comune anche in altri paesi (Craige et al., 2017).

Si ritiene che il metodo di raccolta del campione, comprese le procedure di raccolta, manipolazione e conservazione, rappresenti fino al 93% degli errori associati al processo diagnostico del sangue (Lippi et al., 2006). Alcuni servizi sanitari hanno linee guida contro la pratica del prelievo di sangue da PIVC e altri non hanno linee guida (Jacob et al., 2020). Sono state intraprese revisioni sistematiche della letteratura per trovare prove esistenti in relazione alla sicurezza e all'accuratezza del prelievo di sangue da PIVC (Coventry et al., 2019; Jeong et al., 2019; Lesser et al., 2020). Le revisioni hanno rilevato che la pratica del prelievo di sangue dai PIVC era sicura (Jeong et al., 2019; Lesser et al., 2020) o raccomandavano ulteriori ricerche sulla pratica (Coventry et al., 2019).

Tra le motivazioni per ottenere campioni di sangue da PIVC ci sono la riduzione al minimo della venipuntura invasiva e dolorosa, la comodità di accesso e l'adeguatezza per determinate popolazioni.

I PIVC sono un modo raccomandato per raccogliere il sangue da qualsiasi paziente in situazioni di emergenza, che è ad aumentato rischio di sanguinamento, ha un accesso vascolare limitato o quelli che richiedono più prelievi di sangue (Seemann & Reinhardt, 2000). È pratica comune prelevare sangue da PIVC esistente nei pazienti pediatrici a causa del trauma coinvolto nella venipuntura (Department of Health WA, 2017), ma questa pratica non si è verificata di routine nelle popolazioni adulte.

In uno studio, pubblicato sulla rivista Journal of clinical Nurrsing, un osservatore addestrato è stato utilizzato per registrare le tecniche di prelievo di sangue per un periodo di 10 settimane tra aprile e giugno 2019. Queste registrazioni sono state quindi collegate ai risultati dell'emolisi patologica. La regressione logistica multivariata è stata utilizzata per modellare le caratteristiche del paziente e del prelievo di sangue che influenzano l'emolisi.

Da quanto emerso dalla ricerca, la maggior parte dei campioni di sangue non è stata emolizzata (n = 324, 87,1%). L'analisi multivariata ha mostrato che l'emolisi era associata a un aumento della durata del laccio emostatico e se il livello della provetta era pieno meno della metà. L'analisi univariata ha mostrato che l'emolisi era associata all'aumento dell'età del paziente, alla difficoltà di incannulamento/venopuntura e all'aumento del numero di tentativi. Nessuna differenza è stata trovata nel tasso di emolisi relativo alla qualificazione del raccoglitore di sangue.

Non c'era quindi alcuna differenza significativa nei tassi di emolisi associati al prelievo di sangue da un PIVC rispetto alla venipuntura. La ricerca dovrebbe essere intrapresa per determinare se l'istruzione sui fattori che influenzano l'emolisi è utile nel ridurre i tassi di emolisi.

Questo studio ha scoperto che l'emolisi dei campioni di sangue non era correlata al fatto che il sangue fosse raccolto tramite una cannula endovenosa o tramite venipuntura diretta. I fattori più importanti identificati dall'analisi multivariata associati all'emolisi in questo studio includevano la durata del laccio emostatico e il livello di riempimento della provetta per la raccolta del sangue. Altre variabili identificate attraverso modelli univariabili includevano la difficoltà dell'incannulazione/venipuntura, il numero di tentativi effettuati per accedere alla vena e l'età del paziente da cui è stato prelevato il sangue. Tutti questi fattori possono verificarsi contemporaneamente in un singolo paziente quando i professionisti hanno difficoltà ad accedere a una vena. Questi risultati concordano con Phelan et al., (2018) che hanno scoperto che più fattori sono associati all'emolisi.

La durata del laccio emostatico è risultata essere un fattore significativo nell'emolisi poiché maggiore è il tempo in cui il laccio emostatico è rimasto in situ maggiore è la possibilità di emolisi. Il tempo del laccio emostatico viene misurato dal momento in cui il laccio emostatico è stato applicato fino a quando non è stato rilasciato dopo la raccolta del campione di sangue. In precedenza si pensava che il tempo prolungato del laccio emostatico aumentasse l'emolisi Lippi et al., (2008). Il tempo medio del laccio emostatico per i campioni non emolizzati in questo studio è stato di 120 secondi. Questo è un periodo più lungo rispetto agli studi precedenti di Phelan et al., (2018) che hanno scoperto che il tempo del laccio emostatico superiore a 60 secondi aumenta i tassi di emolisi.

Il livello al quale è stata riempita la provetta sottovuoto per la raccolta del sangue è risultato correlato all'emolisi. Ciò è stato identificato in studi con pazienti pediatrici in cui si pensava che l'aumento della pressione nella provetta di raccolta a causa del basso volume di sangue aumentasse l'emolisi dei campioni di sangue (Hu et al., 2020). Hu et al., (2020) hanno identificato che i campioni di sangue raccolti in cui la pressione nel contenitore del campione è stata rimossa aprendo la provetta determinavano tassi di emolisi significativamente più bassi. Sebbene le provette per la raccolta del sangue sottovuoto vengano utilizzate di routine per garantire campioni puliti e aumentare la sicurezza, richiedono un adeguato volume di sangue da prelevare e la provetta deve essere riempita utilizzando la pressione negativa (Clinical & Laboratory Standards Institute, 2017). Per i pazienti con prelievi di sangue difficili, può essere difficile soddisfare lo standard per volumi di sangue adeguati, il che potrebbe aver aumentato il tasso di emolisi. Phelan et al., (2018) hanno scoperto che la raccolta di piccoli volumi di sangue utilizzando provette per la raccolta del sangue sottovuoto di piccolo volume nei reparti di emergenza ha ridotto significativamente i tassi di emolisi.

È stato riscontrato che il numero di tentativi di incannulamento/venopuntura influenza i tassi di emolisi.

È stato riscontrato che un numero elevato di tentativi di accesso aumenta il tasso di emolisi del campione di sangue. Molti ospedali hanno politiche relative al numero di tentativi di cannulazione/venepuntura che un operatore sanitario può intraprendere per accedere a una vena (Department of Health WA, 2017; Sou et al., 2017). Questo nel tentativo di ridurre il dolore per i pazienti e l'aumento del rischio di flebiti, trombosi e infezioni correlate al catetere da accessi venosi multipli (Sou et al., 2017). Nonostante queste politiche, è stato riscontrato che gli operatori sanitari in questo studio hanno da uno a cinque tentativi di accedere a una vena prima della raccolta del sangue di successo.

Non è stato riscontrato che il calibro della cannula per il prelievo endovenoso influenzi i tassi di emolisi. Ciò è in contrasto con Phelan et al., (2018) che hanno scoperto che le cannule di grosso calibro per i prelievi IV diminuivano i tassi di emolisi. Altri studi hanno anche dimostrato che le dimensioni della cannula influenzano l'emolisi con diametri più piccoli (>21) che aumentano il rischio (Dugan et al., 2005; Kennedy et al., 1996; Tanabe et al., 2003).

La posizione della vena utilizzata per il prelievo di sangue non è risultata essere un fattore significativo che influenza i tassi di emolisi dei campioni di sangue. Ciò contrasta con i risultati precedenti, che hanno scoperto che la posizione del sorteggio influenzava i tassi di emolisi con posizioni antecubitali che riducevano il tasso (Phelan et al., 2018). Si è pensato che il sito di inserimento di una cannula influenzi la capacità di aspirare il sangue attraverso un PIVC (Gagne & Sharma, 2017). Lippi et al., (2014) hanno anche scoperto che l'emolisi aumentava quando i campioni di sangue venivano prelevati da una vena distale del PIVC a una vena di dimensioni mediane, ma questo non è risultato influenzare i tassi di emolisi dei campioni di sangue nel presente studio.

Il diverso tasso di emolisi riportato può essere correlato al gruppo di popolazione, con tassi più elevati di emolisi osservati nei pazienti con difficile accesso alle vene. In questo studio è stato riscontrato che la difficoltà del prelievo di sangue influenza il tasso di emolisi. La difficoltà del prelievo di sangue è stata determinata in base alla decisione clinica dell'infermiere osservante e in base alla sua capacità percepita di aspirare il sangue, il numero di tentativi necessari per prelevare il sangue, le dimensioni della vena a cui è possibile accedere e se i precedenti tentativi avevano stato fatto per incannulare il paziente.

Nessuna differenza è stata riscontrata nel tasso di emolisi relativo alla qualificazione dell’operatore che  esegue il prelievo, con risultati simili riscontrati nell'emolisi tra personale medico, infermieristico.

Non è stata riscontrata alcuna differenza nell'emolisi tra il sangue raccolto attraverso un ago e una siringa e un vacutainer.

Pratiche come il riempimento delle provette a vuoto e la riduzione della durata del laccio emostatico possono aiutare a ridurre l'emolisi.

Ulteriori ricerche dovrebbero essere intraprese per determinare se l'istruzione sui fattori che influenzano i tassi di emolisi sia utile nel ridurre i tassi di emolisi nei dipartimenti di emergenza. Altre domande per la ricerca includono se il prelievo di sangue da un PIVC influisce sulla vita/tempo di permanenza del catetere o provoca flebiti o infezioni del flusso sanguigno.