Quel “whoosh” che rassicura gli infermieri può ingannare: il sondino potrebbe essere nel polmone

Uno studio qualitativo su infermieri di terapia intensiva analizza perché il metodo del bolo d’aria con auscultazione continui a essere utilizzato nonostante decenni di evidenze ne abbiano mostrato l’inaffidabilità. Tra i fattori che ne ostacolano l’abbandono emergono abitudine, rassicurazione psicologica, cultura organizzativa, protocolli non aggiornati e mancanza di alternative disponibili al letto del paziente.

Insufflare aria attraverso un sondino e ascoltare con il fonendoscopio un rumore sull’epigastrio. Per generazioni di infermieri è stato uno dei gesti più familiari per verificare la posizione di una sonda destinata alla nutrizione enterale.

Il problema è che quel “whoosh”, il caratteristico gorgoglio percepito all’auscultazione, non permette di stabilire con affidabilità che il sondino sia realmente nello stomaco.

Nonostante le evidenze sull’inaffidabilità del metodo risalgano a decenni fa, l’auscultazione con bolo d’aria continua a essere utilizzata da una quota molto elevata di infermieri di terapia intensiva. Uno studio qualitativo statunitense ha cercato di capire proprio questo: perché una pratica nota per essere imprecisa e potenzialmente pericolosa continua a sopravvivere nella routine assistenziale?

La risposta è più complessa del semplice “gli infermieri non conoscono le evidenze”. Molti sanno perfettamente che il metodo non è evidence based, ma continuano comunque a usarlo perché rassicura, è rapido, costa poco, è previsto dalle abitudini del reparto o persino dalla policy aziendale.

Ventotto anni di evidenze eppure il metodo resiste

Gli autori definiscono l’auscultazione una pratica tradizionale a basso valore, cioè un intervento che offre poco beneficio, non è supportato dalle migliori evidenze disponibili o può persino determinare un danno.

Già dagli anni Novanta esistono dati che ne mettono in discussione l’accuratezza. Eppure studi europei e statunitensi citati nel lavoro hanno mostrato che tra il 72 e il 79% degli infermieri e fino al 96% dei medici utilizzavano l’auscultazione per verificare il posizionamento delle sonde.

Una successiva indagine statunitense, effettuata otto anni più tardi, non mostrava miglioramenti sostanziali: il 76% degli infermieri di area critica continuava a eseguire il metodo del bolo d’aria.

È un esempio particolarmente netto di quanto sia difficile eliminare una pratica una volta che è entrata nella cultura clinica.

Il problema più grave: il sondino può essere nelle vie respiratorie

La verifica del posizionamento non è un dettaglio. Le sonde di piccolo calibro vengono utilizzate nei pazienti acuti e critici per somministrare nutrizione enterale e farmaci. Dopo l’inserimento è necessario verificare dove si trovi realmente l’estremità distale e continuare a rivalutarne la posizione durante l’utilizzo.

Una sonda posizionata erroneamente può entrare nell’esofago, nelle vie respiratorie o nel polmone. Se attraverso quella sonda vengono somministrati nutrienti o farmaci, le conseguenze possono essere gravissime, fino a aspirazione, polmonite, pneumotorace e morte.

E proprio qui emerge il limite del “gorgoglio”: il rumore auscultatorio può essere percepito anche quando il sondino è posizionato in modo errato. Nella letteratura richiamata dagli autori sono infatti descritti whoosh sounds considerati erroneamente confermativi in pazienti nei quali la sonda era invece malposizionata e si sono verificate complicanze anche fatali.

Sensibilità e specificità tra le peggiori

Una revisione sistematica citata nello studio ha confrontato diversi metodi utilizzati al letto del paziente. L’auscultazione mostrava i risultati peggiori, con una sensibilità media del 66% ±36 e una specificità del 68% ±40.  Valori estremamente variabili e insufficienti per un metodo utilizzato per decidere se sia sicuro iniziare una nutrizione o somministrare un farmaco attraverso una sonda.

Il punto fondamentale è quindi questo: sentire il rumore non dimostra che l’estremità della sonda si trovi nello stomaco. Può soltanto creare l’impressione che lo sia.

Lo studio: 14 infermieri di terapia intensiva

Per comprendere perché la pratica continui a essere utilizzata, i ricercatori hanno intervistato telefonicamente 14 infermieri di area critica provenienti da diverse regioni degli Stati Uniti. Il campione era stato costruito intenzionalmente includendo quattro gruppi: infermieri che utilizzavano l’auscultazione in ospedali universitari, infermieri che la utilizzavano in ospedali generali, professionisti di centri accademici che non la utilizzavano e infermieri di strutture generali che avevano già abbandonato il metodo.

L’età media era di 46 anni. La metà aveva almeno 19 anni di esperienza in area critica e il 64% possedeva una certificazione specialistica. Dalle interviste sono emersi due grandi temi: l’influenza del singolo professionista e il ruolo della leadership organizzativa.

“So che non è corretto, ma mi rassicura”

Uno dei risultati più interessanti riguarda il bias psicologico. Diversi infermieri riconoscevano esplicitamente che l’auscultazione non rappresentava una verifica affidabile, eppure continuavano a eseguirla. Il motivo era spesso difficilmente razionale: il suono li faceva sentire più tranquilli.

Uno dei partecipanti descrive il rumore come rassicurante, semplice, economico e immediato. Altri definiscono la pratica una “sacred cow”, una “vacca sacra” dell’assistenza, qualcosa che continua a essere fatto perché profondamente radicato nella tradizione.

Un'infermiera ammette in sostanza: so che non è un vero metodo, ma sono un'infermiera della vecchia scuola ed è ciò che mi è stato insegnato. È probabilmente il punto più interessante dello studio: sapere che una pratica non è supportata dalle evidenze non basta necessariamente a smettere di utilizzarla.

Il “meglio di niente”

Tra le motivazioni emerse compare anche un’altra espressione molto significativa: “better than nothing”, meglio di niente. Quando il professionista non dispone di un metodo alternativo semplice e immediatamente disponibile, può essere portato a eseguire comunque l’auscultazione, pur sapendo che non è accurata, perché percepisce il gesto come preferibile all’assenza totale di una verifica.

Ma questo ragionamento introduce un rischio: un test inaffidabile non equivale a nessun test. Può essere peggio, perché produce una falsa sicurezza e può portare a considerare correttamente posizionata una sonda che non lo è.

I neoassunti conoscono le evidenze, ma poi imparano la vecchia pratica

Le interviste hanno fatto emergere un altro fenomeno particolarmente importante per la formazione infermieristica.Secondo diversi partecipanti, i neolaureati arrivano spesso in reparto sapendo che l’auscultazione non dovrebbe essere utilizzata.

Il problema nasce successivamente. Quando vengono affiancati da preceptor o infermieri esperti che continuano a utilizzare il metodo, alcuni giovani professionisti finiscono per adottarlo a loro volta. Il sapere acquisito durante la formazione universitaria viene cioè progressivamente sostituito dalla cultura pratica dell’unità operativa.

È una dinamica nota nella formazione clinica: il professionista più esperto rappresenta un modello autorevole e il neolaureato può avere difficoltà a mettere in discussione una procedura eseguita da anni da colleghi di cui riconosce competenza e autorevolezza.

In questo modo una pratica tradizionale può essere trasmessa da una generazione professionale alla successiva, anche quando le nuove generazioni erano inizialmente più aggiornate.

L’esperienza non sempre favorisce il cambiamento

Alcuni intervistati percepivano proprio gli infermieri più esperti come maggiormente resistenti alla de-implementazione. Non perché l’esperienza sia un problema in sé, ma perché anni di ripetizione possono trasformare un gesto in un automatismo.

Quando una procedura è stata utilizzata migliaia di volte senza un evento avverso immediatamente riconosciuto, può svilupparsi la convinzione che “abbia sempre funzionato”. Questo rende particolarmente difficile accettare evidenze statistiche che ne dimostrano la scarsa accuratezza.

 La radiografia è il gold standard, ma non può essere fatta continuamente

Il vero problema della de-implementazione dell’auscultazione è anche pratico: con cosa sostituirla?La conferma radiografica viene indicata come il gold standard per verificare il posizionamento iniziale della sonda.

Ma non è ragionevole sottoporre ripetutamente il paziente a radiografie per ogni controllo successivo, sia per i costi sia per l’esposizione alle radiazioni.

Esistono altri metodi al letto del paziente, tra cui valutazione del pH dell’aspirato gastrico, capnografia, osservazione dell’aspirato, valutazione della distanza di inserimento e sistemi di posizionamento enterale guidati elettromagneticamente o visivamente.

Tuttavia, gli autori precisano che molti metodi bedside presentano a loro volta limitazioni. A eccezione della radiografia e di alcuni sistemi specifici di accesso enterale, molti non sono in grado di discriminare con precisione la sede della sonda all’interno del tratto gastrointestinale e alcuni non riescono neppure a distinguere sempre correttamente il posizionamento gastrointestinale da quello polmonare.

La scelta deve quindi basarsi sulle linee guida e sulle risorse disponibili.

“Non abbiamo neppure le strisce per il pH”

Lo studio mostra bene quanto la disponibilità dei materiali possa determinare la pratica. Un'infermiera riferisce che nella propria struttura non sono disponibili neppure le strisce per il pH e che, proprio per questo, continua a eseguire l’auscultazione ogni quattro ore.

È un passaggio essenziale. Non basta dire al professionista di non utilizzare una procedura. Se il sistema non mette a disposizione strumenti alternativi, formazione e protocolli aggiornati, il cambiamento rischia di rimanere soltanto teorico.

La de-implementazione deve quindi andare di pari passo con la sostituzione della pratica a basso valore con un metodo più sicuro e supportato dalle evidenze.

Lo stesso infermiere può comportarsi diversamente in due ospedali

Uno degli esempi più emblematici riportati nello studio riguarda un professionista che lavorava contemporaneamente in due strutture. Nell’ospedale accademico non utilizzava l’auscultazione, perché erano disponibili altri metodi e l’organizzazione ne sosteneva l'impiego.

Nell'ospedale generale, invece, lo stesso infermiere continuava a utilizzarla, pur sapendo che non fosse evidence based, perché la cultura, la policy e il sostegno organizzativo erano differenti.

È quasi un esperimento naturale che dimostra il peso dell'ambiente. La stessa persona, con le stesse conoscenze e competenze, adotta due pratiche diverse a seconda dell'organizzazione nella quale lavora.

Quando il protocollo conta più dell’evidenza

Gli intervistati hanno espresso un forte senso di obbligo nei confronti delle policy ospedaliere. Molti ritenevano che fosse principalmente l'organizzazione a dover stabilire quale metodo utilizzare e mostravano una minore percezione di responsabilità individuale quando seguivano una procedura prevista dal protocollo.

È un risultato delicato Se una policy aziendale contiene una pratica superata, il professionista può sentirsi costretto a rispettarla anche quando è a conoscenza di evidenze differenti.

Alcuni infermieri hanno raccontato la frustrazione di sapere che una procedura non fosse corretta, di aver tentato di promuovere metodi alternativi e di essersi scontrati con una leadership poco disponibile al cambiamento.

Gli autori concludono quindi che lasciare la de-implementazione alla buona volontà del singolo infermiere non ha funzionato.

Leadership, educator e specialisti fanno la differenza

Nelle strutture nelle quali il cambiamento era riuscito emergevano alcuni elementi ricorrenti: clinical educator, clinical nurse specialist, consigli di pratica infermieristica dell’unità, journal club, formazione continua e disponibilità delle attrezzature necessarie.

I cosiddetti unit practice councils, per esempio, consentono ai professionisti di discutere evidenze, aggiornare procedure e coinvolgere direttamente il personale nella revisione della pratica clinica.

Anche le competenze annuali possono essere utilizzate non soltanto per verificare la capacità tecnica di eseguire una procedura, ma per assicurarsi che quella stessa procedura sia ancora appropriata.

In altre parole, l’Evidence-Based Practice non dovrebbe limitarsi a insegnare come fare correttamente qualcosa, ma dovrebbe periodicamente chiedere anche se quella cosa debba essere ancora fatta.

Cultura dell’unità e turnover possono ostacolare il cambiamento

Le interviste hanno evidenziato anche il peso della cultura locale. Alcuni reparti risultavano fortemente orientati all'aggiornamento, altri molto meno. Un elevato turnover rendeva inoltre più difficile mantenere standard assistenziali omogenei.

I partecipanti hanno segnalato anche la possibile sottostima degli eventi avversi correlati al malposizionamento delle sonde.

Se pneumotoraci, polmoniti, quasi-eventi e malposizionamenti non vengono adeguatamente registrati o collegati alla modalità di verifica utilizzata, i professionisti possono non percepire concretamente il rischio associato alla pratica.

La convinzione diventa così: “L’ho sempre fatto e non è mai successo nulla”, anche quando il sistema potrebbe non essere in grado di mostrare con chiarezza gli eventi realmente verificatisi.

De-implementare significa anche sostituire

Il concetto centrale è quello di de-implementation, la riduzione o eliminazione intenzionale di una pratica a basso valore. Nel caso dell’auscultazione, gli autori ritengono che la de-implementazione debba essere accompagnata dall’individuazione di un’alternativa sicura.

Alcuni infermieri hanno raccontato che il passaggio a sistemi elettromagnetici di posizionamento delle sonde aveva determinato automaticamente l'abbandono dell’auscultazione: quando una nuova tecnologia è stata introdotta con formazione, risorse e supporto organizzativo, la vecchia procedura ha semplicemente smesso di essere necessaria.

È una lezione applicabile a molte pratiche assistenziali. Dire “non farlo più” è molto meno efficace di “non farlo più, e da oggi utilizziamo questo metodo”.

Un campione piccolo, ma una domanda importante

Lo studio presenta naturalmente limiti importanti. È una ricerca qualitativa condotta su appena 14 infermieri e non permette di stimare la prevalenza delle singole convinzioni o di generalizzare automaticamente i risultati a tutti gli infermieri, né tantomeno al contesto italiano.

Il suo valore è diverso: esplora in profondità i meccanismi che possono mantenere in vita una pratica nonostante le evidenze.

Ed emerge un quadro che va molto oltre il sondino: abitudine, autorità dei colleghi esperti, protocolli, cultura organizzativa, mancanza di risorse, resistenza psicologica e leadership possono avere più forza della semplice disponibilità di una linea guida.

Il punto non è soltanto sapere che il “whoosh” non funziona

La conclusione degli autori è netta: l'auscultazione dovrebbe essere abbandonata senza attendere la comparsa di un metodo bedside perfetto, perché la sua inaccuratezza è già nota. Ma per riuscirci occorre che l'organizzazione partecipi attivamente al cambiamento.

Servono policy aggiornate, formazione, metodi alternativi definiti, materiali disponibili e leadership capaci di accompagnare i professionisti nel processo. Perché il problema non è soltanto convincere un infermiere che quel gorgoglio non dimostra nulla.

È fare in modo che, quando decide di non ascoltarlo più, abbia a disposizione un sistema più sicuro per sapere dove si trova davvero il sondino. Ed è questo che trasforma la de-implementazione da semplice rinuncia a una pratica in vera Evidence-Based Nursing.

da: Bourgault, A. M., Upvall, M. J., Nicastro, S., & Powers, J. (2022). Challenges of de-implementing feeding tube auscultation: A qualitative study. International Journal of Nursing Practice, 28(2), e13026. https://doi-org.bvsp.idm.oclc.org/10.1111/ijn.13026