Aggressioni agli infermieri, si possono prevedere? Uno studio individua 7 segnali di rischio

La violenza contro gli operatori sanitari è una crisi in crescita. Negli Stati Uniti gli operatori sanitari e dell'assistenza sociale subiscono infortuni da violenza sul lavoro a tassi circa cinque volte superiori a quelli del complesso dei lavoratori, e nel 2020 il 76% degli infortuni non fatali da violenza che hanno richiesto giorni di assenza ha riguardato proprio questi settori. Gli infermieri sono tra i più esposti: tra il 30% e il 75% riferisce di aver subito violenza sul posto di lavoro e si stima che fino al 70% delle aggressioni non venga segnalato. Le conseguenze vanno dai traumi fisici e psicologici all'esaurimento, dall'assenteismo al turnover, fino a un peggioramento della qualità dell'assistenza.

Per anticipare questi episodi esistono diversi strumenti di valutazione del rischio di aggressività, ma quasi tutti sono stati sviluppati e testati in ambito psichiatrico. Tra questi c'è il Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA), che da vent'anni mostra buona affidabilità e validità nei contesti di salute mentale. Poco si sa invece di come funzioni nei reparti ordinari degli ospedali per acuti, dove le caratteristiche dei pazienti sono molto diverse. Uno studio osservazionale condotto in un ospedale universitario da 350 posti letto del Midwest statunitense ha cercato di colmare questo vuoto e i risultati sono stati pubblicati su Reserch in Nursing & Health nell’articolo Early Identification of Aggression Risk in Hospitalized Adults: Evaluating the Dynamic Appraisal of Situational Aggression Tool.

Gli autori hanno individuato tre lacune nella letteratura. La prima è la mancanza di test sull'affidabilità inter-valutatori, cioè sulla capacità di due infermieri di ottenere punteggi simili valutando lo stesso paziente. La seconda è che gli studi precedenti non avevano incluso pazienti gravemente malati, come quelli delle terapie intensive. La terza è l'assenza di criteri coerenti per misurare gli atti aggressivi in un arco di 24 ore, la finestra temporale per cui il DASA è stato pensato.

Il DASA è uno strumento breve, composto da sette elementi comportamentali: irritabilità, impulsività, riluttanza a seguire le indicazioni, sensibilità alla provocazione percepita, facile irritazione quando una richiesta viene negata, atteggiamenti negativi e minacce verbali. L'infermiere assegna zero se il comportamento è assente e uno se è presente, ottenendo un punteggio da 0 a 7. Un punteggio di 0–1 indica rischio basso, 2–3 rischio moderato, 4 o più rischio alto di aggressività nelle 24 ore successive. Gli elementi sono tutti dinamici: non serve conoscere la storia clinica o la diagnosi del paziente, e questo rende lo strumento rapido da usare. Una sezione dedicata permette inoltre di registrare la presenza di tre tipi di aggressività: fisica verso le persone, fisica verso oggetti o proprietà, e minacce verbali.

Lo studio ha avuto due parti. Nella fase retrospettiva sono stati analizzati i dati delle cartelle cliniche elettroniche di 1.347 pazienti adulti unici, selezionati tra 28.147 ricoveri in sei mesi del 2024. Erano esclusi i pazienti psichiatrici, quelli ostetrici e quelli con storia documentata di malattia psichiatrica. È stato considerato un solo ricovero per paziente, per non violare l'assunto di indipendenza dei dati. Il campione, formato soprattutto da adulti anziani di etnia bianca (età media circa 65 anni, 92,7% bianchi, 54,8% donne), proveniva da unità medico-chirurgiche, terapie intensive e unità intermedie ad alta intensità di cura. Nella fase prospettiva, 80 infermieri di cinque unità, dopo un mese di utilizzo dello strumento, hanno compilato in coppia e in modo indipendente il DASA su 40 pazienti, per misurare l'affidabilità in tempo reale.

I risultati sull'affidabilità sono stati solidi. Il coefficiente di correlazione intraclasse per il punteggio totale è stato di 0,93, oltre la soglia di eccellenza di 0,90. Il kappa di Cohen per i singoli elementi è variato da 0,56 a 1,00, e per le categorie di rischio è stato di 0,84, valore che indica un accordo quasi perfetto. Gli autori sottolineano però che l'accordo era dovuto soprattutto al consenso sull'assenza dei comportamenti, dato il piccolo numero di comportamenti aggressivi osservati.

Per la validità sono stati usati due approcci. Il primo, concomitante, ha confrontato il punteggio DASA di base con gli atti aggressivi registrati dagli infermieri nelle 24 ore precedenti. L'area sotto la curva ROC è risultata tra 0,88 e 0,99 a seconda del tipo di aggressività, e pari a 0,92 per qualsiasi aggressività. Con una soglia di 1 punto, la sensibilità era 0,86 e la specificità 0,97. Il secondo approccio ha verificato se la categoria di rischio di base fosse associata agli atti aggressivi nelle 12–24 ore successive. Tra i pazienti a basso rischio ha mostrato aggressività lo 0,9% (11 su 1.287), tra quelli a rischio moderato il 2,9% (1 su 35) e tra quelli ad alto rischio il 16,0% (4 su 25). I pazienti ad alto rischio hanno quindi avuto una probabilità circa 18 volte superiore rispetto ai pazienti a basso rischio. L'associazione è risultata statisticamente significativa (test esatto di Fisher-Freeman-Halton = 19,11, p < 0,001). In totale, solo 16 pazienti (1,2%) hanno avuto un episodio aggressivo nella finestra considerata: 10 casi di aggressione fisica verso altre persone, 5 di minacce verbali e 4 di aggressività verso oggetti, con alcuni pazienti che presentavano più di un tipo.

Secondo gli autori, i risultati confermano che gli strumenti sviluppati in psichiatria non possono essere considerati validi e affidabili in ogni popolazione senza verifiche specifiche per ciascun contesto. Il lavoro è il primo a testare l'affidabilità inter-valutatori del DASA in tempo reale con infermieri clinici in un ospedale non psichiatrico, il primo a includere pazienti ad alta intensità di cura e uno dei primi a usare i dati registrati dagli infermieri sul DASA stesso come misura dell'aggressività. Il confronto con altri studi è in parte favorevole: la prevalenza di aggressività, poco superiore all'1%, è simile a quella di un precedente studio su pazienti medico-chirurgici, e anche i risultati sulla capacità discriminatoria sono in linea. Rispetto ad altri strumenti, come l'ABRAT-H, che richiede la consultazione della storia clinica, il DASA ha il vantaggio di basarsi solo su comportamenti osservabili. Gli infermieri lo hanno inoltre inserito nella cartella elettronica durante il normale lavoro, segno di fattibilità.

I limiti dello studio sono però rilevanti. I dati provengono da un solo ospedale e il campione ha scarsa variabilità etnica, il che limita la generalizzabilità. Il numero di eventi aggressivi è molto basso, e questo può influenzare i valori dell'AUC; per lo stesso motivo non è stata riportata un'analisi di regressione logistica per la validità predittiva, ritenuta instabile. Nella valutazione concomitante, inoltre, il comportamento recente del paziente potrebbe aver influenzato il giudizio dell'infermiere, anche se la formazione invitava a documentare solo ciò che era osservabile. Per questo gli autori parlano di prove preliminari e auspicano repliche in contesti più diversificati e con più eventi, oltre a studi sulla percezione di accettabilità da parte degli infermieri.

Le implicazioni pratiche riguardano la pratica clinica, la formazione e la gestione. Se confermato, il DASA potrebbe sostenere procedure standard di identificazione precoce, accompagnate da giri di controllo dei responsabili di reparto e della sicurezza, segnali visivi fuori dalla stanza, formazione sulla de-escalation, team di risposta all'aggressione e riduzione degli stimoli ambientali. Per i dirigenti, la prevenzione della violenza passerebbe da fatalità a sfida gestibile, con possibili risparmi legati a minori richieste di indennizzo e assenze. Per gli studenti di infermieristica, spesso restii a segnalare le aggressioni, un protocollo formale chiarirebbe quando un episodio merita attenzione.

In conclusione, lo studio offre un primo supporto all'affidabilità e alla validità del DASA nei reparti per acuti non psichiatrici, compresi quelli ad alta intensità di cura. Dispone di uno strumento breve, che non richiede la revisione delle cartelle, e questo può aiutare gli infermieri ad attivare rapidamente misure preventive per i pazienti ad alto rischio. Servono però ulteriori ricerche prima di un'adozione su larga scala.