Cure mancate in sanità: quando il problema non è il singolo professionista, ma il sistema

Dall'assistenza infermieristica alle responsabilità organizzative: il Dott. Vito Fazzino propone un modello multidisciplinare per individuare omissioni, ritardi e discontinuità nei percorsi di cura.

Presentazione – Giuseppe Provinzano

Nel dibattito sulla qualità dell'assistenza sanitaria si parla frequentemente di errori professionali, eventi avversi e responsabilità individuali. Molto meno spazio viene riservato a una dimensione altrettanto importante: le cure necessarie che non vengono effettuate, che arrivano in ritardo o che rimangono incomplete.

Un paziente che non riceve tempestivamente una valutazione specialistica, un intervento infermieristico rinviato per carenza di personale, un percorso riabilitativo non attivato o una dimissione priva di adeguata continuità territoriale rappresentano situazioni differenti, ma accomunate da un interrogativo fondamentale: quanto incidono le condizioni organizzative sulla capacità del sistema sanitario di garantire realmente tutte le cure necessarie?

È da questa riflessione che prende forma il nuovo contributo scientifico-professionale del Dott. Vito Fazzino, Dirigente delle Professioni Sanitarie, dedicato al fenomeno delle cure mancate.

Attraverso una revisione narrativa della letteratura scientifica, l'autore amplia la prospettiva tradizionalmente legata alla Missed Nursing Care, proponendo una lettura multidisciplinare che coinvolge medici, infermieri, professionisti sanitari, strutture organizzative e servizi territoriali.

Particolarmente significativa è la proposta del Modello Integrato delle Cure Sanitarie Mancate (MICSM), uno schema teorico originale, ancora da sottoporre a validazione empirica, finalizzato a individuare le criticità che possono compromettere la completezza, la tempestività e la continuità dell'assistenza.

Infermieristicamente.it ospita questo approfondimento per contribuire a una riflessione che riguarda l'intero sistema sanitario: la sicurezza delle cure non si misura soltanto attraverso ciò che viene correttamente eseguito, ma anche attraverso ciò che il paziente avrebbe dovuto ricevere e che non è stato possibile garantire.

IL CONTRIBUTO DELL'AUTORE

LE CURE MANCATE

Dalle omissioni professionali alla responsabilità sistemica: una prospettiva multidisciplinare sulla qualità, la sicurezza e la continuità delle cure

Dott. Vito Fazzino – Dirigente delle Professioni Sanitarie

Contributo scientifico-professionale di aggiornamento

ABSTRACT

Introduzione: La qualità dell'assistenza sanitaria non dipende esclusivamente dalla correttezza delle prestazioni erogate, ma anche dalla capacità del sistema di garantire che tutti gli interventi necessari vengano effettivamente realizzati. Il fenomeno delle cure mancate, generalmente studiato attraverso il concetto di Missed Nursing Care, è stato tradizionalmente ricondotto all'ambito infermieristico. Tuttavia, le omissioni, i ritardi e le prestazioni non completate interessano l'intero processo assistenziale e possono coinvolgere tutte le professioni sanitarie e i diversi livelli organizzativi.

Obiettivo: Ampliare il quadro concettuale delle cure mancate, superando una prospettiva esclusivamente infermieristica e proponendo una lettura multidisciplinare e sistemica del fenomeno. Identificare le principali determinanti, le conseguenze per la persona assistita e le responsabilità organizzative, formulando un modello concettuale originale applicabile all'intero sistema sanitario.

Metodi: Revisione narrativa della letteratura scientifica e dei principali riferimenti normativi relativi alla sicurezza delle cure, alla qualità assistenziale, alle omissioni professionali e alla continuità dei percorsi sanitari. Sono stati considerati studi fondamentali sulla Missed Nursing Care, revisioni sistematiche e metanalisi recenti, nonché contributi emergenti sull'assistenza non completata nell'attività medica. L'analisi è stata integrata mediante una proposta concettuale elaborata dagli autori.

Risultati: La letteratura evidenzia che le cure non completate costituiscono un fenomeno multifattoriale, influenzato dalla disponibilità di risorse umane e tecnologiche, dalla complessità assistenziale, dall'organizzazione dei servizi, dalla comunicazione interprofessionale e dalla frammentazione dei percorsi. Le evidenze sono maggiormente consolidate per l'ambito infermieristico, mentre risultano ancora limitate e disomogenee per le altre professioni sanitarie. Viene pertanto proposto un modello multidimensionale che considera le cure mancate come il risultato di una possibile disconnessione tra bisogni della persona, interventi necessari e capacità del sistema di garantirne la realizzazione.

Conclusioni: Le cure sanitarie mancate devono essere riconosciute come un problema trasversale di qualità e sicurezza, non riconducibile esclusivamente alla responsabilità del singolo professionista. La loro prevenzione richiede una governance integrata, un monitoraggio multidisciplinare e una cultura organizzativa orientata all'apprendimento e al miglioramento continuo.

Parole chiave: cure sanitarie mancate; missed healthcare; care left undone; sicurezza delle cure; qualità assistenziale; responsabilità organizzativa; multidisciplinarietà; continuità assistenziale; rischio clinico.

1. INTRODUZIONE

Ogni sistema sanitario nasce con una finalità fondamentale: rispondere ai bisogni di salute della persona attraverso interventi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e assistenza.

Tuttavia, tra il bisogno di salute identificato e la risposta effettivamente erogata può determinarsi una distanza, talvolta poco visibile, che rappresenta una delle criticità più importanti dei moderni sistemi assistenziali.

Un esame diagnostico non eseguito nei tempi appropriati, una valutazione clinica ritardata, una terapia riabilitativa non attivata, un intervento infermieristico omesso, una consulenza specialistica non effettuata o una dimissione non adeguatamente pianificata costituiscono esempi differenti di un problema comune: l'incapacità, temporanea o persistente, del sistema sanitario di garantire tutti gli interventi necessari alla persona.

La letteratura internazionale ha approfondito questo fenomeno prevalentemente attraverso il concetto di Missed Nursing Care, definito come qualsiasi aspetto necessario dell'assistenza infermieristica omesso, ritardato o incompletamente realizzato.

Il contributo pionieristico di Kalisch (2006) ha permesso di rendere visibile una dimensione dell'assistenza fino ad allora scarsamente indagata: quella delle attività necessarie che non vengono effettuate.

Successivamente, Kalisch, Landstrom e Hinshaw (2009) hanno approfondito il concetto, identificando le cure mancate come un fenomeno riconducibile anche agli errori di omissione.

Negli anni successivi, numerosi studi hanno documentato la relazione tra omissioni assistenziali, condizioni organizzative, disponibilità di personale e qualità delle cure.

Tuttavia, limitare l'analisi alla sola dimensione infermieristica rischia di fornire una rappresentazione incompleta della realtà assistenziale.

Il paziente, infatti, non riceve prestazioni professionali isolate, ma attraversa un percorso sanitario nel quale intervengono differenti professionisti, servizi e livelli organizzativi.

La mancata integrazione di una sola componente può compromettere il risultato complessivo.

Un paziente può ricevere un'assistenza infermieristica appropriata, ma non beneficiare di una valutazione specialistica tempestiva. Può essere correttamente diagnosticato, ma non accedere nei tempi necessari alla riabilitazione. Può essere stabilizzato durante il ricovero, ma dimesso senza un adeguato collegamento con i servizi territoriali.

In tutti questi casi, il problema non può essere compreso esclusivamente attraverso la prospettiva di una singola professione.

Si rende quindi necessario ampliare il campo di osservazione e introdurre una riflessione sulle cure sanitarie mancate, intese come interventi necessari che non vengono garantiti, oppure vengono erogati tardivamente o in maniera incompleta, nell'ambito dell'intero percorso di presa in carico.

Questa prospettiva non intende sostituire il concetto consolidato di Missed Nursing Care, ma estenderne la riflessione a una dimensione interdisciplinare, nella quale la qualità dell'assistenza viene valutata considerando il contributo dell'intero sistema sanitario.

2. OBIETTIVI DEL CONTRIBUTO

Il presente lavoro si propone di ampliare la riflessione sul fenomeno delle cure mancate, superando una prospettiva esclusivamente infermieristica e considerando l'intero percorso sanitario.

In particolare, gli obiettivi sono:

1. Analizzare l'evoluzione del concetto di cure mancate nella letteratura scientifica.

2. Esaminare le principali dimensioni del fenomeno in una prospettiva multidisciplinare.

3. Identificare i fattori professionali, organizzativi e sistemici che possono determinare omissioni, ritardi e discontinuità assistenziali.

4. Approfondire le possibili conseguenze sulla qualità e sulla sicurezza delle cure.

5. Proporre un modello concettuale integrato per l'analisi delle cure sanitarie mancate.

6. Individuare possibili indicatori di monitoraggio.

7. Individuare possibili strategie di prevenzione e miglioramento applicabili ai diversi contesti assistenziali.

3. METODOLOGIA

Il presente lavoro è stato impostato come revisione narrativa della letteratura, integrata da un'elaborazione concettuale originale.

La scelta della revisione narrativa deriva dalla natura ancora eterogenea del fenomeno, caratterizzato da differenti definizioni, strumenti di misurazione e ambiti professionali di applicazione.

Sono stati considerati i principali contributi scientifici relativi a:

Missed Nursing Care.

Care Left Undone.

Unfinished Care.

Implicit Rationing of Care.

Missed Medical Care.

Omissioni assistenziali e sicurezza del paziente.

Qualità e continuità dei percorsi sanitari.

Le fonti di riferimento comprendono PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus e documentazione scientifica e istituzionale pertinente.

Tra i termini di ricerca di interesse figurano: missed healthcare, care left undone, unfinished care, missed nursing care, missed medical care, healthcare omissions, patient safety, care coordination e continuity of care.

Sono stati privilegiati gli studi di riferimento sul fenomeno e le revisioni sistematiche e metanalisi recenti, considerando inoltre la normativa italiana relativa alla responsabilità professionale e alla sicurezza delle cure.

La selezione delle fonti è stata orientata alla pertinenza concettuale e alla capacità degli studi di contribuire alla comprensione del fenomeno nelle sue differenti dimensioni.

Non essendo stata condotta una ricerca sistematica completa con doppio screening indipendente, criteri preregistrati e valutazione formale del rischio di bias, il presente contributo non viene presentato come revisione sistematica.

L'elaborazione del modello concettuale è stata realizzata attraverso la sintesi interpretativa dei principali fattori emersi dalla letteratura.

4. DALLE CURE INFERMIERISTICHE MANCATE ALLE CURE SANITARIE MANCATE

4.1 L'origine del concetto

Il fenomeno delle cure mancate è stato inizialmente studiato nell'ambito dell'assistenza infermieristica.

Kalisch (2006) ha evidenziato come alcune attività assistenziali necessarie venissero regolarmente omesse o ritardate, soprattutto in presenza di carichi di lavoro elevati e risorse insufficienti.

Successivamente, il concetto è stato approfondito attraverso lo sviluppo di strumenti di misurazione specifici, tra cui la MISSCARE Survey.

La ricerca ha evidenziato che le attività maggiormente esposte alle omissioni comprendono non soltanto interventi tecnici, ma anche mobilizzazione, igiene, alimentazione, educazione sanitaria, supporto emotivo e pianificazione della dimissione.

La letteratura ha quindi contribuito a riconoscere che l'assistenza non può essere valutata esclusivamente attraverso le prestazioni effettivamente eseguite, ma deve considerare anche quelle necessarie che non sono state realizzate.

4.2 L'emergere di una prospettiva multidisciplinare

Una prospettiva più ampia è stata recentemente approfondita anche nell'ambito della professione medica.

Dello, De Smet e Sermeus (2025), attraverso una scoping review pubblicata su BMJ Open, hanno analizzato il concetto di unfinished care tra i medici ospedalieri.

La revisione ha incluso otto studi e ha evidenziato una significativa eterogeneità terminologica e metodologica.

Soltanto uno degli studi considerati aveva definito e misurato esplicitamente il fenomeno delle cure non completate nell'attività medica.

Tra i fattori individuati figuravano l'elevato carico di lavoro, le difficoltà comunicative, la fatica professionale e il burnout.

Questo contributo è particolarmente importante perché dimostra come il problema delle attività necessarie non completate non sia esclusivamente infermieristico.

Tuttavia, è necessario riconoscere che le evidenze disponibili per le professioni mediche e per le altre professioni sanitarie sono ancora meno consolidate rispetto a quelle infermieristiche.

L'estensione del concetto all'intero sistema sanitario rappresenta pertanto una proposta di sviluppo scientifico che richiede ulteriori studi e strumenti di misurazione condivisi.

4.3 Una definizione multidisciplinare proposta

Ai fini del presente contributo si propone la seguente definizione:

Per cure sanitarie mancate si intende l'insieme degli interventi di prevenzione, valutazione, diagnosi, trattamento, assistenza, riabilitazione, supporto e continuità assistenziale ritenuti necessari per rispondere ai bisogni di salute di una persona, che non vengono erogati, vengono erogati in ritardo o risultano incompleti, senza una giustificazione clinica o una decisione condivisa e appropriata.

La definizione comprende l'attività di tutti i professionisti sanitari e le condizioni organizzative che rendono possibile, oppure impediscono, la realizzazione del percorso assistenziale.

Non ogni prestazione non effettuata costituisce una cura mancata.

Una prestazione può essere correttamente sospesa, modificata o non indicata sulla base delle condizioni cliniche, delle preferenze della persona, del consenso informato e di una valutazione professionale appropriata.

La distinzione fondamentale riguarda quindi la differenza tra una decisione clinica consapevole e appropriata e un intervento necessario che non viene realizzato per ragioni organizzative, professionali, comunicative o strutturali.

5. LE DIMENSIONI DELLE CURE SANITARIE MANCATE

Il fenomeno può manifestarsi in differenti momenti del percorso assistenziale e coinvolgere molteplici professioni.

5.1 Area medica e specialistica

Le cure mancate in ambito medico possono comprendere:

Valutazioni cliniche non effettuate nei tempi appropriati.

Rivalutazioni del paziente non realizzate.

Ritardi nell'identificazione di un deterioramento clinico.

Mancata attivazione di consulenze specialistiche indicate.

Ritardi nell'impostazione o nella rivalutazione di trattamenti.

Insufficiente comunicazione della prognosi e del piano terapeutico.

Pianificazione incompleta del follow-up.

È necessario distinguere queste situazioni dalle decisioni cliniche motivate, dalle limitazioni terapeutiche appropriate e dalle prestazioni non indicate.

5.2 Area infermieristica e assistenziale

Le omissioni possono riguardare:

Monitoraggio e sorveglianza clinica.

Somministrazione delle terapie secondo prescrizione.

Prevenzione delle complicanze.

Igiene e comfort.

Mobilizzazione e prevenzione delle lesioni da pressione.

Rivalutazione del dolore.

Educazione terapeutica.

Supporto relazionale e comunicazione.

Documentazione e continuità assistenziale.

La letteratura infermieristica costituisce attualmente la base scientifica più consolidata per lo studio delle cure mancate.

5.3 Area diagnostica e tecnico-sanitaria

Il percorso diagnostico rappresenta una componente essenziale della presa in carico.

Tra le possibili criticità si individuano:

Esami diagnostici non eseguiti nei tempi appropriati.

Ritardi nella refertazione.

Mancata trasmissione di risultati critici.

Accertamenti non completati.

Difficoltà di coordinamento tra servizi diagnostici e unità operative.

Interruzioni nel percorso di approfondimento diagnostico.

È importante precisare che non ogni ritardo diagnostico costituisce automaticamente una cura mancata: occorre considerare appropriatezza, priorità clinica, disponibilità del servizio e conseguenze sul percorso della persona.

5.4 Area riabilitativa

Le omissioni in ambito riabilitativo possono riguardare:

Mancata valutazione funzionale.

Ritardo nell'attivazione della fisioterapia.

Mobilizzazione non programmata o non realizzata.

Mancata rivalutazione delle capacità motorie.

Insufficiente educazione all'autonomia.

Mancata predisposizione di ausili necessari.

Assenza di un programma riabilitativo alla dimissione.

Queste criticità possono compromettere il recupero funzionale e aumentare il rischio di perdita di autonomia.

5.5 Area psicologica e sociale

La presa in carico della persona non può essere limitata alla dimensione biologica.

Tra le possibili cure mancate rientrano:

Mancata identificazione del disagio psicologico.

Assenza di supporto nei casi in cui sia indicato.

Mancata valutazione dei bisogni sociali.

Insufficiente coinvolgimento dei caregiver.

Mancata attivazione dei servizi territoriali competenti.

Carenza di interventi di accompagnamento nei percorsi di fragilità.

La mancata considerazione di queste dimensioni può compromettere l'efficacia complessiva del trattamento.

5.6 Area preventiva e territoriale

Le cure mancate possono manifestarsi anche prima dell'insorgenza di una condizione acuta e dopo la dimissione ospedaliera.

Esempi significativi comprendono:

Opportunità di prevenzione non intercettate.

Screening indicati non effettuati.

Vaccinazioni non proposte o non accessibili secondo le indicazioni.

Mancata presa in carico delle patologie croniche.

Ritardi nell'assistenza domiciliare necessaria.

Follow-up non organizzati.

Mancata riconciliazione terapeutica.

Discontinuità tra ospedale, medicina generale e servizi territoriali.

In questi casi il fenomeno può estendersi oltre la singola struttura sanitaria e coinvolgere l'intero sistema dei servizi.

6. LE PRINCIPALI CAUSE: UN FENOMENO MULTIFATTORIALE

Le cure sanitarie mancate non sono generalmente il risultato di un singolo evento, ma derivano dall'interazione di diversi fattori.

6.1 Risorse umane insufficienti

La carenza di personale costituisce una delle cause maggiormente documentate nell'ambito delle omissioni infermieristiche.

Una revisione sistematica con metanalisi pubblicata da Gong e collaboratori nel 2025, comprendente 28 studi, 20.768 infermieri e 121 ospedali di 14 Paesi, ha individuato tra i principali fattori associati alle cure infermieristiche mancate l'aumento imprevisto del volume o della gravità dei pazienti e l'insufficienza del personale disponibile.

La revisione di Sarpong e collaboratori, pubblicata nel 2026, ha ulteriormente documentato l'associazione tra limitata capacità della forza lavoro e omissione di attività assistenziali di base.

Questi risultati, pur riferendosi principalmente all'assistenza infermieristica, suggeriscono la necessità di considerare la disponibilità delle risorse professionali come una determinante fondamentale della capacità assistenziale complessiva.

6.2 Carico assistenziale e complessità clinica

L'aumento della complessità dei pazienti determina una maggiore necessità di interventi integrati.

La presenza di multimorbilità, fragilità, disabilità, condizioni acute e bisogni sociosanitari richiede il coinvolgimento coordinato di più professionisti.

Quando il carico assistenziale supera le capacità operative disponibili, aumenta il rischio che alcune attività vengano rinviate o non completate.

6.3 Frammentazione organizzativa

La separazione tra servizi, unità operative e professionisti può generare interruzioni del percorso assistenziale.

La mancata condivisione delle informazioni, le difficoltà nelle consegne e l'assenza di responsabilità chiaramente definite possono favorire omissioni che nessun singolo operatore riesce a identificare tempestivamente.

6.4 Carenza di risorse tecnologiche e strutturali

La disponibilità insufficiente di apparecchiature, dispositivi, posti letto, strumenti diagnostici e sistemi informativi può limitare la capacità di garantire interventi necessari.

6.5 Comunicazione interprofessionale inefficace

La qualità della comunicazione influenza direttamente la continuità delle cure.

Una richiesta non trasmessa, un risultato critico non comunicato, una consulenza non correttamente attivata o una consegna incompleta possono compromettere il percorso assistenziale.

6.6 Fattori individuali e professionali

Stanchezza, stress, burnout, sovraccarico cognitivo, esperienza insufficiente e difficoltà decisionali possono contribuire alle omissioni.

Questi fattori devono essere analizzati nel loro contesto, evitando interpretazioni che attribuiscano automaticamente al singolo professionista problemi originati da condizioni sistemiche.

7. LE CONSEGUENZE SULLA PERSONA E SUL SISTEMA SANITARIO

Le cure sanitarie mancate possono avere ripercussioni che vanno oltre la singola prestazione non effettuata.

7.1 Conseguenze cliniche

La mancata realizzazione di interventi necessari può contribuire a:

Ritardo diagnostico e terapeutico.

Peggioramento delle condizioni cliniche.

Aumento del rischio di complicanze.

Perdita di autonomia funzionale.

Prolungamento della degenza.

Aumento del rischio di riammissione.

Riduzione della qualità della vita.

La relazione tra omissioni ed esiti deve essere interpretata con cautela, distinguendo le associazioni osservazionali dai rapporti causali dimostrati.

7.2 Conseguenze sulla sicurezza delle cure

Le omissioni possono determinare vulnerabilità lungo l'intero percorso sanitario.

Un intervento preventivo non realizzato, un risultato diagnostico non comunicato o una rivalutazione non effettuata possono contribuire alla formazione di condizioni favorevoli al verificarsi di eventi avversi.

La sicurezza deve pertanto essere considerata non soltanto come assenza di errori nell'esecuzione delle prestazioni, ma anche come capacità di garantire gli interventi necessari.

7.3 Conseguenze psicologiche e sociali

Il mancato riconoscimento dei bisogni della persona può generare insoddisfazione, perdita di fiducia, senso di abbandono e difficoltà nella gestione della malattia.

Le conseguenze possono estendersi ai familiari e ai caregiver, soprattutto nei percorsi caratterizzati da fragilità e dipendenza assistenziale.

7.4 Conseguenze sui professionisti

Le cure non completate possono generare conflitto tra i valori professionali e le condizioni operative.

Il professionista può sperimentare disagio morale, frustrazione, insoddisfazione e stress, soprattutto quando riconosce la necessità di un intervento ma non dispone delle condizioni per realizzarlo.

7.5 Conseguenze economiche e organizzative

Le omissioni possono contribuire all'utilizzo inefficiente delle risorse, al prolungamento dei percorsi, alla necessità di ulteriori interventi e alla frammentazione della presa in carico.

Il costo delle cure mancate non coincide quindi soltanto con il valore della prestazione non effettuata, ma può comprendere anche le conseguenze successive dell'interruzione del percorso assistenziale.

8. RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE E RESPONSABILITÀ ORGANIZZATIVA

Uno degli aspetti più delicati riguarda l'attribuzione delle responsabilità.

Le cure sanitarie mancate non devono essere interpretate automaticamente come errori individuali.

È necessario distinguere almeno tre livelli:

Responsabilità professionale: riguarda il rispetto delle competenze, dei doveri professionali, delle conoscenze scientifiche, delle procedure e delle decisioni appropriate.

Responsabilità organizzativa: riguarda la disponibilità delle risorse, la pianificazione del personale, la distribuzione dei carichi, la definizione dei processi e la predisposizione delle condizioni necessarie per garantire le cure.

Responsabilità di sistema: riguarda la programmazione sanitaria, l'integrazione dei servizi, la distribuzione delle risorse e la capacità delle istituzioni di garantire percorsi assistenziali appropriati.

Questi livelli possono interagire, ma non devono essere confusi.

La presenza di un'omissione non consente, da sola, di stabilire chi sia responsabile o se sussista una responsabilità giuridica.

Ogni situazione richiede un'analisi delle circostanze, delle competenze, delle informazioni disponibili, delle decisioni assunte e delle condizioni organizzative.

8.1 Il quadro normativo italiano

La Legge 8 marzo 2017, n. 24, riconosce la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute e richiama la prevenzione e gestione del rischio sanitario.

Il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, costituisce un riferimento fondamentale per l'organizzazione del Servizio sanitario nazionale.

La Legge 26 febbraio 1999, n. 42, e la Legge 10 agosto 2000, n. 251, hanno contribuito a definire l'autonomia e la responsabilità delle professioni sanitarie.

Il Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70, definisce standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera.

Il Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77, individua modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale.

Nel loro insieme, questi riferimenti evidenziano che la qualità e la sicurezza non dipendono esclusivamente dall'attività dei singoli professionisti, ma anche dall'organizzazione e dall'integrazione dei servizi.

9. PROPOSTA DI UN MODELLO CONCETTUALE MULTIDISCIPLINARE DELLE CURE SANITARIE MANCATE

9.1 Razionale del modello

Alla luce delle evidenze analizzate, si propone un modello concettuale originale denominato:

Modello Integrato delle Cure Sanitarie Mancate (MICSM).

Il modello nasce dall'esigenza di superare una rappresentazione frammentata delle omissioni assistenziali e di considerare il percorso sanitario come un sistema unitario.

Il presupposto fondamentale è che ogni persona presenti bisogni di salute che richiedono interventi differenti, ma interdipendenti.

La mancata realizzazione di uno di questi interventi può determinare una discontinuità che coinvolge l'intero percorso.

Il modello non è uno strumento validato né una scala di misurazione già sperimentata: costituisce una proposta teorico-concettuale da sottoporre a successiva validazione scientifica.

9.2 Le cinque dimensioni del modello

Prima dimensione – Bisogni di salute della persona

Identificazione dei bisogni clinici, assistenziali, preventivi, riabilitativi, psicologici e sociali.

Seconda dimensione – Interventi sanitari necessari

Individuazione delle prestazioni e degli interventi appropriati da parte delle diverse professioni e dei servizi coinvolti.

Terza dimensione – Capacità del sistema di risposta

Valutazione delle risorse umane, tecnologiche, strutturali, economiche e organizzative disponibili.

Quarta dimensione – Realizzazione del percorso assistenziale

Verifica dell'effettiva erogazione degli interventi, della loro tempestività, completezza e continuità.

Quinta dimensione – Esiti e valutazione

Analisi delle conseguenze per la persona, dei risultati clinici e funzionali, della qualità percepita e della sostenibilità organizzativa.

9.3 Le quattro categorie operative delle cure mancate

Il modello propone una classificazione delle criticità in quattro categorie.

A. Cure omesse

Interventi necessari che non vengono realizzati.

Esempio: una valutazione specialistica indicata che non viene effettuata.

B. Cure ritardate

Interventi realizzati oltre il tempo appropriato rispetto alla priorità clinica.

Esempio: un accertamento diagnostico effettuato tardivamente rispetto alla necessità assistenziale.

C. Cure incomplete

Interventi iniziati ma non completati secondo il piano assistenziale appropriato.

Esempio: un percorso riabilitativo avviato ma interrotto senza una motivazione clinica o organizzativa adeguatamente gestita.

D. Cure non integrate

Interventi professionali singolarmente realizzati, ma non adeguatamente coordinati tra loro.

Esempio: dimissione ospedaliera senza un efficace collegamento con i servizi territoriali necessari.

Questa quarta categoria rappresenta un elemento specifico della proposta: la possibilità che le singole prestazioni siano state erogate, ma che il percorso complessivo rimanga incompleto a causa della mancata integrazione.

9.4 Rappresentazione del modello

Il modello può essere sintetizzato nel seguente percorso:

BISOGNI DI SALUTE DELLA PERSONA

↓

IDENTIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI NECESSARI

↓

ATTIVAZIONE DELLE PROFESSIONI E DEI SERVIZI

↓

DISPONIBILITÀ DELLE RISORSE E COORDINAMENTO ORGANIZZATIVO

↓

EROGAZIONE DELLE CURE

↓

VALUTAZIONE DI COMPLETEZZA, TEMPESTIVITÀ E CONTINUITÀ

↓

ESITI PER LA PERSONA E PER IL SISTEMA SANITARIO

In ciascuna fase possono manifestarsi omissioni, ritardi, incompletezze o discontinuità.

9.5 I fattori trasversali

Il modello considera cinque fattori trasversali che possono influenzare tutte le fasi:

1. Disponibilità e adeguatezza delle risorse umane.

2. Organizzazione e coordinamento dei servizi.

3. Comunicazione interprofessionale e con la persona assistita.

4. Competenze professionali e appropriatezza delle decisioni.

5. Sistemi informativi, monitoraggio e continuità assistenziale.

9.6 Possibili applicazioni

Il modello MICSM potrebbe essere applicato:

Nei reparti ospedalieri per acuti.

Nei servizi di emergenza-urgenza e nel sistema 118.

Nelle terapie intensive.

Nei servizi diagnostici.

Nei percorsi chirurgici.

Nei servizi di riabilitazione.

Nelle strutture residenziali.

Nell'assistenza domiciliare.

Nei percorsi di presa in carico delle patologie croniche.

Nei processi di dimissione e transizione ospedale-territorio.

L'obiettivo sarebbe identificare non soltanto le prestazioni non effettuate, ma anche le interruzioni che compromettono la continuità dell'intero percorso.

10. MONITORAGGIO E INDICATORI DI QUALITÀ

Per rendere operativo il modello è necessario introdurre indicatori multidisciplinari.

Si propone una prima classificazione.

Gli indicatori dovrebbero essere accompagnati da informazioni sul contesto clinico, sulla priorità, sulle motivazioni dell'omissione e sulle eventuali conseguenze.

È importante evitare che il semplice conteggio delle prestazioni non eseguite venga utilizzato per formulare giudizi automatici sulla qualità di un professionista o di un servizio.

La misurazione deve essere orientata al miglioramento dei processi e non alla produzione di classifiche punitive.

11. STRATEGIE DI PREVENZIONE E MIGLIORAMENTO

La prevenzione delle cure sanitarie mancate richiede una strategia condivisa.

11.1 Governance multidisciplinare

Le direzioni sanitarie dovrebbero promuovere gruppi di lavoro composti da rappresentanti delle diverse professioni e dei servizi, con il compito di identificare le criticità e sviluppare interventi correttivi.

11.2 Pianificazione basata sui bisogni

L'assegnazione delle risorse dovrebbe considerare la complessità dei pazienti e l'intensità degli interventi necessari, evitando una programmazione basata esclusivamente sul numero delle prestazioni o dei posti letto.

11.3 Integrazione ospedale-territorio

La continuità assistenziale deve essere considerata una componente essenziale della qualità delle cure.

La dimissione non dovrebbe rappresentare la conclusione isolata dell'attività ospedaliera, ma una fase di transizione verso un percorso assistenziale adeguatamente organizzato.

11.4 Comunicazione interprofessionale

La condivisione strutturata delle informazioni, l'utilizzo di sistemi digitali interoperabili e la definizione chiara delle responsabilità possono ridurre il rischio di interruzioni.

11.5 Cultura della sicurezza non punitiva

Le omissioni devono essere analizzate per identificare i fattori che le hanno determinate.

La segnalazione delle criticità deve essere incoraggiata, evitando che la paura di conseguenze disciplinari impedisca agli operatori di rendere visibili i problemi organizzativi.

11.6 Coinvolgimento della persona assistita

Il paziente e i caregiver possono contribuire a identificare bisogni non soddisfatti, difficoltà comunicative e interruzioni del percorso.

Il coinvolgimento attivo della persona rappresenta quindi anche uno strumento di miglioramento della qualità.

12. DISCUSSIONE

L'analisi della letteratura evidenzia come il fenomeno delle cure non completate rappresenti una dimensione rilevante della qualità assistenziale, ma ancora caratterizzata da importanti lacune concettuali e metodologiche.

Le evidenze disponibili sono prevalentemente concentrate sull'assistenza infermieristica, mentre la ricerca sulle omissioni nell'attività medica e sulle altre professioni sanitarie risulta meno sviluppata.

La scoping review di Dello e collaboratori (2025) ha evidenziato proprio questa limitazione, documentando una significativa eterogeneità terminologica e la scarsità di strumenti validati per misurare il fenomeno tra i medici ospedalieri.

Questa osservazione costituisce uno dei principali presupposti scientifici per ampliare la prospettiva di ricerca.

Il modello proposto considera le cure mancate come una possibile disfunzione del percorso assistenziale complessivo, nella quale le omissioni individuali possono interagire con fattori organizzativi e sistemici.

Un elemento particolarmente importante riguarda le cure non integrate.

Un percorso sanitario può infatti risultare incompleto anche quando le singole professioni hanno svolto correttamente le proprie attività.

La mancanza di coordinamento tra ospedale e territorio, l'assenza di una presa in carico successiva alla dimissione o la mancata trasmissione di informazioni possono compromettere la continuità assistenziale senza che sia necessariamente identificabile una singola prestazione omessa.

Questa dimensione merita particolare attenzione perché sposta il focus dalla prestazione individuale al risultato complessivo del percorso.

Un ulteriore elemento riguarda il rapporto tra risorse e qualità.

La letteratura infermieristica dimostra che la disponibilità insufficiente di personale e l'aumento della complessità assistenziale sono associati alla presenza di cure mancate.

Non è tuttavia scientificamente corretto trasferire automaticamente tali risultati a tutte le professioni sanitarie senza specifiche evidenze.

Il modello proposto deve pertanto essere considerato una struttura teorica multidisciplinare, che richiede successive verifiche empiriche.

La sua validazione potrebbe contribuire alla costruzione di strumenti di rilevazione condivisi, capaci di identificare le omissioni nelle differenti fasi del percorso sanitario.

La prospettiva sistemica non elimina la responsabilità individuale, ma permette di analizzarla nel contesto delle condizioni organizzative nelle quali si sviluppa l'attività professionale.

In questo modo, la prevenzione delle cure mancate può diventare un obiettivo comune di tutte le professioni sanitarie e delle direzioni responsabili della programmazione e della gestione dei servizi.

13. PROSPETTIVE DI RICERCA

Il principale sviluppo futuro riguarda la necessità di validare empiricamente il modello MICSM.

Si propone di realizzare uno studio multicentrico che coinvolga professionisti appartenenti a differenti aree assistenziali.

Lo studio potrebbe prevedere:

Una prima fase qualitativa, attraverso interviste e focus group multidisciplinari.

Una seconda fase di costruzione di un questionario condiviso.

Una valutazione della validità di contenuto mediante metodologia Delphi.

Una successiva verifica delle proprietà psicometriche dello strumento.

Una sperimentazione in differenti contesti ospedalieri e territoriali.

Un'analisi della relazione tra cure mancate, risorse organizzative e indicatori di esito.

La ricerca dovrebbe coinvolgere medici, infermieri, professionisti della riabilitazione, tecnici sanitari, psicologi, ostetriche e altre figure pertinenti al contesto studiato.

Un ulteriore obiettivo sarebbe integrare le percezioni degli operatori con i dati documentali, gli indicatori clinici e l'esperienza dei pazienti.

In questo modo sarebbe possibile evitare che la misurazione delle cure mancate dipenda esclusivamente dalla percezione individuale dei professionisti.

14. LIMITI DEL CONTRIBUTO

Il presente lavoro presenta alcuni limiti.

La letteratura sulle cure mancate è caratterizzata da una maggiore disponibilità di studi relativi all'assistenza infermieristica rispetto alle altre professioni sanitarie.

La terminologia utilizzata non è uniforme e gli strumenti di misurazione disponibili non consentono ancora una valutazione multidisciplinare omogenea.

Il modello MICSM rappresenta un'elaborazione concettuale originale degli autori, sviluppata attraverso una sintesi narrativa della letteratura, e non è stato sottoposto a validazione empirica.

La definizione proposta e le quattro categorie operative necessitano pertanto di ulteriori verifiche attraverso studi qualitativi, quantitativi e multicentrici.

Questi limiti non riducono la rilevanza del problema, ma indicano la necessità di sviluppare una nuova linea di ricerca.

15. CONCLUSIONI

Le cure sanitarie mancate rappresentano una problematica che supera i confini delle singole professioni e coinvolge l'intero sistema sanitario.

La qualità dell'assistenza non può essere valutata esclusivamente attraverso le prestazioni erogate, ma deve considerare anche la capacità di garantire tutti gli interventi necessari alla persona lungo l'intero percorso di prevenzione, diagnosi, trattamento, riabilitazione e assistenza.

La mancata realizzazione di una valutazione clinica, di un intervento infermieristico, di un esame diagnostico, di una prestazione riabilitativa o di un collegamento con i servizi territoriali può determinare una discontinuità che compromette il risultato complessivo.

Per questo motivo, il fenomeno deve essere affrontato attraverso una prospettiva multidisciplinare, nella quale la responsabilità professionale si integra con quella organizzativa e di sistema.

Il modello concettuale proposto, MICSM, intende contribuire a questo cambiamento di prospettiva, fornendo una prima struttura per identificare, classificare e monitorare le cure sanitarie mancate.

La sua futura validazione potrebbe rappresentare un'opportunità per sviluppare strumenti di valutazione condivisi e favorire una maggiore integrazione tra professioni e servizi.

È necessario superare una cultura sanitaria che considera inevitabili le omissioni determinate dalle difficoltà organizzative.

La sicurezza del paziente non consiste soltanto nell'evitare prestazioni inappropriate o errori nell'esecuzione delle procedure, ma anche nel garantire che gli interventi necessari vengano effettivamente realizzati.

Il problema delle cure mancate non può essere risolto chiedendo a un singolo professionista di fare di più in un sistema che non garantisce le condizioni per farlo.

Occorre costruire organizzazioni capaci di riconoscere i bisogni, integrare le competenze, garantire le risorse e verificare la completezza dei percorsi.

Il paziente non ha bisogno di un insieme di prestazioni professionali separate: ha bisogno di un sistema sanitario capace di garantire risposte complete, tempestive e coordinate.

In questa prospettiva, rendere visibili le cure sanitarie mancate significa riconoscere che la qualità non si misura soltanto da ciò che il sistema riesce a fare, ma anche da ciò che avrebbe dovuto fare e non è riuscito a garantire.

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