Responsabilità professionale. Cartella clinica incompleta è nesso causale tra l’operato del medico ed il danno causato

L’ incompletezza della cartella clinica, può essere usata per dimostrare il nesso di casualità tra l’operato del medico ed il danno sofferto dal paziente.

Torna quindi alla struttura sanitaria l’onere di dimostrare che tale incompletezza di dati sia solo formale e non di sostanza.

A stabilirlo la Corte di Cassazione con la sentenza del 23 marzo 2018, n. 7250.

I fatti

A presentarsi di fronte ai giudici del Tribunale di Pinerolo, sono i genitori della minore che affermano come l’operato negligente di due medici, non solo non abbia risolto la patologia di origine della figlia ( mal occlusione dentale), ma anzi ne abbia peggiorato le condizioni cliniche (perdita di denti,lesioni e persistenti dolori).

La minore nel 1994 era stata affidata alle cure del reparto di Odontostomatologia della convenuta struttura sanitaria, la quale le aveva prescritto un apparecchio ortodontico che la predetta aveva utilizzato per sei anni sottoponendosi a controlli periodici presso la struttura.

Nel 2000, a fronte dell ’ingravescenza algica e della persistenza della mal occlusione, alla paziente divenuta maggiorenne venne consigliato di eseguire un intervento chirurgico al fine di spostare il mascellare, intervento descritto come semplice e di breve durata nonche’ risolutivo per il problema occlusale.

A fine 2000, la paziente si era presentata presso la stessa struttura sanitaria, e si era sottoposta ad un delicato intervento di chirurgia maxillofacciale di avanzamento del mascellare superiore a seguito del quale veniva dimessa con la bocca in contenzione, la faccia tumefatta, l’impossibilita’ di masticare e un blocco mascellare per 45 giorni; anche dopo la rimozione delle contenzioni, la situazione era rimasta critica: nel luglio dello stesso anno, ad un controllo radiografico, erano stati riscontrati il distacco delle placche di contenzione dell’osso nonche’ la grave infiammazione dell’apparato gengivale. Successivamente, presso la struttura sanitaria le venivano estratti diversi denti e nel luglio 2003 le fu praticato un intervento di rimozione delle placche di sintesi, senza pero’ alcun miglioramento dello stato di salute.

Rivoltasi ad altro medico e richiesta la documentazione relativa alla sua storia clinica, si accorge che presso l’Ospedale non era reperibile la documentazione clinica relativa alla propria vicenda, e che i pochi dati raccolti riferivano che la stessa si era sottoposta a cure endodontiche “per bonificare carie e patologie gengivali derivate quale conseguenza dell’imperito trattamento precedentemente ricevuto.

La Corte territoriale aveva eccepito che l'onere della prova circa la sussistenza di un nesso eziologico tra le varie terapie prestate dai sanitari alla paziente in un arco decennale asseritamente incongrue e non corrette e il peggioramento della salute dell'appellante, incombeva a quest'ultima.

Di avviso completamente differente, invece, la Cassazione che per l'appunto ha rilevato come ricada sulla struttura sanitaria l'onere di redigere una cartella in ordine e completa in modo da poter acclarare eventuali negligenze o imperizie da parte dei sanitari oppure scagionarli per aver comunque seguito la best practice ma senza risultati.

“L’ipotesi di incompletezza della cartella clinica va ritenuta circostanza di fatto che il giudice di merito puo’ utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza d’un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente, operando la seguente necessaria duplice verifica affinche’ quella incompletezza rilevi ai fini del decidere ovvero, da un lato, che l’esistenza del nesso di causa tra condotta del medico e danno del paziente non possa essere accertata proprio a causa della incompletezza della cartella; dall’altro che il medico abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a causare il danno, incombendo sulla struttura sanitaria e sul medico dimostrare che nessun inadempimento sia a loro imputabile ovvero che esso non e’ stato causa del danno, incombendo su di essi il rischio della mancata prova”.

da Sentenzeweb