L'errore in agguato: lo scambio di fiale...

06/10/2011 - IL CASO L’infermiera sbaglia fiala il malato finisce in coma Un uomo paraplegico di 49 anni lotta fra la vita e la morte al Cto, dopo che gli è stata iniettata una fiala di cloruro di potassio al posto di una semplice soluzione fisiologica. Sono bastati pochi istanti perché il suo cuore si fermasse: un’anestesista è immediatamente intervenuta e ha praticato il massaggio cardiaco, finché l’uomo è stato affidato ai rianimatori del pronto soccorso. Ora è in coma farmacologico. Tutto è accaduto ieri pomeriggio in una stanza dell’Unità Spinale Unipolare, il centro realizzato di fronte del Traumatologico dove sono ricoverati pazienti para e tetraplegici. Roberto Migliore è stato intubato: ci vorranno altre ventiquattr’ore - se la situazione non precipiterà - per valutare se la mancanza di ossigeno al cervello ha provocato danni irreversibili. Migliore, coinvolto anni fa in un incidente stradale che l’ha reso paraplegico, era stato a lungo nel Centro di Recupero Funzionale sulla collina di Torino, struttura oggi chiusa, che dipendeva sempre dal Cto. Dimesso, è tornato a fine agosto all’Unità spinale, in seguito a un aggravamento delle condizioni. Spiega la professoressa Maria Vittoria Actis, direttore dell’Unità unipolare: «La terapia prevedeva la somministrazione di cloruro di potassio, importante per la contrazione muscolare e per il controllo della pressione sanguigna. Ogni mattina, alle 8, attraverso una cannula dell’accesso venoso, veniva somministrata la dose prevista». Ma ieri mattina non è stato possibile: l’infermiera ha notato che nella notte Migliore si era sfilato la cannula e non ha potuto procedere con la solita terapia. «Nel pomeriggio - spiega ancora la professoressa Actis - si è provveduto a reinserire la cannula, e l’infermiera ha iniettato la soluzione fisiologica che viene utilizzata per il lavaggio». Ma anziché la fiala di fisiologica, all’infermiera è stata passata quella di cloruro di potassio, rimasta per errore tutta la mattina sul carrello accanto al letto di Migliore.  Il cloruro di potassio è stato iniettato rapidamente, in un solo bolo. Pochi istanti dopo il cuore di Roberto si è fermato. «L’infermiera - spiega il direttore sanitario del Cto, Emma Zelaschi - si è accorta dell’errore mentre ancora iniettava il contenuto della fiala. Si è fermata all’istante, ha cercato di aspirare il più possibile del liquido». Troppo tardi: la dose scambiata per soluzione fisiologica ha scatenato la crisi cardiaca. «In quel momento - racconta ancora la professoressa Actis - nell’Unità Spinale c’era un’anestesista. E’ stata la prima a intervenire, praticando il massaggio cardiaco». E’ stato chiesto l’intervento dei rianimatori del vicino pronto soccorso del Cto, che sono intervenuti dopo pochi secondi. L’ospedale ha segnalato l’errore alla procura. In serata si è deciso di sottoporre l’uomo a ipotermia, cioè all’abbassamento estremo della temperatura corporea che dovrebbe scongiurare possibili danni irreversibili al cervello.

(fonte: http://www3.lastampa.it/torino/sezioni/cronaca/articolo/lstp/423545/)  

RIFLESSIONE SULLE FIALE SIMILI  A tutti gli Infermieri che maneggiano farmaci era già nota la possibilità ed il rischio che alcune di queste fiale, per la loro stessa struttura, potessero essere più facilmente confuse fra loro. Ovviamente le fiale non hanno colpa, non sono responsabili: vengono prelevate, aperte, utilizzate dagli esseri umani. E noi non vogliamo entrare nel merito di nessuno degli episodi di cronaca che hanno portato ( in casi per fortuna rarissimi ) anche lutti nelle famiglie di pazienti, e sgomento e atroci lacerazioni nel cuore e nell'animo dei Professionisti coinvolti, a vario titolo, in questi episodi.

Abbiamo solo la presunzione di ricordare che nell'ambito del vasto argomento che è il rischio clinico, è compresa la necessità doverosa di apprendere dagli errori e anche dai ''quasi – errori'' (near-miss). Farlo consente per evitare la ripetizione di quello stesso errore. E' giusto allora discutere, con tutti quelli che hanno a cuore la prevenzione degli errori, di una situazione che non è ancora, almeno in base alle osservazioni di tanti Infermieri che utilizzano fiale con molta frequenza, a prova di errore. Molti colleghi infatti si sono sentiti in dovere di segnalare la tanta somiglianza fra le fiale che qui rappresentiamo: ricordiamo che in un ospedale del Nord un piccolo paziente è deceduto per l'iniezione endovenosa di un farmaco diluito con una fiala di cloruro di potassio, utilizzata al posto della prevista soluzione fisiologica. A sinistra, una innocua fiala da dieci millilitri ( o cc.) di soluzione fisiologica, liquido del tutto innocuo che si utilizza con enorme frequenza per diluire farmaci, prevalentemente; a destra una fiala della stessa capacità, che contiene una soluzione di cloruro di potassio (K Cl), potenzialmente critica se introdotta endovenosa in determinati pazienti, in particolare se iniettata in un breve lasso di tempo, perché in grado di interferire con la attività cardiaca.

La 'Raccomandazione' inviata dal ministero della Salute il 21 aprile 2005 riporta infatti testualmente: ''il cloruro di potassio - KCl - per via endovenosa puo' causare effetti letali se somministrato in modo inappropriato''.  Con queste note vogliamo chiedere di rendere ancora più marcate ed evidenti le differenze fra le fiale, oggi diversamente caratterizzate dal solo colore stampato all'esterno, che indica il contenuto. Vogliamo aumentare la sicurezza per tutti i pazienti ed evitare che altri Infermieri, che possono trovarsi a seguito di particolari condizioni di lavoro in situazioni di stress psico fisico (al termine di turni notturni, magari effettuati in straordinario, oltre all'orario dovuto; in ambienti particolarmente stressanti come l'area critica e le sale intensive in genere, ma non solo), confondano le fiale perché magari qualche altro operatore, per i più differenti motivi, ha spostato il contenuto di un cassetto su un carrello, o ha deciso di riposizionare i farmaci nell'armadio dimenticando di assicurare, al riguardo, la trasmissione dell'informazione. Non accusiamo nessuno. Questi prodotti hanno ottenuto tutte le autorizzazioni alla commercializzazione e non ci sentiamo all'altezza per giudicare il lavoro degli altri: chiediamo maggior sicurezza per il paziente, o utente, o cliente: insomma, per chi ha bisogno di noi.

Assicurare assistenza di qualità al paziente è il NOSTRO impegno e il nostro mandato professionale, sancito dalle norme attuali (Legge 42 del 1999: l'Infermiere è un professionista sanitario; Dm 739 del 14.9.1994, art. 1: l'infermiere è il responsabile della assistenza infermieristica generale; stesso articolo, punto d): L'Infermiere garantisce la corretta somministrazione dei farmaci). Sono state proposte marcature di colore acceso sulla parte superiore delle fiale ''a rischio'', come il K Cl e le fiale contenenti soluzioni con lo ione Calcio; sono state avanzate proposte di diverse aperture e di forme distinte, fra le fiale innocue e quelle a rischio: nell'attesa, ricordiamo ai nostri colleghi che in molti reparti l'evento 'scambio' è stato reso ulteriormente più difficile conservando in luoghi separati queste fiale qui illustrate; e ciò è stato fatto anche in situazioni apparentemente più complesse,come per i carrelli per l'emergenza; zaini per assistenza e soccorso extra ospedaliero; carrelli di anestesia.

La stessa raccomandazione che abbiamo citato poco sopra, indica al punto 4.1 proprio le modalità di corretta conservazione di queste fiale, e di altre soluzioni contenenti potassio.

È importante conservarle SEPARATAMENTE dagli altri farmaci.

In ogni caso, ricordiamoci di apprendere dagli errori. Non è solo una delle regole del rischio clinico, ma è soprattutto buon senso: e chi può far qualcosa al riguardo, per favore, lo faccia. Ci riferiamo anche e soprattutto a chi Infermiere non è, e ha la possibilità di proporre disegni di Legge, o regolamenti in merito, che possano rendere sempre più difficili gli errori.  

(di Francesco Falli, http://www.ipasvi.laspezia.net/pubblicazioni/apprendere_dagli_errori.htm)