'Niente dalla mezzanotte': la pratica che resiste in ospedale nonostante le linee guida

Uno studio prospettico multicentrico su 5.100 pazienti in 46 centri europei fotografa una distanza enorme tra evidenze e pratica clinica: il 95% dei pazienti resta senza liquidi chiari per più di quattro ore e appena lo 0,8% beve nelle due ore precedenti l’anestesia. Il digiuno eccessivo non aumenta la sicurezza e può tradursi in sete, disagio, disidratazione e alterazioni metaboliche.

Due ore. È questo l’intervallo di digiuno dai liquidi chiari raccomandato dalle linee guida internazionali per gli adulti sani sottoposti a chirurgia elettiva.

Nella pratica quotidiana, però, quelle due ore diventano spesso dodici.

È uno dei risultati più rilevanti di un ampio studio prospettico, osservazionale e multicentrico condotto in 46 centri di 12 Paesi europei su 5.100 pazienti adulti sottoposti a interventi chirurgici o procedure elettive in anestesia generale, regionale o sedazione.

La fotografia che emerge è netta: il 95% dei pazienti è rimasto a digiuno dai liquidi per più di quattro ore e soltanto lo 0,8% ha bevuto nelle due ore precedenti l'anestesia.

Una vecchia abitudine sembra quindi resistere alle evidenze: il tradizionale “niente dalla mezzanotte”.

Le linee guida: liquidi chiari fino a 2 ore prima

Il punto di partenza è essenziale per comprendere il problema.

Le raccomandazioni internazionali indicano che gli adulti sani dovrebbero essere incoraggiati ad assumere liquidi chiari fino a due ore prima di un intervento chirurgico elettivo.

Nello studio, secondo la definizione delle linee guida ESAIC, erano considerati liquidi chiari:

• acqua;
• succhi di frutta limpidi senza polpa;
• bevande gassate;
• tè;
• caffè nero, con la possibilità che fino a un quinto del volume fosse costituito da latte;
• bevande nutrizionali trasparenti ricche di carboidrati.

Non stiamo quindi parlando di alimenti solidi, né di un'indicazione applicabile indiscriminatamente a qualunque paziente e condizione clinica. Lo studio riguarda adulti sottoposti a procedure elettive e prende specificamente in esame il digiuno dai liquidi chiari.

5.100 pazienti: digiuno mediano di 12 ore

I dati sono stati raccolti tra novembre e dicembre 2024 in Albania, Armenia, Austria, Georgia, Grecia, Lettonia, Lituania, Malta, Montenegro, Macedonia del Nord, Portogallo e Romania.

Inizialmente sono stati raccolti 5.139 casi; 39 sono stati esclusi perché riguardavano procedure non elettive, lasciando 5.100 pazienti nell'analisi finale.

Il risultato principale è impressionante: il tempo mediano di digiuno dai liquidi è stato di 12 ore, con un intervallo interquartile compreso tra 10 e 14,6 ore.

In altre parole, la durata mediana osservata è risultata sei volte superiore alle due ore previste dalle raccomandazioni per i liquidi chiari.

Il 95% supera le quattro ore

I ricercatori hanno considerato “prolungato” un digiuno dai liquidi superiore alle quattro ore.

Su 5.100 pazienti:

4.862, pari al 95%, hanno superato le quattro ore.

Soltanto 199 pazienti, il 3,9%, hanno bevuto tra due e quattro ore prima dell'anestesia.

E appena 39 pazienti, lo 0,8%, hanno assunto liquidi nelle due ore precedenti la procedura.

Tra questi ultimi, il digiuno mediano è stato di 80 minuti.

La distribuzione complessiva mostra inoltre situazioni estreme: alcuni pazienti hanno riferito digiuni superiori alle 24 oree in nove casi si è arrivati addirittura a 36 ore.

Nel campione portoghese, il range registrato raggiunge le 48 ore, anche se si tratta del valore estremo osservato e non della durata tipica: la mediana in Portogallo era di 14 ore.

Perché tenere il paziente senza bere così a lungo?

Storicamente il digiuno preoperatorio nasce dall'esigenza di ridurre il rischio di rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico durante l'anestesia.

Ma prolungare il digiuno non significa automaticamente aumentare la sicurezza.

Gli autori ricordano che diversi studi non hanno mostrato variazioni significative del volume o del pH del contenuto gastrico quando i liquidi vengono somministrati due ore prima dell'intervento.

Gli studi ecografici sullo svuotamento gastrico mostrano inoltre che, negli adulti sani, l'acqua lascia rapidamente lo stomaco: viene citato, per esempio, lo svuotamento spesso entro circa 20 minuti dopo l'assunzione di 500 ml di acqua. Velocità che dipende comunque dal volume e dalla densità energetica del liquido.

L'equazione “più ore senza bere = maggiore sicurezza”, quindi, non trova conferma nelle evidenze riportate dagli autori.

Il digiuno eccessivo non è innocuo

La questione non riguarda soltanto il fastidio di avere sete.

Il digiuno preoperatorio eccessivamente prolungato è stato associato a livelli maggiori di sete, fame, nausea, dolore e ansia.

Ma gli effetti possono andare oltre il discomfort.

La disidratazione, soprattutto nelle persone alle estremità della vita, viene associata dagli studi citati dagli autori a danno renale acuto, delirium e instabilità emodinamica durante l'anestesia.

Il digiuno prolungato produce inoltre uno stress metabolico: riduce le riserve di glicogeno e favorisce il catabolismo delle proteine muscolari per sostenere la gluconeogenesi.

Può inoltre contribuire allo sviluppo della resistenza insulinica postoperatoria, con potenziali conseguenze negative sugli esiti postoperatori.

Va però precisato che questo studio non ha misurato direttamente tali outcome clinici: il suo obiettivo era fotografare la durata effettiva del digiuno. I possibili effetti clinici derivano dalle evidenze precedenti richiamate dagli autori.

Da 6 ore e 55 minuti a 14 ore: cosa accade nei diversi Paesi

I tempi differiscono tra i Paesi, ma il problema rimane ampiamente diffuso.

L'Albania rappresenta l'eccezione più evidente, con una mediana di 6 ore e 55 minuti. Nel centro albanese erano previste istruzioni standard che consentivano i liquidi chiari fino a due ore prima dell'anestesia e, per alcuni pazienti, veniva applicato un protocollo definito “sip till send”.

All'altro estremo troviamo il Portogallo, con una mediana di 14 ore, seguito da Montenegro e Macedonia del Nord con 13 ore e dalla Lituania con 13 ore e 5 minuti.

Austria, Malta e Romania registrano una mediana di circa 12 ore.

Gli autori invitano comunque alla cautela nel confronto tra Paesi: la distribuzione dei centri è fortemente disomogenea. Ben 21 dei 46 centri erano rumeni e otto austriaci, mentre diversi Paesi erano rappresentati da un solo centro.

Lo studio, inoltre, non comprende strutture dell'Europa occidentale e settentrionale e quindi non può essere considerato rappresentativo dell'intera Europa.

“NPO dalla mezzanotte”: la vecchia regola resiste

Perché, nonostante le raccomandazioni, i pazienti continuano a rimanere senza bere per così tanto tempo?

Dai centri partecipanti emergono alcuni elementi molto concreti.

In Grecia, Lettonia, Montenegro e in circa un terzo dei centri rumeni, nonostante fosse prevista la raccomandazione delle due ore, l'applicazione risultava eterogenea soprattutto perché chirurghi e infermieri indicavano ai pazienti di rimanere NPO – nil per os, nulla per bocca – dalla sera o dalla mezzanotte.

C'è poi un secondo elemento: le convinzioni dei pazienti.

Alcuni continuano a ritenere che “più lungo è il digiuno, meglio è”, anche quando ricevono istruzioni differenti.

In studi precedenti citati nel lavoro, il 57% dei pazienti aveva prolungato autonomamente il digiuno di altre cinque ore rispetto a quanto raccomandato.

Anche gli operatori faticano ad applicare le linee guida

Il problema, tuttavia, non può essere attribuito soltanto ai pazienti.

Gli autori richiamano un precedente studio nel quale quasi la metà degli infermieri chirurgici non applicava mai le linee guida e circa un terzo dei professionisti raccomandava un digiuno dai liquidi superiore alle quattro ore.

Un altro studio riportato nell'articolo aveva rilevato che quasi il 50% degli anestesisti non consentiva liquidi chiari dopo la mezzanotte, principalmente a causa dell'imprevedibilità della programmazione della sala operatoria.

Ed è proprio questo uno dei punti centrali: il digiuno eccessivo può diventare una sorta di “margine di sicurezza organizzativo”.

Se non si sa con precisione quando il paziente entrerà in sala, la soluzione più semplice diventa vietare cibo e bevande con largo anticipo.

Semplice per l'organizzazione, molto meno per il paziente.

Il paradosso: tutti dichiarano di seguire le linee guida

C'è un passaggio della discussione particolarmente significativo.

Gli autori riferiscono che tutti i centri dichiaravano di seguire le linee guida attuali.

Eppure il 95% dei pazienti aveva digiunato dai liquidi per più di quattro ore e la mediana complessiva raggiungeva le dodici ore.

È la distanza tra ciò che un protocollo dichiara e ciò che accade realmente al letto del paziente.

Secondo i ricercatori, a spiegare questa discrepanza contribuiscono pratiche obsolete, implementazione insufficiente delle linee guida nei reparti chirurgici, convinzioni dei pazienti e, in misura minore, adesione degli anestesisti.

Non basta aggiornare il protocollo

Gli autori individuano anche ostacoli organizzativi.

In molte strutture mancano professionisti incaricati di promuovere attivamente le buone pratiche sul digiuno, i cosiddetti “fasting champions”.

A questo si aggiungono flussi preoperatori rigidi, procedure operative standard non aggiornate e una scarsa integrazione delle indicazioni sul digiuno nei sistemi elettronici di programmazione chirurgica.

Cambiare la pratica richiede quindi qualcosa di più di una circolare.

Servono formazione degli operatori, comunicazione chiara con il paziente, protocolli realmente applicabili, coinvolgimento della leadership, monitoraggio dei tempi effettivi e audit periodici.

Gli autori richiamano, tra gli strumenti possibili, il ciclo di miglioramento Plan-Do-Study-Act (PDSA).

E l'infermiere?

Il tema interessa direttamente la professione infermieristica.

È spesso l'infermiere a verificare che il paziente sia a digiuno, raccogliere l'informazione sull'ultima assunzione di cibo e liquidi, fornire o ribadire le istruzioni preoperatorie e intercettare eventuali difformità.

Proprio per questo, continuare ad applicare automaticamente il principio “dalla mezzanotte non mangia e non beve più nulla”, indipendentemente dall'orario dell'intervento e dalle indicazioni previste per i liquidi chiari, rischia di trasformare una misura nata per la sicurezza in una pratica non allineata alle evidenze.

Lo studio precedente sulle pratiche infermieristiche a basso valore lo aveva già mostrato: il digiuno routinario dalla mezzanotte prima della chirurgia elettiva era la pratica low-value più frequentemente riferita dagli infermieri chirurgici, con una prevalenza dell'84,8%.

Questo nuovo studio sposta l'osservazione dal professionista al paziente e mostra quanto il fenomeno sia concretamente presente nella pratica europea.

Digiuno sì, ma quello necessario

Il messaggio non è quindi abolire il digiuno preoperatorio.

È evitare che “digiuno” diventi automaticamente sinonimo di “niente per bocca dalla mezzanotte”, soprattutto quando si parla di liquidi chiari.

I risultati dello studio mostrano una distanza impressionante tra raccomandazioni e pratica: due ore indicate dalle linee guida contro una mediana reale di dodici.

Per gli autori, colmare questo divario richiede educazione, cambiamenti istituzionali e programmi strutturati di miglioramento della qualità.

Perché anche una pratica nata con l'obiettivo di proteggere il paziente deve essere periodicamente rivalutata.

E quando le evidenze cambiano, continuare a fare ciò che si è sempre fatto non è necessariamente la scelta più sicura.

da: Camilleri Podesta, A. M., Sciberras, S., Moisa, E., Valletta, L., Farrugia, S., Paal, P., Kouki, P., Gasiūnaitė, D., Vide, S., Varosyan, A., Golubovska, I., Durnev, V., Chkhaidze, M., Kuci, S., Vujovic, B., & Bilotta, F. (2026). Pre-operative liquid fasting practices in twelve European countries: A prospective multicentre cohort study (Thirst study). European Journal of Anaesthesiology, 43(8), 672–679. https://doi-org.bvsp.idm.oclc.org/10.1097/EJA.0000000000002347