Posizionare il Sondino Naso Gastrico. Nuove evidenze per gli infermieri

Premessa

L'intubazione gastrica attraverso il passaggio nasale (via nasogastrica), è una procedura che consente l'accesso allo stomaco a fini diagnostici e terapeutici. Il posizionamento di un tubo NG è in genere una procedura di competenza infermieristica, quando l’anamnesi e valutazione clinica non rilevi controindicazioni assolute e relative.  

Le persone non sono generalmente ben disposte ad accettare questa procedura. Pregresse esperienze anche riportate da amici e parenti, influenzano negativamente l’atteggiamento dei pazienti. Ottenere la collaborazione del paziente senza deficit cognitivi, durante le manovre di posizionamento del sondino NG è fondamentale per raggiungere in modo efficiente ed efficace gli scopi dell’intervento. Il tempo per ascoltare il paziente, rispondendo con calma a tutte le sue domande, avere un feedback positivo della comprensione di quanto spiegato, è tempo di cura; basilare per gli esiti positivi attesi per la salute del paziente.

Indicazioni

Diagnostiche per l'intubazione NG includono:

• Valutazione del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (verificarne presenza, volume, ecc.)
• Aspirazione del contenuto liquido gastrico
• Identificazione dell'esofago e dello stomaco su una radiografia del torace (con somministrazione di mezzo di contrasto)
• Somministrazione di contrasto radiografico al tratto gastrointestinale
• Prelievo citologico. In uno studio su pazienti con carcinoma gastrico, sono stati esaminati campioni citologici di lavaggio gastrico raccolti tramite una sonda NG 

Terapeutiche per l'intubazione del NG comprendono:

• Decompressione gastrica, compreso il mantenimento di uno stato decompresso dopo  intubazione endotracheale per via orale, ad esempio durante intervento chirurgico
• Rilievo dei sintomi e riposo intestinale nel quadro dei trattamenti dell’occlusione intestinale
• Aspirazione del contenuto gastrico per recente ingestione di materiale tossico
• Somministrazione di farmaci
• Alimentazione
• Ventilazione meccanica
• Studio della deglutizione fallito / alto rischio di aspirazione.
• Irrigazione intestinale
• Il tubo NG può essere mantenuto a seguito di ingestione corrosiva per controllare gli esiti di un tratto dell'esofago e successivamente può essere utilizzato per la dilatazione del palloncino con altre tipologie di sonde.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute significano che la procedura può avere conseguenze pericolose per la vita e, se possibile, dovrebbe essere evitata. Controindicazioni relative, indicano che è necessario usare cautela, esiste la possibilità che si presenti evento avverso; i benefici devono superare i rischi. La procedura condivisa, se comunque decisa nel piano terapeutico, deve avere particolare setting procedurale, monitoraggio, ed eseguita dal sanitario più esperto.

Assolute:

• Grave trauma del volto (cranio-facciale)
• Chirurgia nasale recente

Relative:

• Anomalie della coagulazione
• Recente chirurgia ORL/Maxillo-Facciale
• Epistassi recidive
• Varici esofagee (di solito, per il trattamento del sanguinamento viene introdotta una sonda di Sengstaken-Blakemore, ma una sonda NG può essere utilizzata per varici di grado inferiore)  
• Stenosi, anomalie, malformazioni, patologie rinofaringee acute oppure ostruttive solide
• Ingestione di sostanze acide/caustiche
• Ustioni del volto
• Recente trattamento medico-chirurgico delle varici esofagee (Bendaggio endoscopico, TIPS da Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, somministrazione e.v. endoscopica  diretta di farmaci sclerosanti sulle varici esofagee)

Ottenere la collaborazione del paziente

Considerato quanto scritto in premessa, per ottenere l’alleanza terapeutica anche nelle procedure “fastidiose”, è necessario che il paziente sia adeguatamente preparato, con le istruzioni specifiche su come cooperare con l'operatore durante la procedura. Utilizzare termini e spiegazioni appropriate all’età e cultura della persona. Spiegare la procedura di intubazione nasogastrica (GN), nonché i suoi benefici, rischi, complicanze e alternative, al paziente o al suo care/giver.

Molto utile, implementare le procedure aziendali con la somministrazione topica di farmaci anestetici. Vari metodi di anestesia topica per intubazione di NG si sono dimostrati efficaci nel sollievo dal dolore e nel migliorare la probabilità di successo del posizionamento.

È stato scoperto che l'uso della lidocaina viscosa (con il metodo di inalare e deglutire) riduce significativamente il dolore e la sensazione di soffocamento associati all'inserimento del tubo NG.

Registrare nella documentazione clinica, l’avvenuta informazione e consenso del paziente alla procedura.

Valutazione del paziente

• Durante il colloquio con il paziente o suoi rappresentanti legali e/o care giver, raccogliere le osservazioni/informazioni utili e la presenza delle controindicazioni assolute e relative, anche con metodologia check-list, se rilevate, segnalare problema collaborativo al medico referente/prescrittore della procedura. La letteratura purtroppo descrive esiti infausti anche con morte del paziente, a causa di complicanze intercorse durante l’inserimento di SNG.
• Esaminare la narice del paziente per la deviazione settale. Per determinare quale narice è più portante, chiedere al paziente di occludere ciascuna narice e respirare attraverso l'altra.

Misurare diametro e lunghezza del SNG

• I sondini NG per pazienti adulti hanno un diametro dai 13 -18  French (3 Frenche = 1 mm; 18 French = 6 mm). Scegliere in base allo scopo del posizionamento, all’età, conformazione anatomica, quello che possa creare minor disagio al paziente.
• I sondini NG per pazienti pediatrici. La dimensione varia con l'età del paziente; per conseguire la dimensione corretta, le evidenze suggeriscono di aggiungere 16 all'età in anni del paziente e quindi dividere per 2. Ad esempio per un bambino di 8 anni, la dimensione corretta in French è 12 ([8 + 16] / 2 = 12)

Per stimare la lunghezza del SNG, le evidenze scientifiche presentano ancora studi controversi. Esistono infatti diversi metodi con misure antropometriche. Quando si utilizza il tubo NG di Salem (Kendall, Mansfield, MA) negli adulti, la lunghezza di solito rientra tra la seconda e la terza linea nera prestampata sul tubo.

Di seguito le formule con i reperi anatomici per identificare la lunghezza del SNG, prima del posizionamento:

1. ((Distanza dalla punta del naso al lobo dell'orecchio allo xifisteno − 50 cm) / 2) + 50 cm.

2. 29,38 + 4,53 * sesso + 0,34 * distanza dal naso all'ombelico con la testa piatta sul letto – 0,06 * peso (genere = 1 per maschio e 0 per femmina). (Riferimenti dello studio in bibliografia)

3. Distanza dalla punta del naso – lobo dell’orecchio - processo xifoideo + 10 cm.

4. Distanza dalla punta del naso - lobo dell'orecchio -  processo xifoideo – ombelico.

Secondo una revisione del 2016 eseguita da Santos et al.,Il metodo naso-orecchio-a-xifoideo non dovrebbe più essere insegnato nei programmi infermieristici. La formula più sicura e accurata è quella basata  sul genere,  peso e sulla misurazione naso-ombelico, rilevata mentre la persona giace supina sul letto in piano (vedi sopra la n.2). Altresì un recente studio osservazionale del 2019 (Adequacy of different measurement methods in determining nasogastric tube insertion lengths: An observational study) pubblicato dall’International Journal of Nursing Studies, conclude nel determinare che la posizione ottimale è la distanza dal processo xifoideo al lobo dell'orecchio al naso + 10 cm (vedi sopra formula n.3). L’indagine ha coinvolto 92 partecipanti, l'età media della coorte era di 62,9 anni e il 54% era di sesso maschile. Sono state adottate le 4 misurazioni antropometriche descritte e post-inserzione sono state esaminate le radiografie del torace per valutare la posizione del tubo nasogastrico. Solo 25 pazienti avevano i tubi nasogastrici in posizione ottimale; 13 erano troppo corti e 54 troppo lunghi. La misurazione con formula n.3 quella che fornito in media una differenza di soli 1,8 cm, rispetto alla posizione ottimale; di gran lunga migliore rispetto alle altre formule.

Determinata la misura interna del SNG, registrarla nella documentazione clinica e precisare anche la lunghezza della porzione esterna. Prima del posizionamento del SNG, contrassegnare questa misura sul tubo con un nastro adesivo (steri-strip). Ogni giorno documentare la lunghezza esterna e la verifica del funzionamento del sondino (aspirazione/lavaggio, occlusione SI/NO)

Tecniche di anestesia topica per SNG

Di seguito alcune delle somministrazioni suggerite (anamnesi per allergie):

• La nebulizzazione della lidocaina all'1% o al 4% attraverso una maschera facciale (≤4 mg / kg; non superare i 200 mg per dose negli adulti) è un'opzione. In differenti studi, gli autori raccomandano di utilizzare una lidocaina senza conservanti (cioè la lidocaina per via endovenosa) per la nebulizzazione al fine di ridurre al minimo il rischio di reazioni allergiche.
• Uno spray anestetico che contiene benzocaina o una combinazione di tetracaina / benzocaina / butil aminobenzoato può essere applicato sulla mucosa nasale e orofaringea, considerare che la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti (organismo di sorveglianza dei farmaci USA) ha segnalato alcuni episodi di meta-emoglobinemia, dopo un singolo uso di spray topici di benzocaina.
• Instillare 10 ml di lidocaina viscosa al 2% (per uso orale) lungo la narice più "aperta" con la testa inclinata all'indietro e chiedere al paziente di annusare e deglutire per anestetizzare la mucosa nasale e orofaringea. Nei pazienti pediatrici, non superare i 4 mg / kg di lidocaina. Attendere 5-10 minuti per garantire un adeguato effetto anestetico.

Procedura posizionamento in breve paziente adulto collaborante

• Prepararsi alla procedura secondo quanto sopra descritto. Materiali occorrenti:
• Lidocaina viscosa 2%
• Spray analgesico orale (spray alla benzocaina o altro)
• Siringa, 10 ml
• Bicchiere d'acqua con una cannuccia
• Lubrificante a base d'acqua
• Siringa tipo Toomey,50- 60 ml
• Cerotto adesivo
• Tampone disinfettante
• sacchetto di raccolta di raccordo/ tappo
• Aspirazione a parete, impostata su aspirazione intermittente bassa
• Tubo di aspirazione e contenitore
• Garze e traverse/salviette

Porre il paziente seduto in posizione verticale con il collo parzialmente flesso. Chiedere al paziente di tenere in mano un bicchiere/tazza con acqua e di mettere la cannuccia in bocca. Lubrificare la punta distale del tubo NG (3-4 cm). Inserire delicatamente il tubo NG lungo il pavimento del naso e farlo avanzare parallelamente al pavimento nasale (cioè, direttamente perpendicolare alla testa del paziente, non inclinato verso l'alto nel naso), fino a raggiungere la parte posteriore del rinofaringe, dove s’incontrerà una certa la resistenza (nell’adulto dopo circa10-20 cm). In questo momento, ritira indietro il SNG di 2 cm circa e chiedi al paziente di sorseggiare e deglutire l'acqua attraverso la cannuccia. Mentre deglutisce avanza delicatamente cercando di far avanzare il tubo NG fino a raggiungere la distanza della lunghezza stimata in precedenza. Fissare al naso il sondino con il cerotto e si raccomanda ulteriore ancoraggio del sondino (2-3 punti differenti), ad es. curvandolo al di sopra del labbro superiore e fissarlo con il cerotto a livello dell’orecchio (ATM).

Confermare il posizionamento secondo la politica indicata dalla struttura sanitaria di riferimento. I metodi di verifica includono:

• Aspirazione del contenuto gastrico e il test pH (Con strisce/carta apposite è facile rilevare un pH di 5,5 o inferiore indica acido gastrico) Considerazione speciale: il pH gastrico medio è da 1 a 3; con i pazienti che assumono farmaci per la riduzione dell'acido, il pH può essere superiore a 4. Se il pH è maggiore o uguale a 6 e il colore dell’aspirato è giallo paglierino, eventualmente striato di sangue e di consistenza acquosa con molto muco potrebbe trattarsi dell’aspirato delle vie respiratorie. Se invece a un pH maggiore di 6 si associa un aspirato di colore giallo oro o marrone verdastro, striato di bile è molto probabile che il sondino sia nel duodeno.
• Radiografia del torace. (Sempre in caso di dubbio)

Evitare, il metodo empirico dell’insufflazione di aria (woosh test) e  concomitante auscultazione all’epigastrio, le evidenze scientifiche lo ritengono insicuro e pericoloso per il paziente.

Conclusione

La procedura d’inserimento del SNG, specialmente all’inizio della professione è probabilmente per gli infermieri una tra le più preoccupanti. Tuttavia, sapere cosa occorre fare e cosa ricercare nei pazienti non solo ridurrà l'ansia, ma migliorerà anche la prognosi dei pazienti e li aiuterà a raggiungere il loro massimo potenziale di salute.

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*Fan Peijin Esther, Monica TanSiok, Bee Farah Gillan, et al.: Adequacy of different measurement methods in determining nasogastric tube insertion lengths: An observational study. International Journal of Nursing Studies. Volume 92, April 2019, Pages 73-78

Ph credit: http://stolencolon.com/bowel-obstruction-second-pregnancy/