Infermieri. Alto flusso e alta pressione: cosa sono e quale accesso vascolare utilizzare?

Capita che si faccia confusione tra alta pressione e flusso elevato nell'accesso vascolare poiché i due termini sono talvolta usati per parlare della stessa cosa; chiariamo quindi  i concetti di alta pressione e alto flusso relativamente a quale accesso vascolare utilizzare.

Da quali fattori dipende un flusso?

Secondo la legge di Poiseuille,  la portata è direttamente proporzionale al gradiente di pressione e al quadrato della superficie, e inversamente proporzionale alla lunghezza del condotto e alla viscosità del fluido.

il flusso (Q) è correlato a:

• la differenza di pressione (ΔP) a ciascuna estremità del cilindro in cui passa il fluido
• il raggio del cilindro (r)
• la lunghezza del cilindro (l)
• la viscosità (ɳ) del fluido.

Applicando la legge a un catetere venoso  il flusso aumenta se la differenza di pressione aumenta e / o se il diametro è maggiore. D'altra parte, il flusso diminuisce se la lunghezza del catetere è maggiore e se il fluido che lo attraversa è più viscoso. Pressione e flusso sono fortemente interdipendenti.

Tipo di accesso venoso in relazione al tempo di permanenza

DIRETTIVA 93/42 CEE 14 giugno 1993 e Decreto legislativo n°46 (24.02.97) concernente i dispositivi medici:

ACCESSI VENOSI A BREVE TERMINE (fino a 30 giorni di utilizzo)

• Cannule periferiche (48-96 ore)
• V.C non tunnellizzati entro 30gg.

ACCESSI VENOSI A MEDIO / LUNGO TERMINE (oltre i 30 giorni di utilizzo)

• Cateteri “midline”
• I.C.C.
• CVC non tunnellizzati
• CVC tunnellizzati
• Sistemi venosi totalmente impiantabili PORT e PORT-

In relazione alla sede anatomica

„ Periferici (Si definisce accesso periferico un catetere la cui parte terminale si localizzi in qualunque vaso tributario della vena cava superiore o inferiore.)

„ Centrali (Si definisce accesso centrale un catetere la cui parte terminale si localizzi a livello della giunzione atrio-cavale o in vena cava inferiore. )

In relazione al loro utilizzo possono essere monolume o plurilume.

VAD PERIFERICI

• Cannule corte lunghezza max 7,5
• Cannule lunghe (mini midline) lunghi tra 8 e 15 cm ed apice del
• dispositivo collocato in sede periferica prossimale
• Midline lunghezza compresa tra il 7,5 ed i 20 cm ed apice del dispositivo localizzato in vena ascellare prossimale

VAD CENTRALI

• Cateteri venosi centrali ad inserzione periferica PICC
• Cateteri venosi centrali NON TUNNELLIZZATI (Hohn) ad inserzione centrale (CICC)
• Cateteri venosi centrali NON TUNNELLIZZATI ad inserzione FEMORALE (FICC)
• Cateteri venosi centrali Tunnellizzati Cuffiati (Groshong, Hickman,Broviac)
• Cateteri venosi centrali totalmente impiantati (Port) costituiti da catetere e reservoir con membrana autosigillante .

In quali circostanze è richiesto un flusso elevato ad alta pressione?

Test diagnostici

Per vedere meglio un organo, possono essere utilizzati test diagnostici specifici come la Tac, risonanza magnetica ed angiografia, durante i quali viene iniettato il mezzo di contrasto nel paziente. L'obiettivo è quello di "macchiare" l'organo bersaglio e quindi essere in grado di vedere la sua forma, dimensione o vascolarizzazione.

Per quanto riguarda il flusso, di che velocità stiamo parlando?

Per ottenere immagini adeguate, negli adulti sono necessari flussi compresi tra 3 e 7 ml / s, a seconda dell'organo da esplorare. I flussi da realizzare dipendono anche dalla tipologia di paziente (bambino o adulto).

La tecnologia power injectable

La tecnologia ‘’power injectable’’ nasce in risposta all’esigenza di infondere mezzo di contrasto ad alte pressioni durante gli esami strumentali, senza creare danni al catetere. I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione. Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata.

Attualmente, serbatoi, cateteri Hickman, PICC, cateteri centrali, medline e cateteri corti possono essere dotati della funzione "compatibile con l'alta pressione" (chiamata anche CT rated o Power Injectable). Tuttavia, è fondamentale verificare sempre quali alte pressioni e alti livelli di flusso consentono per assicurarsi che siano adatti al test che si desidera eseguire.

Emergenze

Nel caso di un'emergenza vitale per la quale è necessario eseguire un riempimento vascolare il più rapidamente possibile, deve essere raggiunto un flusso elevato.

Nello studio Lehn et. al.che confronta l'impatto di diverse valvole di sicurezza sul flusso in cateteri e introduttori, si dice che un catetere corto da 14G possa raggiungere più di 600ml / min. Questo flusso tende a diminuire in pratica di fronte ad altri fattori come la somministrazione tramite set di infusione (camera di gocciolamento), lunghezza dell'estensore, resistenza del sistema venoso del paziente.

È interessante mettere in relazione il flusso che le vene periferiche consentono: si può utilizzare una linea periferica corta che può raggiungere circa 600ml / min, ma le vene dell'avambraccio non ammettono più di 40-60ml / min per gravità. Poiché si tratta di una rianimazione, l'accesso periferico potrebbe non essere sufficiente anche con la pressione applicata. In questo caso è possibile accedervi direttamente per via giugulare oppure utilizzando la via intraossea.

Classificazione vena / flusso

• Vena metacarpale: 2,5 mm – flusso 10 ml/min
• Vena basilica/cefalica avambraccio: 6mm – flusso 20-40 ml/min
• Vena basilica braccio: 8mm – flusso 90-150 ml/min
• Vena ascellare: 16mm - flusso 150-350 ml/min
• Vena succlavia- brachio/cefalica: 19mm – flusso 350-1500 ml/min
• Vena cava superiore: 20 mm- flusso 2000 ml/min

Chirurgia

Un esempio interessante è il caso di interventi chirurgici che richiedono la sostituzione di fluidi in grandi quantità e per i quali è richiesta una portata significativa. Uno degli esempi più rilevanti è il caso della chirurgia epatica durante la quale c'è un maggiore rischio di sanguinamento rispetto ad altri interventi chirurgici.

Per questo motivo vengono utilizzati cateteri centrali multilume che hanno un lume ad alto flusso particolarmente indicati per la somministrazione rapida di fluidi / emoderivati,  che consentono una pressione di circa 400 ml / min (circa 100-150 psi)

Esempio di cateteri multi-lumen con luce ad alto flusso

Emodialisi

L'emodialisi richiede cateteri specifici per ottenere un flusso elevato che permette un’efficienza dialitica maggiore. Questi dispositivi consentono un flusso da circa 300 ml a 500 ml / min e rappresentano una categoria molto particolare per quanto riguarda gli accessi vascolare in generale.  Per l'elevato flusso necessario in un'area diversa dalla radiodiagnosi, dovranno essere valutate le esigenze del paziente in termini di trattamento, il suo capitale venoso e la durata della terapia, al fine di scegliere il Dispositivo di Accesso Vascolare più appropriato.

Vygon

Mc- Graw Hill Fondamenti assistenza infermieristica