Covid. E’ possibile pronare il paziente da sveglio? Cosa comporta?

Il posizionamento prono è associato a risultati migliori tra i pazienti con COVID-19 e ipossiemia che richiedono ossigeno supplementare ma  che non ricevono ancora ventilazione meccanica?

Per verificarlo è stato condotto uno studio pragmatico controllato non randomizzato presso 2 centri medici accademici (Vanderbilt University Medical Center e NorthShore University HealthSystem) durante la pandemia di COVID-19. Un totale di 501 pazienti adulti con ipossiemia associata a COVID-19 che non avevano ricevuto la ventilazione meccanica sono stati arruolati dal 13 maggio all'11 dicembre 2020.

I pazienti con COVID-19 sviluppano insufficienza respiratoria ipossiemica acuta e dal 71% all'88% dei pazienti in condizioni critiche riceve ventilazione meccanica invasiva.

Il posizionamento prono sveglio tra i pazienti che non ricevono la ventilazione meccanica rappresenta la terapia non farmacologica inclusa nelle linee guida per i pazienti con COVID-19. Il posizionamento prono è stato utilizzato nella cura di pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto sottoposti a ventilazione meccanica sin dagli anni '70.  Cambiare la posizione da supina a prona può migliorare l'ossigenazione migliorando la corrispondenza ventilazione-perfusione attraverso il reclutamento di alveoli precedentemente dipendenti da atelettasia,  riducendo il sovragonfiaggio polmonare  e aumentando la clearance posturale delle secrezioni. Tra i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto grave, il posizionamento prono precoce può conferire un beneficio in termini di mortalità.

Molti studi di coorte retrospettivi hanno esplorato l'uso del posizionamento prono sveglio tra i pazienti con COVID-19 che non stavano ricevendo ventilazione meccanica.  Le attuali linee guida raccomandano il posizionamento prono sveglio per i pazienti con COVID-19 come pratica sicura e vantaggiosa nonostante la mancanza di prove da studi clinici randomizzati.  Revisioni e meta-analisi hanno riportato un'associazione tra il posizionamento prono sveglio e il miglioramento dei risultati clinici, ma sono necessari rigorosi studi clinici prospettici randomizzati per guidare la gestione clinica.  E’ stato progettato uno studio controllato non randomizzato pragmatico (progettato per valutare i benefici di un intervento in condizioni di pratica di routine nella vita reale) per valutare il posizionamento prono raccomandato dal professionista e gli esiti clinici tra i pazienti con ipossiemia correlata a COVID-19 che non avevano ricevuto ventilazione meccanica.

 I pazienti sono stati assegnati 1:1 a ricevere l'intervento di posizionamento prono da sveglio raccomandato dal medico (gruppo di intervento) o le cure abituali (gruppo di cure usuali)..

Sono stati inclusi un totale di 501 pazienti. La gravità al basale era comparabile tra l'intervento e i gruppi di cure usuali, con 170 pazienti (65,9%) vs 162 pazienti (66,7%) che ricevevano ossigeno tramite cannula nasale a basso flusso standard, 71 pazienti (27,5%) vs 62 pazienti (25,5%) che ricevevano ossigeno tramite cannula nasale ad alto flusso e 16 pazienti (6,2%) rispetto a 19 pazienti (7,8%) sottoposti a ventilazione a pressione positiva non invasiva. Le osservazioni infermieristiche hanno stimato che i pazienti nel gruppo di intervento hanno trascorso una mediana di 4,2 ore (IQR, 1,8-6,7 ore) in posizione prona al giorno rispetto a 0 ore (IQR, 0-0,7 ore) al giorno nel gruppo di cura abituale. Il giorno di studio 5, la probabilità a posteriori bayesiana che il gruppo di intervento avesse esiti peggiori rispetto al gruppo di cura abituale sulla scala di outcome ordinale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità modificata era 0,998. Tuttavia, nei giorni di studio 14 e 28, le probabilità a posteriori di danno erano rispettivamente 0,874 (aOR, 1,29; 95% CrI, 0,84-1,99) e 0,673 (aOR, 1,12; 95% CrI, 0,67-1,86). Gli esiti esplorativi (progressione alla ventilazione meccanica, durata della degenza e mortalità a 28 giorni) non differivano tra i gruppi. 1.29; 95% CrI, 0,84-1,99) e 0,673 (aOR, 1,12; 95% CrI, 0,67-1,86), rispettivamente.

In questo studio controllato non randomizzato- concludono gli autori -  il posizionamento prono non ha offerto alcun beneficio clinico osservato tra i pazienti con ipossiemia associata a COVID-19 che non avevano ricevuto ventilazione meccanica. Inoltre, c'erano prove sostanziali di esiti clinici peggiorati al giorno 5 dello studio tra i pazienti a cui era stato consigliato di ricevere l'intervento di posizionamento prono in stato di veglia, suggerendo un potenziale danno.

Qian ET, Gatto CL, Amusina O, et al. Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults With COVID-19: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Intern Med. Published online April 18, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.1070