Telemedicina e infermieri di famiglia: parte il progetto per 60 mila over 80

Con l'avvio del Progetto Grandi Anziani, l'Italia compie un passo concreto verso un modello assistenziale che da anni viene teorizzato ma raramente tradotto in pratiche su scala nazionale: portare le cure direttamente al domicilio delle persone più fragili, usando la tecnologia non come fine, ma come strumento per restituire dignità e sicurezza a chi rischia di restare solo con la propria malattia.

La finalità dichiarata è favorire la cura a domicilio di grandi anziani con più di 80 anni, mediante l'adozione di strumenti digitali e la telemedicina, riducendo il rischio di perdita dell'autosufficienza, con interventi dedicati alla prevenzione del declino cognitivo e motorio, al miglioramento dell'aderenza terapeutica e al contrasto dell'isolamento sociale.

Non si tratta di un progetto singolo, ma di un'architettura sperimentale costruita su cinquantotto iniziative selezionate da AGENAS, l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, su un totale di 146 candidature pervenute. Questi progetti pilota riguardano l'intero territorio nazionale e avranno il compito di realizzare nuove modalità di presa in carico domiciliare per circa 60.000 cittadini over 80 con almeno una patologia cronica, beneficiando di un finanziamento di 150 milioni di euro del PNRR.

La distribuzione geografica è significativa: 32 progetti riguardano l'area Nord, con 24.937 pazienti seguiti; 13 l'area Centro, con 17.478 pazienti; 13 l'area Sud, con 17.585 pazienti. Una copertura che pur con le inevitabili disparità strutturali tra regioni, mira a garantire che l'innovazione non resti appannaggio delle realtà più attrezzate del Paese.

Sul piano economico, ogni progetto riceverà le risorse in funzione del numero di anziani presi in carico, con un costo standard pro-capite pari a 2.458 euro per l'intera durata sperimentale di 18 mesi. È una sperimentazione a tempo definito, ma con ambizioni strutturali che vanno ben oltre il calendario del PNRR.

Lo ha detto chiaramente Angelo Tanese, direttore generale di AGENAS: "Stiamo costruendo un nuovo modello di sanità che punta innanzitutto a prendersi carico dei nostri grandi anziani fragili. Questi progetti sono importanti perché dimostrano che oggi è possibile rendere la casa un luogo di cura. L'obiettivo non è solo quello di utilizzare al meglio i fondi del PNRR, ma di realizzare un vero e proprio salto in avanti del nostro Servizio Sanitario, e di farlo con una visione unitaria e di sistema."

Tanese ha aggiunto, in un'altra occasione, che "è giusto che con il PNRR siano finanziati anche servizi, non solo infrastrutture", sottolineando come il cambiamento reale non avvenga solo costruendo Case della Comunità o Ospedali di Comunità, ma garantendo che dentro queste strutture e soprattutto fuori da esse, nei domicili, esistano percorsi reali di presa in carico.

Dal punto di vista tecnologico, il progetto prevede l'interconnessione tra le varie figure professionali di riferimento, tra cui medici di medicina generale, infermieri di famiglia e comunità, specialisti e operatori del Terzo settore, supportati da strumenti come tablet semplificati, misuratori della pressione collegati via bluetooth e kit di telemonitoraggio dei parametri vitali.

Un esempio concreto viene dalla Regione Liguria, che per l'area Nord ha presentato un progetto che punta a spostare il baricentro assistenziale dall'ospedale al domicilio attraverso la presa in carico tracciata nella "Cartella a casa", una cartella sociosanitaria per i cittadini presi in carico a domicilio, supportata dall'infrastruttura regionale di telemedicina e da un kit domiciliare. Per il Sud, il progetto dell'Università degli studi Federico II di Napoli punta a sperimentare un modello innovativo di presa in carico domiciliare, territoriale e digitale attraverso una rete operativa stabile che integra ASL, medici di medicina generale, farmacie, ordini professionali e infrastrutture digitali regionali, con l'obiettivo di favorire l'aderenza ai percorsi di cura, contrastare l'isolamento sociale e mantenere le funzioni cognitive.

Tra i criteri che hanno guidato la selezione dei progetti, AGENAS ha privilegiato non soltanto l'innovatività tecnologica, ma anche la sostenibilità del progetto dopo la sperimentazione, la riduzione di ricoveri e accessi al pronto soccorso, il miglior controllo dei parametri clinici e la maggiore soddisfazione dei pazienti e dei caregiver. Si cerca, in altre parole, qualcosa di replicabile e misurabile, non una sperimentazione fine a se stessa.

In questo quadro, il ruolo dell'infermiere e in particolare dell'infermiere di famiglia e di comunità, emerge come asse portante dell'intero impianto. L'infermiere di famiglia e comunità è un professionista competente in terapie riabilitative e sociosanitarie che, in collaborazione con un team multidisciplinare, si occupa del benessere e della prevenzione di patologie in ambito extra-ospedaliero, all'interno di un obiettivo in linea con la Missione 6 del PNRR: creare una rete di assistenza domiciliare che, in collaborazione con l'ospedale, mantenga e migliori nel tempo l'equilibrio e lo stato di salute delle persone nella comunità.

Non è una figura di secondo piano. È, anzi, il professionista che rende possibile quella continuità assistenziale senza la quale qualunque strumento tecnologico rischia di restare inutilizzato o mal impiegato. L'invecchiamento della popolazione, la cronicizzazione delle malattie, le disuguaglianze sociali e i problemi di accessibilità ai servizi richiedono un'assistenza territoriale forte, continua e integrata, e l'infermiere di famiglia e comunità risponde a questi bisogni con una presenza attiva e competente, capace di intercettare precocemente le fragilità, accompagnare le famiglie nei percorsi di cura e sostenere l'empowerment dei cittadini.

La Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche ha da tempo indicato questa figura come un pilastro del rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale, sottolineando che serve una governance lungimirante, ma serve anche una comunità professionale capace di agire con passione, competenza e senso civico, e che l'infermiere di famiglia e comunità non può essere una figura isolata: ha senso solo se inserito in un sistema che favorisca il dialogo e la collaborazione tra tutti gli attori, medici di medicina generale, assistenti sociali, educatori, fisioterapisti, psicologi, farmacisti, cittadini stessi.

La norma istitutiva c'è: la legge n. 77 del 17 luglio 2020 ha istituito l'infermiere di famiglia o comunità, definendolo un professionista con forte orientamento alla gestione proattiva della salute che opera rispondendo ai bisogni di salute della popolazione di uno specifico ambito territoriale e comunitario, garantendo continuità assistenziale in integrazione con le altre figure professionali operanti sul territorio. La ricerca mostra che i risultati clinici sono concreti: revisioni condotte in Italia documentano una significativa diminuzione di comportamenti a rischio tra i pazienti con ipertensione, riduzione delle complicazioni metaboliche tra i pazienti fragili, un calo dei ricoveri ospedalieri o dell'utilizzo dei servizi di emergenza tra i pazienti di età superiore ai 65 anni con almeno una malattia cronica.

Eppure, la strada è ancora lunga. Nonostante l'infermiere di famiglia e comunità sia oggi figura prevista dalla legge, nelle Case e Ospedali di Comunità, nei servizi di assistenza domiciliare, nelle Centrali Operative Territoriali, senza una diversa politica nelle assunzioni e nella formazione si rischia di lasciare tutto solo scritto sulla carta.

Il Progetto Grandi Anziani può rappresentare, in questo senso, molto più di un'iniziativa pilota. È un banco di prova per capire se l'Italia è davvero in grado di costruire quel sistema di cure di prossimità che il PNRR ha finanziato, ma che nessun decreto può garantire senza professionisti adeguatamente formati, valorizzati e inseriti in contesti organizzativi coerenti.