Zanzara arrivata in aereo dietro ai casi di malaria? Due lavoratori sono morti. Cosa sta succedendo?

L’ipotesi è quella della rarissima “malaria aeroportuale”: una zanzara Anopheles infetta potrebbe essere arrivata in Germania a bordo di un aereo proveniente da un’area endemica. I casi sarebbero stati acquisiti tra il 4 e il 6 luglio e non ci sono indicazioni di trasmissione interumana. L’Italia è stata informata attraverso il sistema europeo EWRS e il Ministero della Salute ha attivato la sorveglianza di frontiera. Il rischio per la popolazione viene considerato basso.

Sei dipendenti dell’aeroporto di Francoforte hanno contratto la malaria e due di loro sono morti. A rendere eccezionale il cluster non è soltanto il numero dei casi, ma soprattutto il fatto che le persone coinvolte non avrebbero contratto l’infezione durante un viaggio in un Paese tropicale: l’ipotesi al centro delle indagini è che una o più zanzare Anopheles infette siano arrivate accidentalmente in Germania a bordo di un aereo proveniente da una zona nella quale la malaria è endemica.

È il fenomeno conosciuto come “airport malaria”, o malaria aeroportuale, documentato molto raramente nei Paesi non endemici. Le persone possono infettarsi nei pressi di un aeroporto senza avere mai visitato un’area malarica, perché in questo caso non è il paziente a importare l’infezione, ma il vettore.

Secondo la ricostruzione disponibile, i sei dipendenti avrebbero contratto l’infezione nello scalo tedesco tra il 4 e il 6 luglio 2026. Il primo lavoratore è morto nel mese di luglio, mentre il secondo decesso è stato confermato il 26 agosto. Gli altri quattro lavoratori contagiati sono stati sottoposti a trattamento.

Non risultano elementi che facciano pensare a una trasmissione interumana. Ed è un particolare fondamentale per comprendere correttamente il caso: la malaria non si trasmette normalmente da una persona all’altra, ma attraverso la puntura di una zanzara Anopheles femmina infetta.

La società che gestisce l’aeroporto ha installato trappole per zanzare e gli insetti catturati vengono analizzati per identificarne la specie e verificare un eventuale collegamento con vettori provenienti da aree endemiche.

L’Italia ha attivato la sorveglianza, ma il rischio è considerato basso

Il caso interessa anche l’Italia, soprattutto per il ruolo dell’aeroporto di Francoforte come uno dei principali hub europei, con un intenso traffico internazionale e numerosi collegamenti con gli aeroporti italiani.

Il Ministero della Salute italiano è stato informato attraverso l’EWRS, l’Early Warning and Response System, la rete europea utilizzata per condividere rapidamente informazioni sulle minacce sanitarie che possono interessare più Paesi.

Sono stati quindi allertati gli USMAF, Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera, mentre viene seguita l’evoluzione della situazione epidemiologica. Questo non significa che chi abbia viaggiato o fatto scalo a Francoforte debba considerarsi esposto: sulla base delle informazioni disponibili, il rischio per la popolazione italiana viene considerato basso.

Il cluster tedesco offre però l’occasione per tornare su una malattia che in Europa viene percepita soprattutto come patologia d’importazione, ma che a livello mondiale continua ad avere un impatto sanitario enorme.

Cos’è realmente la malaria

La malaria è una malattia infettiva provocata da protozoi parassiti appartenenti al genere Plasmodium, trasmessi all’uomo principalmente attraverso la puntura delle femmine infette di zanzare del genere Anopheles.

Il suo ciclo biologico è particolarmente complesso perché coinvolge due ospiti differenti: l’essere umano e la zanzara. Questo spiega anche perché, diversamente da numerose altre malattie infettive, la presenza di più casi nello stesso ambiente non significa che le persone si siano contagiate direttamente tra loro.

Nel mondo esistono oltre 400 specie di Anopheles; circa 60 sono in grado di trasmettere la malaria e una trentina sono considerate vettori di particolare importanza epidemiologica. La loro presenza e capacità di trasmettere il parassita dipendono da numerosi fattori, fra cui temperatura, umidità, disponibilità di raccolte d’acqua e caratteristiche ambientali. Molte specie hanno inoltre una maggiore attività nelle ore comprese tra il tramonto e l’alba.

Non esiste un solo Plasmodium

Cinque specie sono considerate responsabili della malaria nell'uomo: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae e P. knowlesi. Non provocano necessariamente malattie sovrapponibili e presentano importanti differenze biologiche ed epidemiologiche.

Il P. falciparum è responsabile della forma generalmente più grave ed è particolarmente diffuso nell’Africa subsahariana. Può raggiungere elevate concentrazioni nel sangue e, senza una diagnosi e un trattamento tempestivi, provocare complicanze severe fino alla morte.

P. vivax e P. ovale possiedono invece forme epatiche dormienti, gli ipnozoiti, capaci di persistere nel fegato e provocare recidive anche a distanza di tempo dall’infezione iniziale. È una caratteristica clinicamente importante perché la scomparsa della sintomatologia non corrisponde necessariamente all’eliminazione completa dell’infezione.

P. malariae può persistere nell'organismo per periodi molto lunghi e determinare recrudescenze anche tardive, mentre P. knowlesi, originariamente associato soprattutto ai primati del Sud-est asiatico, può infettare anche l'uomo e determinare forme potenzialmente severe.

Dalla puntura della zanzara al fegato e poi ai globuli rossi

Quando una zanzara infetta punge una persona, inocula attraverso la saliva gli sporozoiti del Plasmodium. Questi raggiungono rapidamente il fegato e penetrano negli epatociti, dove inizia una prima fase di moltiplicazione.

Successivamente il parassita viene liberato nel sangue sotto forma di merozoiti e invade i globuli rossi, all’interno dei quali prosegue il proprio ciclo di sviluppo e moltiplicazione. La distruzione periodica degli eritrociti contribuisce alla comparsa delle caratteristiche manifestazioni della malaria.

Una parte dei parassiti si differenzia invece nei gametociti, le forme sessuate che possono essere ingerite da una nuova zanzara durante un pasto di sangue. All’interno dell'insetto il ciclo continua fino alla formazione di nuovi sporozoiti, che raggiungono le ghiandole salivari e possono essere inoculati in un'altra persona con la puntura successiva.

È quindi il passaggio uomo-zanzara-uomo a mantenere il ciclo naturale della malattia.

Febbre e brividi, ma l’esordio può essere poco specifico

Il periodo di incubazione varia in funzione della specie di Plasmodium coinvolta. I primi sintomi possono comparire dopo giorni o settimane e non sempre sono immediatamente riconoscibili.

Tra le manifestazioni possibili figurano febbre elevata, brividi, sudorazione, cefalea, vomito e diarrea, mentre l’interessamento dei globuli rossi può determinare anemia.

Nelle forme più severe, soprattutto da P. falciparum, il quadro può evolvere rapidamente e interessare diversi organi. Proprio per questo la tempestività della diagnosi assume un ruolo decisivo.

La difficoltà aumenta nei Paesi europei perché il sospetto di malaria è generalmente legato all'anamnesi di un recente viaggio in un'area endemica. Il caso di Francoforte dimostra invece che, in circostanze eccezionali, l'assenza di un viaggio non consente di escludere completamente la malattia.

Per i sanitari, un cluster epidemiologico anomalo o un'esposizione professionale particolare, come quella all'interno di un grande aeroporto internazionale, possono quindi diventare informazioni anamnestiche rilevanti.

Chi rischia maggiormente le forme gravi

Nelle zone ad alta trasmissione alcune categorie sono particolarmente vulnerabili. Tra queste figurano soprattutto i bambini sotto i cinque anni e le donne in gravidanza, oltre alle persone che non possiedono un'immunità parziale nei confronti della malattia.

Anche il viaggiatore proveniente da un Paese non endemico è particolarmente vulnerabile proprio perché non dispone dell'immunità parziale che può svilupparsi dopo esposizioni ripetute nelle popolazioni che vivono stabilmente nelle aree ad alta trasmissione.

Come viene diagnosticata

Il sospetto clinico deve essere seguito dalla dimostrazione dell'infezione. L'esame microscopico del sangue rimane uno degli strumenti fondamentali perché consente di individuare il parassita, identificarne la specie e ottenere informazioni sulla parassitemia.

Sono disponibili anche test diagnostici rapidi, particolarmente importanti in contesti nei quali non sia immediatamente disponibile una microscopia di qualità, mentre metodiche molecolari come PCR, Real Time PCR e LAMP possono offrire elevata sensibilità e specificità e risultano particolarmente utili in determinate situazioni diagnostiche ed epidemiologiche.

La diagnosi precoce è essenziale perché una malaria da P. falciparum può evolvere verso forme severe in tempi relativamente rapidi.

Il trattamento e il ruolo dell’artemisinina

Il trattamento dipende dalla specie di Plasmodium, dalla gravità del quadro, dall'area geografica nella quale è stata contratta l'infezione e dalla possibile presenza di resistenze farmacologiche.

Per la malaria da P. falciparum, le terapie combinate a base di derivati dell'artemisinina, ACT, rappresentano uno dei principali strumenti terapeutici. L'associazione di farmaci con differenti meccanismi d'azione ha l'obiettivo di ottenere una rapida eliminazione della parassitemia e ridurre il rischio di selezione di ceppi resistenti.

Ed è proprio la resistenza ai farmaci uno dei problemi che oggi preoccupano maggiormente la sanità internazionale.

La resistenza all’artemisinina è una delle nuove minacce

La progressiva comparsa di parassiti meno sensibili ai farmaci rischia di compromettere alcuni dei risultati ottenuti nella lotta contro la malaria. La resistenza parziale all'artemisinina, inizialmente osservata soprattutto nel Sud-est asiatico, è stata successivamente documentata anche in diversi Paesi africani.

Il problema è particolarmente rilevante perché l'Africa sostiene la quota maggiore del carico globale della malattia. La diffusione di ceppi resistenti potrebbe rendere più difficile il trattamento, aumentare la durata delle infezioni e favorire ulteriormente la trasmissione.

La sorveglianza delle resistenze e l'impiego corretto delle combinazioni terapeutiche diventano quindi parte integrante della strategia di controllo.

Anche alcuni test rapidi rischiano di non riconoscere il parassita

Un'altra criticità riguarda la diagnosi. Una parte dei test diagnostici rapidi utilizzati per identificare P. falciparum ricerca le proteine HRP2 e HRP3. Sono però stati individuati parassiti con delezioni dei geni pfhrp2 e pfhrp3, che possono quindi non produrre gli antigeni ricercati dal test.

La conseguenza è clinicamente importante: un paziente realmente infetto può ottenere un risultato falsamente negativo con determinati test.

Secondo il documento fornito, il fenomeno è stato segnalato in oltre 40 Paesi endemici, rendendo necessario monitorare la diffusione delle delezioni e adattare le strategie diagnostiche nelle aree interessate.

Non sono soltanto i parassiti a diventare resistenti

Alla resistenza farmacologica del Plasmodium si aggiunge quella delle zanzare agli insetticidi utilizzati per il controllo dei vettori. Tra il 2018 e il 2023, la resistenza agli insetticidi è stata segnalata in 71 Paesi. Tra i 66 Paesi endemici considerati nel documento, 57 avevano confermato resistenza ad almeno un insetticida in almeno un sito di cattura.

Il fenomeno può ridurre l'efficacia di strumenti che hanno avuto un ruolo fondamentale nella prevenzione, come le zanzariere trattate con insetticidi e gli interventi di controllo vettoriale.

Per questo le strategie più recenti puntano anche sulla rotazione o combinazione di principi attivi e sulla sorveglianza entomologica.

Anopheles stephensi, il vettore che si adatta alle città

Un ulteriore elemento di preoccupazione è rappresentato dalla diffusione di Anopheles stephensi. Si tratta di un importante vettore della malaria originario dell'Asia meridionale e del Medio Oriente che negli ultimi anni ha ampliato la propria distribuzione geografica, comparendo in diverse aree africane.

Il documento segnala una progressiva presenza in Paesi quali Gibuti, Etiopia, Sudan, Somalia, Eritrea, Kenya, Nigeria e Ghana. La caratteristica che rende questo vettore particolarmente problematico è la sua capacità di adattarsi agli ambienti urbani e periurbani, sfruttando anche raccolte artificiali di acqua.

La sua espansione potrebbe quindi modificare alcuni degli scenari epidemiologici tradizionali della malaria africana, storicamente molto legati alle aree rurali.

La prevenzione: non esiste una sola strategia

La prevenzione della malaria combina differenti interventi. Nelle aree endemiche sono fondamentali il controllo delle zanzare, l'impiego di zanzariere impregnate di insetticida, gli interventi sui focolai larvali e, nei contesti appropriati, i trattamenti insetticidi delle abitazioni.

Per i viaggiatori diretti in aree endemiche può essere indicata una chemioprofilassi, che deve essere scelta in funzione della destinazione, del rischio locale, della durata e delle caratteristiche del soggiorno e delle condizioni individuali.

A questa devono associarsi le misure per ridurre le punture: abbigliamento adeguato, repellenti, zanzariere e particolare attenzione nelle ore nelle quali i vettori sono maggiormente attivi.

Il caso di Francoforte non comporta invece, sulla base delle informazioni disponibili, una raccomandazione alla profilassi antimalarica per chi abbia semplicemente utilizzato l'aeroporto.

Oggi esistono anche vaccini contro la malaria

Una delle più importanti novità degli ultimi anni è l'introduzione della vaccinazione antimalarica nelle aree maggiormente colpite. Il vaccino RTS,S/AS01 è diretto contro P. falciparum ed è destinato principalmente ai bambini che vivono nelle aree ad alta trasmissione. Secondo i dati riportati nell'allegato, al 2023 erano state somministrate oltre 6 milioni di dosi a più di 2 milioni di bambini, con una riduzione del 13% della mortalità e del 22% dei ricoveri per malaria grave nei programmi considerati.

A RTS,S si è aggiunto il vaccino R21/Matrix-M, anch'esso destinato alla prevenzione della malaria da P. falciparum. Il documento riporta per R21 un'efficacia intorno al 75% e segnala che, entro dicembre 2024, 17 Paesi africani avevano introdotto la vaccinazione antimalarica.

I vaccini non sostituiscono le altre misure di prevenzione, ma aggiungono un nuovo strumento a strategie che devono necessariamente essere integrate: vaccinazione, diagnosi precoce, terapia efficace e controllo dei vettori.

Una malattia eliminata dall’Europa, ma non dal mondo

La malaria continua a essere presente soprattutto nelle regioni tropicali e subtropicali, con il peso maggiore nell'Africa subsahariana, ma interessa anche aree dell'Asia, del Medio Oriente, del Pacifico occidentale e dell'America centrale e meridionale.

Nei Paesi temperati la trasmissione endemica è stata progressivamente eliminata nel corso del Novecento. Ciò non significa però che non possano verificarsi casi importati o, eccezionalmente, episodi di trasmissione locale.

Anche nei territori nei quali sono presenti zanzare potenzialmente competenti e vengono diagnosticati casi importati, la probabilità di un ritorno a una trasmissione stabile nei Paesi temperati viene considerata estremamente bassa.

Ed è proprio in questa cornice che deve essere letto quanto accaduto a Francoforte.

Francoforte non significa ritorno della malaria in Europa

Se l'ipotesi epidemiologica verrà definitivamente confermata, il cluster tedesco rappresenterà un esempio di quanto i grandi flussi internazionali possano occasionalmente trasportare non soltanto persone e merci, ma anche vettori biologici capaci di trasferire un patogeno da un continente all'altro.

Non significa però che la malaria sia tornata a circolare stabilmente in Germania, né che esista attualmente un rischio significativo per chi viaggia attraverso gli aeroporti europei.

La risposta sanitaria è quindi quella della sorveglianza, non dell'allarme: identificazione dei casi, ricerca del vettore, controllo entomologico, informazione degli operatori, scambio di dati attraverso i sistemi europei e attenzione diagnostica davanti a eventuali nuovi episodi compatibili.

Per l'Italia l'allerta degli USMAF rientra esattamente in questo meccanismo.

Il caso di Francoforte, tuttavia, ricorda anche qualcosa di più ampio: la malaria non è una malattia del passato. Mentre in Europa gli episodi autoctoni rimangono eccezionali, in vaste aree del mondo il confronto con Plasmodium continua ogni giorno e diventa progressivamente più complesso per effetto delle resistenze farmacologiche, della resistenza agli insetticidi, della comparsa di parassiti che possono sfuggire ad alcuni test diagnostici e dell'espansione geografica di vettori come Anopheles stephensi.

La disponibilità dei vaccini rappresenta un progresso importante, ma non elimina la necessità di diagnosi tempestive, terapie efficaci, controllo dei vettori e sistemi di sorveglianza capaci di intercettare rapidamente anche eventi improbabili.