Va medicata per evitare infezioni”: ma sulle ferite chirurgiche chiuse le prove dicono altro

Coprire sistematicamente una ferita chirurgica che guarisce per prima intenzione è una pratica consolidata, ma le revisioni sistematiche disponibili non mostrano un chiaro vantaggio nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico rispetto all’esposizione immediata all’aria. Una meta-analisi su 1.243 pazienti ha rilevato infezioni nell’11,1% dei pazienti medicati e nell’11% di quelli lasciati scoperti. Le evidenze restano però di qualità bassa o molto bassa e una revisione del 2025, limitata alla chirurgia gastrointestinale, ha trovato un possibile vantaggio delle medicazioni avanzate rispetto a quelle standard. Il punto, quindi, non è “non medicare mai”, ma evitare che la copertura della ferita venga considerata automaticamente una misura anti-infezione in ogni paziente e in ogni contesto.

Una ferita chirurgica appena suturata viene quasi automaticamente associata a una medicazione: garza, pellicola trasparente, idrocolloide o altri dispositivi vengono applicati alla fine dell’intervento e spesso mantenuti o sostituiti nei giorni successivi, con l’idea intuitiva che coprire l’incisione significhi soprattutto proteggerla dai microrganismi e ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico.

La logica appare ragionevole. Nelle prime ore la medicazione costituisce una barriera fisica, può assorbire sangue ed essudato, impedisce lo sfregamento della ferita con gli indumenti e può rendere più confortevole il decorso postoperatorio. Il problema nasce quando da queste funzioni si passa a dare per scontato che mantenere coperta una ferita chiusa per prima intenzione riduca necessariamente le infezioni rispetto a lasciarla scoperta, perché su questo specifico risultato le evidenze sono molto meno convincenti di quanto la pratica quotidiana potrebbe suggerire.

Una serie di revisioni sistematiche, culminata nella revisione Cochrane dedicata alle medicazioni per la prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche chiuse per prima intenzione, non ha trovato prove chiare che coprire la ferita sia superiore a lasciarla esposta, né che un particolare tipo di medicazione sia sistematicamente migliore degli altri. Una successiva meta-analisi ha rafforzato questo interrogativo mostrando percentuali di infezione quasi sovrapponibili tra medicazione ed esposizione immediata all’aria.

È però necessario evitare il salto opposto, altrettanto scorretto: queste evidenze non dimostrano che tutte le medicazioni siano inutili, né autorizzano a lasciare indiscriminatamente scoperte tutte le incisioni chirurgiche. La qualità complessiva delle prove è spesso bassa, le medicazioni possono avere finalità diverse dalla prevenzione dell’infezione e dati più recenti suggeriscono che, almeno in alcuni contesti chirurgici ad alto rischio, determinate medicazioni avanzate potrebbero offrire un beneficio rispetto alle medicazioni tradizionali.

Prima intenzione: di quali ferite stiamo parlando

Il punto di partenza è distinguere le ferite chirurgiche che guariscono per prima intenzione dalle ferite lasciate aperte o destinate a guarire per seconda intenzione. Nel primo caso, al termine dell’intervento i margini cutanei vengono avvicinati mediante sutura, graffe, strisce adesive o colle chirurgiche e il processo di guarigione avviene con i bordi accostati.

È questo il tipo di incisione considerato dalle principali revisioni sulle medicazioni postoperatorie. Non stiamo quindi parlando di ferite infette, cavitarie, deiscenze, ferite aperte intenzionalmente per drenare materiale purulento o lesioni che richiedono una gestione avanzata dell’essudato, per le quali il ragionamento clinico è completamente differente.

Il NICE definisce infatti la guarigione per prima intenzione come quella di una ferita suturata dopo l’intervento, destinata generalmente a guarire lasciando una cicatrice minima; distingue nettamente questa condizione dalla guarigione per seconda intenzione, nella quale la ferita rimane aperta e richiede una specifica gestione locale.

Perché la ferita viene tradizionalmente coperta

Nelle prime ore dopo l’intervento la medicazione ha una funzione plausibile e concreta: può proteggere la ferita dalla contaminazione esterna, assorbire l’essudato, mantenere pulita la sede chirurgica e ridurre il contatto meccanico.

La revisione Cochrane sulla rimozione precoce delle medicazioni ricorda che la continuità della barriera cutanea tende a ristabilirsi nell’arco di circa 48 ore, ed è proprio in questa fase iniziale che la copertura viene tradizionalmente considerata maggiormente utile come barriera fisica.

La questione scientifica, però, è più precisa: questa barriera si traduce effettivamente in meno infezioni del sito chirurgico rispetto a non utilizzare alcuna medicazione?

Ed è qui che la risposta diventa molto meno scontata.

La Cochrane: nessuna prova chiara che coprire la ferita riduca le SSI

Una delle analisi più ampie è la revisione Cochrane dedicata specificamente alle medicazioni per la prevenzione delle surgical site infections, SSI, nelle ferite chirurgiche che guariscono per prima intenzione.

La revisione ha incluso 29 studi randomizzati, comprendendo interventi con differente rischio di contaminazione, e ha confrontato sia diversi tipi di medicazione tra loro sia la medicazione con l'assenza di copertura. La conclusione è stata prudente ma significativa: non emergeva una chiara evidenza che applicare una medicazione riducesse il rischio di infezione rispetto a lasciare la ferita scoperta, così come non emergeva una superiorità convincente di una specifica medicazione rispetto a un'altra.

Non sono emersi vantaggi chiari neppure per altri esiti quali dolore, qualità della cicatrice, accettabilità per il paziente o facilità di rimozione.

Ma c'è un dettaglio che non può essere ignorato: la stessa Cochrane ha classificato molte delle evidenze come a bassa o molto bassa certezza, perché diversi trial erano piccoli, metodologicamente deboli o esposti a rischio di bias. Quindi “non abbiamo trovato una differenza” non equivale automaticamente a dimostrare che due strategie siano perfettamente equivalenti.

Il dato più immediato: 11% contro 11,1%

Una meta-analisi successiva ha affrontato la questione in maniera ancora più diretta, confrontando esposizione immediata all'aria e medicazione dopo chiusura primaria di ferite chirurgiche pulite o pulite-contaminate.

L'analisi ha incluso sei trial randomizzati per complessivi 1.243 pazienti e ha osservato un'incidenza di infezione del sito chirurgico pari all'11% nel gruppo con esposizione immediata all'aria e all'11,1% nel gruppo sottoposto a medicazione.

Il rischio relativo è risultato pari a 0,95, con intervallo di confidenza al 95% compreso tra 0,68 e 1,33, senza differenza statisticamente significativa.

In altri termini, nella popolazione complessivamente analizzata non è emerso il vantaggio anti-infettivo che spesso viene implicitamente attribuito al fatto stesso di coprire la ferita.

Né garza né film né colla hanno dimostrato una superiorità sull’aria

La stessa meta-analisi ha analizzato separatamente alcuni dei materiali più utilizzati e non ha trovato una riduzione statisticamente significativa delle infezioni utilizzando garze, medicazioni in film o colla tissutale impiegata come copertura rispetto all'esposizione all'aria.

Questo risultato è coerente con la precedente revisione Cochrane, secondo cui non esisteva una prova sufficientemente affidabile per considerare un tipo di medicazione universalmente superiore agli altri nella prevenzione della SSI.

È un dato importante soprattutto perché il mercato delle medicazioni chirurgiche si è progressivamente ampliato e oggi comprende dispositivi con caratteristiche e costi molto differenti. Se l'obiettivo dichiarato è esclusivamente prevenire l'infezione di una ferita chiusa per prima intenzione, l'utilizzo di una medicazione più sofisticata e costosa richiede quindi una giustificazione basata sul contesto clinico e sulle evidenze disponibili, non soltanto sull'idea che “più avanzato” significhi necessariamente “più protettivo”.

Dopo 48 ore è davvero necessario continuare a medicare?

Un altro interrogativo riguarda la durata della copertura. Una revisione Cochrane ha confrontato la rimozione precoce della medicazione entro 48 ore con il mantenimento della copertura oltre le 48 ore nelle ferite chirurgiche pulite o pulite-contaminate chiuse primariamente.

Sono stati analizzati tre trial con dati utilizzabili, per un totale di 280 pazienti, e non sono state osservate differenze statisticamente significative nelle infezioni superficiali del sito chirurgico: RR 0,64, intervallo di confidenza 0,32–1,28. Non sono emerse differenze significative neppure per deiscenza superficiale o eventi avversi seri.

Gli autori hanno quindi concluso che la rimozione entro 48 ore sembra non produrre effetti negativi evidenti, ma hanno sottolineato che l'affidabilità del risultato è molto bassa a causa del numero limitato di pazienti e dell'elevato rischio di bias.

Nel singolo piccolo studio che ha valutato anche gli aspetti organizzativi, la rimozione precoce è risultata associata a una degenza più breve e a costi inferiori, ma anche questi risultati derivano da evidenze di qualità molto bassa e non possono essere generalizzati automaticamente.

Anche la doccia dopo 48 ore non sembra aumentare chiaramente il rischio

Il tema si collega a un'altra pratica tradizionale: evitare che la ferita chirurgica venga bagnata per periodi prolungati.

Il NICE raccomanda che i pazienti possano fare la doccia in sicurezza dopo 48 ore dall'intervento; per la detersione nelle prime 48 ore indica invece soluzione salina sterile.

Una revisione Cochrane sul bagno e sulla doccia postoperatoria ha inoltre analizzato un trial con 857 pazienti sottoposti a piccola chirurgia cutanea: le infezioni sono state dell'8,5% con ripresa precoce del lavaggio e dell'8,8% con lavaggio ritardato, senza una differenza statisticamente significativa. Anche in questo caso, tuttavia, il trial presentava un rischio di bias elevato e gli autori non hanno considerato l'evidenza sufficiente per trarre conclusioni definitive.

L’OMS: nessun vantaggio dimostrato delle medicazioni avanzate rispetto a quelle standard

Le linee guida globali dell’Organizzazione mondiale della sanità affrontano un quesito leggermente diverso: non “medicazione contro nessuna medicazione”, ma medicazioni avanzate contro medicazioni standard sulle incisioni chirurgiche chiuse primariamente.

L'OMS suggerisce di non utilizzare routinariamente medicazioni avanzate al posto di quelle standard con il solo obiettivo di prevenire le infezioni del sito chirurgico. La raccomandazione è condizionale e basata su evidenze di bassa qualità.

Negli studi considerati rientravano idrocolloidi, medicazioni idroattive, prodotti contenenti argento e medicazioni con PHMB; nel complesso, dieci trial randomizzati non avevano mostrato una riduzione significativa delle SSI rispetto alle medicazioni assorbenti standard.

Questo è un altro punto che va distinto con precisione: l'OMS non raccomanda di lasciare sempre scoperta ogni ferita, ma afferma che non vi sono prove sufficienti per scegliere sistematicamente una medicazione avanzata al posto di una standard con finalità puramente anti-infettiva.

Il NICE non dice semplicemente “lasciate le ferite scoperte”

Anche le raccomandazioni NICE richiedono una lettura meno semplicistica. Le linee guida prevedono una tecnica asettica no-touch quando una medicazione chirurgica viene sostituita o rimossa e raccomandano di non utilizzare antimicrobici topici sulle ferite che guariscono per prima intenzione con l'obiettivo di ridurre le infezioni.

Il NICE distingue inoltre nettamente la gestione delle ferite che guariscono per seconda intenzione, per le quali può essere appropriato un dressing interattivo e, nei casi complessi, il coinvolgimento di professionisti esperti in wound care.

La conclusione clinica, quindi, non può essere “la medicazione è inutile”, ma piuttosto: la copertura routinaria non dovrebbe essere considerata automaticamente una misura di prevenzione della SSI senza tenere conto della fase di guarigione, dell'essudato, della sede, del rischio di contaminazione, del comfort e delle caratteristiche del singolo paziente.

Attenzione però: nel 2025 è emerso un segnale diverso nella chirurgia gastrointestinale

Le evidenze più recenti obbligano a rendere il quadro ancora più sfumato.

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2025, condotta nell'ambito dell'aggiornamento delle linee guida della Japanese Society for Surgical Infection, ha analizzato esclusivamente la chirurgia gastrointestinale, un settore nel quale il rischio di contaminazione e di SSI è significativamente diverso rispetto a molte procedure pulite.

Sono stati inclusi sette trial randomizzati e 927 pazienti. Le medicazioni avanzate sono state associate a un'incidenza inferiore di SSI rispetto alle medicazioni standard: 29 infezioni su 461 pazienti, pari al 6,3%, contro 57 su 466, pari al 12,2%; il rischio relativo è risultato 0,54, IC 95% 0,34–0,88. Gli autori hanno valutato la certezza complessiva dell'evidenza come moderata.

Nel sottogruppo della chirurgia colorettale, composto da cinque trial, il rischio relativo è stato 0,52, con intervallo 0,29–0,94.

È quindi un risultato che non può essere ignorato, perché suggerisce che in specifici contesti chirurgici le medicazioni avanzate potrebbero offrire un vantaggio rispetto alla medicazione standard.

Ma il risultato del 2025 non contraddice necessariamente tutto quello che sapevamo

A prima vista può sembrare una contraddizione: le revisioni precedenti non trovavano differenze, mentre quella del 2025 individua un beneficio.

In realtà, i quesiti non sono perfettamente sovrapponibili.

La meta-analisi sull'esposizione all'aria confrontava medicazione versus nessuna medicazione in un insieme di ferite pulite e pulite-contaminate; la revisione giapponese, invece, confronta medicazioni avanzate versus medicazioni standard e si concentra esclusivamente su interventi gastrointestinali classificati come puliti-contaminati o contaminati.

Inoltre, gli stessi autori della revisione del 2025 segnalano importanti limiti metodologici, tra cui difficoltà di cecità, rischio di bias e possibile publication bias, cioè una minore probabilità che studi con risultati negativi siano stati pubblicati.

Anche il sottogruppo delle medicazioni impregnate d'argento, preso isolatamente, non ha raggiunto la significatività statistica rispetto alle medicazioni standard: RR 0,62, IC 95% 0,36–1,06.

Il messaggio non è quindi che le vecchie evidenze siano state smentite, ma che il beneficio potrebbe dipendere dal tipo di chirurgia e dal profilo di rischio della ferita, rendendo ancora meno appropriata una regola universale valida per tutti.

Medicazioni e possibili effetti indesiderati

Anche le medicazioni non sono completamente prive di inconvenienti. Le coperture occlusive o semiocclusive devono gestire correttamente l'essudato, perché un accumulo eccessivo di umidità può favorire la macerazione della cute perilesionale, mentre adesivi e materiali possono provocare irritazioni o lesioni cutanee in pazienti particolarmente fragili.

La revisione Cochrane sulla rimozione precoce ricorda proprio che, se da una parte un ambiente umido può favorire alcuni processi di guarigione, dall'altra l'eccesso di essudato può determinare ammorbidimento e deterioramento della ferita e della cute circostante.

È un ulteriore motivo per cui il mantenimento della medicazione dovrebbe essere basato su valutazione della ferita ed esigenze reali, piuttosto che sulla semplice abitudine.

Attenzione a non confondere le medicazioni standard con la pressione negativa

Nel dibattito sulle medicazioni postoperatorie compare spesso anche la negative pressure wound therapy, NPWT, ma è importante non inserirla indiscriminatamente nella stessa categoria delle comuni garze, pellicole o medicazioni avanzate.

La NPWT applicata profilatticamente su un'incisione chiusa rappresenta una tecnologia specifica, destinata soprattutto a determinati pazienti o interventi ad alto rischio, e richiede una valutazione separata. Non è quindi corretto utilizzare i dati sulle medicazioni standard o sull'esposizione all'aria per concludere automaticamente che anche la pressione negativa sia inutile.

È significativo, per esempio, che la meta-analisi gastrointestinale del 2025 abbia escluso esplicitamente gli studi sulla NPWT, proprio perché si tratta di un intervento differente.

Una pratica a basso valore? Dipende da perché la stiamo facendo

È qui che il tema diventa particolarmente interessante per l'infermieristica.

Medicare una ferita chirurgica non è di per sé una pratica a basso valore. Una medicazione può servire ad assorbire essudato, proteggere una sede soggetta a sfregamento o contaminazione, evitare che il paziente tocchi l'incisione, gestire sanguinamento minimo, migliorare il comfort o rispondere a precise indicazioni chirurgiche.

Ciò che può diventare una pratica a basso valore è continuare a medicare routinariamente una ferita primaria asciutta, chiusa e non complicata esclusivamente perché si presume che la copertura riduca l'infezione, quando questo specifico beneficio non è supportato in maniera convincente dalle evidenze generali.

La differenza è sostanziale: non si tratta di sostituire la routine “tutte le ferite vanno coperte” con una nuova routine “tutte le ferite devono rimanere scoperte”, ma di passare da un automatismo a una decisione clinica individualizzata.

E per l’infermiere cosa cambia?

Nella pratica assistenziale la medicazione di una ferita chirurgica è spesso una delle attività più frequenti e apparentemente semplici, ma proprio la sua frequenza può renderla invisibile al ragionamento critico.

Di fronte a una ferita chiusa per prima intenzione, asciutta e senza segni di complicanze, il professionista dovrebbe chiedersi non soltanto “quando devo rifare la medicazione?”, ma anche “questa medicazione serve ancora e quale obiettivo sto cercando di raggiungere?”.

Se l'obiettivo è semplicemente “prevenire l'infezione”, le evidenze generali non permettono di affermare che mantenere una copertura sia sistematicamente superiore all'esposizione della ferita. Se invece sono presenti essudato, rischio di contaminazione, condizioni locali particolari, necessità di protezione meccanica o uno specifico protocollo legato al tipo di intervento, la valutazione cambia.

Questo approccio permette di spostare la gestione della ferita dalla routine alla valutazione clinica, che è esattamente uno degli obiettivi della riduzione delle pratiche a basso valore.

Anche i costi entrano nella decisione

Quando due strategie non mostrano differenze convincenti sull'esito clinico principale, il costo diventa inevitabilmente parte dell'appropriatezza.

La Cochrane concludeva infatti che, in assenza di prove affidabili di superiorità sulla prevenzione dell'infezione, le decisioni su se utilizzare una medicazione e quale scegliere possono tenere conto di costi, preferenze del paziente e del professionista e proprietà rilevanti per la gestione dei sintomi.

Questo assume particolare importanza quando vengono utilizzati materiali avanzati molto più costosi delle medicazioni tradizionali senza una chiara indicazione clinica.

È però interessante osservare che la revisione gastrointestinale del 2025, pur trovando un beneficio sulle SSI, non ha dimostrato una riduzione della durata della degenza o dei costi, sebbene questi esiti siano stati valutati in pochi studi.

La qualità delle evidenze resta il vero limite

Gran parte della prudenza necessaria deriva dalla qualità metodologica degli studi disponibili. Le revisioni storiche hanno incluso trial piccoli, spesso con pochi eventi e problemi di bias; di conseguenza, l'assenza di una differenza statisticamente significativa potrebbe riflettere in alcuni casi anche una potenza insufficiente per identificare un beneficio reale.

È quindi più corretto dire che non abbiamo prove affidabili che la medicazione routinaria riduca le SSI rispetto all'esposizione, piuttosto che affermare che sia definitivamente dimostrato che non possa esistere alcuna differenza.

Allo stesso modo, i risultati positivi del 2025 nella chirurgia gastrointestinale devono essere considerati importanti ma non automaticamente generalizzati a tutte le chirurgie, perché riguardano un contesto specifico e presentano anch'essi limiti metodologici.

La domanda giusta non è “medicare sì o no”

Le evidenze disponibili portano quindi a una conclusione più utile di un semplice divieto.

Per una ferita chirurgica chiusa per prima intenzione, la medicazione non dovrebbe essere mantenuta automaticamente con la convinzione che la sua sola presenza prevenga l'infezione. Le revisioni sistematiche e la meta-analisi sull'esposizione all'aria non hanno mostrato un beneficio chiaro, la rimozione entro 48 ore non sembra aumentare significativamente le complicanze nelle evidenze disponibili e l'OMS non raccomanda l'uso routinario di medicazioni avanzate al posto di quelle standard esclusivamente per prevenire le SSI.

Allo stesso tempo, non esiste una regola universale secondo cui ogni ferita debba essere lasciata scoperta, perché la medicazione può avere altre finalità e i dati più recenti suggeriscono che alcuni sottogruppi chirurgici, in particolare nella chirurgia gastrointestinale e colorettale, potrebbero beneficiare di medicazioni avanzate rispetto a quelle convenzionali.

La vera pratica da mettere in discussione, quindi, non è la medicazione in sé, ma la medicazione automatica, ripetuta e mantenuta senza chiedersi quale beneficio concreto stia offrendo a quella ferita e a quel paziente.

Ed è probabilmente questa la lezione più importante per una rubrica sulle pratiche a basso valore: non tutto ciò che viene fatto da sempre è necessariamente sbagliato, ma ogni gesto assistenziale dovrebbe continuare a esistere perché ha ancora un'indicazione, non semplicemente perché appartiene alla routine del reparto.

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