'Cambiamolo per evitare la VAP': ma il circuito del ventilatore non funziona così

Cambiare periodicamente il circuito del ventilatore meccanico è stato a lungo considerato un modo per ridurre il rischio di polmonite associata alla ventilazione. Le evidenze disponibili, comprese quelle pediatriche e neonatali, non mostrano però un vantaggio delle sostituzioni programmate. Le raccomandazioni SHEA del 2022 indicano come pratica essenziale il cambio solo quando il circuito è visibilmente sporco, malfunzionante o secondo le indicazioni del produttore. Anche la condensa va gestita, ma la sua presenza non significa automaticamente che l’intero circuito debba essere sostituito.

Per anni, in molte Terapie intensive, il cambio dei circuiti del ventilatore è stato inserito nelle routine assistenziali con cadenze prestabilite: ogni 24, 48 o 72 ore, oppure una volta alla settimana. Alla base c’era una logica apparentemente intuitiva: più a lungo il circuito rimane collegato al paziente, maggiore sarebbe la contaminazione e quindi il rischio di ventilator-associated pneumonia, VAP.

Il problema è che questa associazione non è stata confermata dalle evidenze. Al contrario, già da tempo gli studi suggeriscono che sostituire più spesso i circuiti non riduce le polmoniti associate alla ventilazione, mentre aumenta manipolazioni, materiali utilizzati e costi. Le linee guida più recenti hanno quindi spostato completamente il paradigma: non più “cambio a scadenza”, ma cambio su indicazione clinica e tecnica.

La revisione pediatrica: sei studi, 768 neonati e bambini

Un elemento particolarmente importante arriva dalla letteratura pediatrica. Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 ha preso in esame sei studi per complessivi 768 neonati o bambini, confrontando intervalli di sostituzione più frequenti con intervalli più lunghi, in particolare il cambio ogni tre giorni rispetto a quello settimanale.

Negli studi randomizzati non è emersa una differenza statisticamente significativa nell’incidenza di VAP: il rischio relativo era 0,83, con intervallo di confidenza al 95% compreso tra 0,38 e 1,81. Anche negli studi prima-dopo il risultato è rimasto sostanzialmente neutro, con RR 0,94, IC 95% 0,49–1,81.

Non sono state osservate differenze significative neppure sulla mortalità, mentre gli intervalli di sostituzione più lunghi risultavano associati a una riduzione dei costi.

Gli autori hanno però valutato la certezza complessiva dell’evidenza come molto bassa, soprattutto per la limitata numerosità degli studi e per i loro limiti metodologici. Inoltre, in ambito neonatale e pediatrico mancavano allora confronti diretti sufficientemente robusti tra una sostituzione a intervalli prestabiliti e una strategia basata esclusivamente sul cambio quando il circuito risultasse sporco o malfunzionante.

È quindi corretto affermare che non è stato dimostrato alcun beneficio del cambio frequente, ma non che ogni possibile differenza sia stata definitivamente esclusa.

Le linee guida 2022 hanno però dato un’indicazione molto chiara

Il quadro cambia quando si passa dalla singola letteratura pediatrica all’insieme delle evidenze disponibili.

L’aggiornamento 2022 delle raccomandazioni per la prevenzione della VAP, della VAE e delle polmoniti ospedaliere, promosso dalla Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA, insieme ad altre organizzazioni scientifiche, inserisce la gestione dei circuiti tra le pratiche essenziali.

Per gli adulti la raccomandazione è esplicita: il circuito del ventilatore deve essere cambiato soltanto quando è visibilmente sporco o malfunzionante, oppure quando le istruzioni del produttore prevedono diversamente. La qualità dell’evidenza viene classificata come alta.

La motivazione riportata è altrettanto chiara: passare dal cambio programmato al cambio “quando necessario” non modifica i tassi di VAP né gli esiti clinici, ma riduce i costi.

Per i bambini la stessa indicazione viene proposta con evidenza di qualità moderata, mentre per i neonati pretermine la qualità è più bassa perché i dati sono in parte estrapolati da popolazioni adulte e pediatriche. Anche in queste fasce d’età, tuttavia, la raccomandazione resta quella di non effettuare sostituzioni routinarie basate semplicemente sul tempo trascorso.

Anche i CDC: il circuito non va cambiato perché “sono passati tre giorni”

La raccomandazione non è nuova. Già le linee guida CDC/HICPAC sulla prevenzione delle polmoniti associate all’assistenza indicavano di non sostituire routinariamente il circuito in funzione della durata di utilizzo.

Il CDC raccomanda invece di cambiarlo quando è visibilmente contaminato o meccanicamente malfunzionante. Per i circuiti con umidificatore, questa indicazione era classificata come una raccomandazione di categoria IA, cioè fortemente raccomandata e supportata da studi clinici o epidemiologici ben disegnati.

È un dato utile perché mostra che la pratica del cambio programmato non è stata messa in discussione soltanto recentemente: la sua de-implementazione ha alle spalle diversi decenni di letteratura.

Perché un circuito più “vecchio” non significa automaticamente maggiore rischio di VAP

Per capire il motivo bisogna considerare come si sviluppa una polmonite associata a ventilazione.

La VAP non nasce semplicemente perché, con il passare delle ore, il circuito esterno del ventilatore “diventa sporco”. La patogenesi è molto più complessa e coinvolge soprattutto colonizzazione delle secrezioni orofaringee, microaspirazione intorno alla cuffia del tubo endotracheale, permanenza dell’intubazione, sedazione, ridotta mobilità e ristagno delle secrezioni sopra la cuffia.

Il circuito è certamente un dispositivo che deve essere gestito correttamente, ma il suo semplice tempo di utilizzo non rappresenta il principale determinante della VAP.

Questo spiega perché accorciare arbitrariamente l’intervallo di sostituzione non produca automaticamente una riduzione dell’infezione.

E ogni cambio significa anche aprire e manipolare il sistema

C’è inoltre un secondo aspetto, particolarmente importante nella pratica infermieristica: sostituire un circuito non è un gesto neutro.

Ogni cambio richiede una serie di manipolazioni delle connessioni e può comportare una temporanea interruzione della ventilazione. A seconda delle condizioni del paziente, scollegare il sistema può determinare perdita della pressione positiva di fine espirazione, PEEP, e favorire dereclutamento alveolare, soprattutto nei pazienti con elevata dipendenza dalla pressione positiva.

La manipolazione può inoltre aumentare le opportunità di contaminazione delle connessioni e, se la condensa non viene correttamente controllata, può favorirne lo spostamento verso le vie aeree.

Il principio non è quindi “non toccare mai il circuito”, ma evitare manipolazioni non necessarie, mantenendo allo stesso tempo una sorveglianza costante sul suo corretto funzionamento.

La condensa è importante, ma non significa automaticamente cambio del circuito

Una delle convinzioni più diffuse è che la presenza di abbondante condensa renda necessario sostituire l’intero circuito.

Le linee guida distinguono però chiaramente i due problemi.

Il CDC raccomanda di drenare periodicamente la condensa presente nel circuito, facendo attenzione a non permettere che il liquido defluisca verso il paziente. Durante la procedura devono essere utilizzati i dispositivi di protezione appropriati e, dopo la manipolazione del liquido o del circuito, deve essere eseguita l’igiene delle mani.

Anche il documento SHEA 2022, nelle raccomandazioni pediatriche, indica esplicitamente di impedire che la condensa raggiunga il paziente e di rimuoverla dal circuito.

La condensa può diventare rapidamente colonizzata e rappresentare un rischio soprattutto se viene accidentalmente riversata nelle vie aeree durante la movimentazione del circuito. Proprio per questo deve essere gestita correttamente.

Ma condensa non equivale automaticamente a circuito contaminato da sostituire.

Se il liquido può essere eliminato in sicurezza e il circuito continua a funzionare correttamente, il cambio completo non è necessariamente indicato. La sostituzione diventa invece appropriata quando il circuito è visibilmente contaminato da secrezioni, non può essere gestito in sicurezza, è danneggiato o presenta un malfunzionamento, oppure quando così stabilisce il fabbricante.

Il vero rischio della condensa è farla arrivare al paziente

Questo dettaglio è tutt’altro che secondario. I circuiti sottoposti a umidificazione possono accumulare liquido che, con la manipolazione o il cambio di posizione del paziente, può muoversi all’interno della tubazione.

I CDC sottolineano proprio la necessità di impedire che la condensa venga drenata verso il paziente e ricordano che il liquido raccolto nel circuito può essere contaminato da microrganismi.

Da qui deriva un'indicazione infermieristica molto concreta: prima di mobilizzare il paziente, modificare la posizione del circuito o effettuare altre manovre sulle tubazioni è necessario verificare la presenza della condensa e gestirla in modo da evitare che possa raggiungere il tubo endotracheale.

È quindi la gestione della condensa, non il semplice calendario di sostituzione del circuito, a rappresentare una vera misura di prevenzione.

Anche sulla clorexidina le raccomandazioni sono cambiate

Il tema dei circuiti permette di affrontare un altro esempio di pratica storicamente inserita nei bundle per la VAP e poi progressivamente rivalutata: l’igiene orale con clorexidina.

Per anni molti protocolli prevedevano l’utilizzo routinario di soluzioni di clorexidina, spesso allo 0,12%, più volte al giorno nei pazienti ventilati. Oggi questa raccomandazione non può più essere proposta come misura universale.

Le indicazioni SHEA 2022 raccomandano per gli adulti ventilati un’igiene orale regolare con spazzolamento dei denti, ma senza utilizzo routinario della clorexidina. La qualità dell’evidenza per questa raccomandazione è indicata come moderata.

Il cambiamento deriva dal fatto che, nella popolazione generale di Terapia intensiva, gli studi non hanno documentato in maniera consistente una riduzione degli esiti clinicamente rilevanti e alcune analisi hanno sollevato anche un possibile segnale di danno.

La meta-analisi del 2024: nessuna concentrazione di clorexidina ha mostrato un vantaggio

Una network meta-analysis pubblicata nel 2024 ha valutato proprio se diverse concentrazioni di clorexidina orale potessero avere efficacia differente nei pazienti adulti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva.

Gli autori non hanno riscontrato un beneficio significativo della clorexidina rispetto ai controlli nella prevenzione della VAP e non hanno osservato vantaggi significativi neppure per mortalità, durata della ventilazione meccanica o durata della degenza in Terapia intensiva e in ospedale.

La conclusione degli autori è che la decontaminazione orale routinaria con clorexidina non può essere raccomandata nei pazienti critici ventilati.

Il messaggio, quindi, è più aggiornato rispetto ai vecchi protocolli: igiene orale sì, clorexidina routinaria no.

Cosa significa oggi “igiene orale” nel paziente ventilato

Eliminare la clorexidina dalla routine non significa naturalmente trascurare il cavo orale.

Le linee guida SHEA raccomandano di mantenere una igiene orale regolare, comprendendo lo spazzolamento dei denti nei pazienti che li possiedono e modalità appropriate di detersione nei soggetti edentuli.

L’obiettivo è limitare l'accumulo di placca e secrezioni, mantenere integre le mucose e ridurre il reservoir orofaringeo di microrganismi, senza dare per scontato che l'aggiunta di un antisettico produca automaticamente un beneficio aggiuntivo.

Anche questo è un esempio molto concreto di come un bundle preventivo debba essere aggiornato alla luce delle evidenze, invece di essere riproposto per anni nella stessa forma.

La prevenzione della VAP non dipende da una singola manovra

Il punto fondamentale è che la VAP è un evento multifattoriale. Nessun singolo intervento può sostituire una strategia complessiva.

Le raccomandazioni SHEA 2022 indicano tra le pratiche essenziali, negli adulti, la riduzione dell'intubazione quando possibile attraverso ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione non invasiva nei pazienti appropriati, la minimizzazione della sedazione, l'adozione di protocolli di liberazione dal ventilatore, il mantenimento della mobilità e della condizione fisica, il sollevamento della testata del letto a 30–45°, l'igiene orale con spazzolamento e la corretta gestione dei circuiti.

L'obiettivo principale è quindi ridurre il tempo durante il quale il paziente resta esposto alla ventilazione invasivae limitare i meccanismi che favoriscono aspirazione e colonizzazione.

Aspirare le secrezioni sottoglottiche: qui il beneficio sulla VAP è reale

Tra gli interventi studiati, uno dei più coerentemente associati alla riduzione della VAP è l'aspirazione delle secrezioni sottoglottiche, resa possibile da specifici tubi endotracheali dotati di un lume dedicato sopra la cuffia.

Il razionale è semplice: le secrezioni provenienti dal cavo orale e dalla faringe possono accumularsi sopra la cuffia e successivamente microaspirare nelle basse vie respiratorie.

Un'ampia revisione delle revisioni con meta-analisi aggiornata di 20 trial randomizzati ha rilevato una riduzione significativa della VAP con drenaggio sottoglottico: RR 0,56, IC 95% 0,48–0,63, equivalente a una riduzione relativa di circa il 44%.

Quella stessa meta-analisi ha anche osservato una riduzione della mortalità, con RR 0,88, IC 95% 0,80–0,97, pur senza dimostrare una riduzione significativa della durata della ventilazione o della degenza.

Le raccomandazioni SHEA 2022 sono tuttavia prudenti: negli adulti e nei bambini più grandi l'uso dei tubi con drenaggio sottoglottico viene indicato come approccio aggiuntivo, soprattutto quando si prevede una ventilazione superiore a 48–72 ore, e non come misura obbligatoria per ogni paziente.

Cambiare il circuito ogni 72 ore “per sicurezza” può diventare una pratica a basso valore

È proprio qui che il tema entra pienamente nella discussione sulle pratiche infermieristiche a basso valore.

Cambiare il circuito perché è sporco, danneggiato o non funziona è appropriato. Cambiarlo perché sono trascorse 48 o 72 ore, in assenza di altre indicazioni, non ha invece dimostrato di prevenire la VAP.

In quest'ultimo caso il gesto comporta consumo di materiali, tempo professionale, produzione di rifiuti e una nuova manipolazione del sistema senza che sia stato dimostrato un beneficio clinico corrispondente.

La pratica a basso valore non è quindi la sostituzione del circuito in sé, ma la sostituzione programmata esclusivamente in base al calendario.

Per l’infermiere cambia soprattutto la domanda da farsi

La domanda non dovrebbe più essere:

“Da quanti giorni è montato questo circuito?”

ma:

“Questo circuito ha ancora le condizioni per essere utilizzato in sicurezza?”

La valutazione deve riguardare presenza di secrezioni o contaminazione visibile, integrità delle tubazioni e delle connessioni, corretto funzionamento, accumulo e possibilità di gestione della condensa e indicazioni specifiche del produttore.

In assenza di questi problemi, la sola durata dell'utilizzo non costituisce una ragione sufficiente per sostituire il circuito secondo le principali raccomandazioni disponibili.

La lezione è la stessa di molte altre pratiche in Terapia intensiva

Il cambio routinario dei circuiti racconta bene come alcune pratiche possano sopravvivere anche dopo che il razionale iniziale è stato ridimensionato dalle evidenze.

L’idea “più spesso cambio, più riduco le infezioni” è intuitiva, ma in infection prevention, una maggiore quantità di interventi non equivale necessariamente a maggiore sicurezza. A volte è vero il contrario: più manipolazioni significano più occasioni per interrompere un sistema, contaminare una connessione o destabilizzare temporaneamente un paziente.

La prevenzione moderna della VAP punta quindi meno sulle sostituzioni rituali dei dispositivi e molto più su interventi che agiscono sui reali determinanti dell'infezione: riduzione della durata della ventilazione invasiva, minima sedazione necessaria, valutazione quotidiana dell'estubabilità, prevenzione dell'aspirazione, mobilizzazione, igiene orale appropriata, igiene delle mani e corretta gestione delle secrezioni.

Non cambiare il circuito a scadenza non significa fare meno assistenza. Significa sostituire una routine con una sorveglianza clinica più appropriata.