Colesterolo, le placche nelle coronarie possono regredire: lo studio su 104 pazienti

Per anni la cardiologia ha ragionato così: le statine rallentano l'aterosclerosi e riducono gli eventi, ma la placca già formata resta lì. Uno studio danese pubblicato il 30 ottobre su JAMA Cardiology prova a mettere in discussione questa idea, almeno in parte.

Lo studio, guidato da Martin Bødtker Mortensen dell'Ospedale universitario di Aarhus, ha coinvolto 104 pazienti con malattia coronarica appena diagnosticata, mai trattati con statine. Erano stati selezionati con una TC coronarica che mostrava una stenosi superiore al 50% e un flusso ridotto alla valutazione FFR-CT. Metà ha ricevuto atorvastatina 40 mg, l'altra metà rosuvastatina 40 mg più ezetimibe 10 mg, per 18 mesi. Le TC sono state ripetute a 9 e 18 mesi.

I numeri principali. Con l'atorvastatina l'LDL è sceso da circa 120 a 69,5 mg/dL, con la combinazione da 127 a 42,5. La placca totale si è ridotta del 21% con la combinazione e del 14% con l'atorvastatina; la componente non calcifica, quella più ricca di lipidi e considerata più vulnerabile, del 28% contro il 20%. La quota calcifica è invece aumentata in entrambi i gruppi, fenomeno che i divulgatori spiegano con la progressiva mineralizzazione di ciò che resta. La regressione della placca non calcifica è stata osservata in 51 pazienti su 52 nel gruppo combinato e in 39 su 51 nell'altro. Inoltre, più l'LDL raggiunto era basso, maggiore era la regressione.

Mortensen sostiene che l'aterosclerosi non è necessariamente un processo a senso unico: si può far arretrare una parte della placca già formata, non solo impedirne il peggioramento. E che esiste un legame netto tra quanto si abbassa l'LDL e quanto la placca regredisce, per cui non basta iniziare la cura ma bisogna controllare che i pazienti raggiungano davvero il loro obiettivo. Sui social lo stesso Mortensen ha parlato di una regressione "straordinaria" con la riduzione intensiva dell'LDL.

Il quadro è incoraggiante, ma conviene leggerlo con alcune cautele, che in parte gli stessi autori mettono per iscritto. La prima è la più importante: lo studio ha misurato volumi di placca, non infarti, ictus o morti. Il comunicato dell'ospedale chiarisce che i risultati non dimostrano da soli che la regressione porti a meno eventi cardiovascolari. È un ponte plausibile, non ancora un fatto.

La seconda riguarda il confronto. I due gruppi differiscono per due cose insieme: un farmaco in più, l'ezetimibe, e una statina diversa. Quindi non si può attribuire il vantaggio a un singolo elemento. Anche il legame lineare tra LDL raggiunto e regressione è un'associazione osservata dentro lo studio, non il risultato di una randomizzazione a diversi livelli di LDL: i pazienti che arrivano a valori molto bassi potrebbero differire dagli altri per aderenza alla terapia o per altre caratteristiche.

La terza è statistica. La differenza tra gruppi nel volume totale di placca è di circa 31 mm³, ma l'intervallo va da circa -57 a -4,5: l'estremo più prudente è vicino a un effetto trascurabile. Il campione è piccolo, composto per quattro quinti da uomini, danese e trattato in aperto. Anche la proporzione di pazienti con regressione della placca totale (90% contro circa 75%) sta al limite della significatività.

Infine, attenzione all'eco mediatica. Un post molto condiviso ha annunciato che ora possiamo ridurre e invertire l'accumulo di placca nelle arterie del cuore, pur elencando poi i limiti dello studio. Altri siti hanno aggiunto soglie di LDL "magiche" che nello studio non compaiono. La lettura prudente è questa: nei pazienti curati con statine, spingere l'LDL verso i 40 mg/dL per un anno e mezzo ha ridotto in modo misurabile la placca, soprattutto quella lipidica. Per chi ha una coronaropatia, i valori sono vicini a quelli già indicati come obiettivo in molte linee guida per il rischio molto alto e lo studio ne rafforza la logica. Per sapere se questo si traduca in meno eventi servono studi più lunghi e più grandi.