L'infermiere "confessa": sono io l'untore!

di Elsa Frogioni

I numeri sono incredibili, ma forse è da ipotizzare che siano addirittura, sottostimati; molti ospedali in Italia, non hanno ancora un sistema di sorveglianza “certificato e certo” a riguardo delle infezioni nosocomiali. 

E’ questa la nuova veste, “della peste nera”, infezioni che 20 anni fa, si debellavano con la “semplice” penicillina, ora sono farmaco-resistenti, oggi minacciano seriamente la salute e in scenari futuri potrebbe essere veramente un pericolo per l’intera umanità.                                                            

Le ricerche sulla causa di questo sviluppo delle infezioni nosocomiali farmaco-resistenti sono impietose, sono gli operatori sanitari, gli infermieri, gli OSS, che non eseguono correttamente le procedure igieniche sanitarie durante gli interventi assistenziali. Punto.

I dati del Centro Europeo di controllo delle malattie infettive (ECDC), pubblicate di recente [1] e la Risoluzione del parlamento EU per un’assistenza sanitaria più sicuradeve farci riflettere e soprattutto essere la base sulla quale riformare il Sistemi Sanitario, altrimenti i problemi s’incrementeranno esponenzialmente e le soluzioni da adottare per fronteggiare problemi infettivi su larga scala troppo onerosi per ogni Stato membro dell’EU. Le cifre parlano da sé:

• 37.000  persone/anno muoiono, in EU, per un’infezione associata all’assistenza (IAA);
•  4,1 milioni di pazienti/anno contrae una IAA; (i costi non sono riportati, ma ipotizzando in ribasso, di spendere mediamente per ciascuno circa 500 Euro, le cifre sono impressionanti!);
• 20 – 30% delle IAA, potrebbe essere evitate, se si osservassero le normali procedure d’igiene, (sbaglio se penso al lavaggio/disinfezione delle mani degli operatori sanitari?);
• L’8 – 12% dei pazienti ricoverati in EU è vittima di eventi avversi che nel 50% dei casi poteva essere evitata;
• Il 30 – 50% dei pazienti non assume correttamente le prescrizioni terapeutiche/farmacologiche;
• Il trattamento degli eventi avversi relativi all’assunzione di farmaci costa in media alle nazioni EU 2,7 miliardi/anno e causano l’1,1% di tutti i ricoveri/anno in EU
• 25.000 persone/anno muoiono, a causa d’infezioni antibiotico-resistenti, i costi sono di circa 1,5 miliardi di Euro (stima del 2011);
• 10 milioni persone /anno, moriranno, entro il 2050 (stime ECDC), a causa delle resistenze agli anti-microbici che si stanno ampliando;
• 2,5 milioni/giornate/letto/anno, aggiuntive, in tutta l’EU, per le infezioni farmaco-resistenti.

Noi infermieri non possiamo dichiararci innocenti, siamo connessi, siamo lo snodo principale sul quale si svolgono tutti i processi assistenziali, 1 su 10 dei nostri pazienti, contraggono un’ infezione che potevamo/dovevamo evitare.

Le Infezioni Associate All’Assistenza (IAA) stanno aumentando[2]  [3]  e i cittadini non hanno una percezione corretta del pericolo. Lo speciale sondaggio Eurobarometro «Sicurezza dei pazienti e qualità dell’assistenza» [4], mostra che poco più della metà (53 %) di tutti i cittadini dell’UE, ritiene che i pazienti possano essere danneggiati dalle cure ospedaliere nel loro paese, mentre metà degli intervistati ritiene di poter essere danneggiata da cure non ospedaliere, e che tali percentuali non sono diminuite in modo significativo dal 2009.

Perché continuiamo a non prestare la dovuta attenzione, perché non cambiamo il nostro modo di fare assistenza e/o di pianificarla? Possiamo invocare una carente formazione? Non credo!

La risposta è in un elenco di attività realizzate, che una collega disperata, in servizio presso una nota azienda sanitaria marchigiana, qualche giorno fa mi ha inviato:

• Turno pomeridiano di 8 ore in un reparto di medicina generale, con due infermiere, (il fuori turno non è previsto e l’OSS è in malattia e non è stato sostituito);
  26 posti letto/tutti occupati
• 4 emotrasfusioni urgenti da effettuare
• 15 pazienti allettati
• 14 pazienti da mobilizzare ogni 20 min.
• 13 pazienti in nutrizione parenterale totale
• 8 pazienti diabetici non compensati
• 2 pazienti con lavaggio continuo con sacche da 5L, mediante catetere a tre vie della vescica, per problemi di sanguinamento e coaguli, con necessità di lavaggio manuale con siringhe
• 3 pazienti in trattamento per scompenso cardiaco grave, con catecolamine in infusione continua, monitorizzati.
• 2 nuovi ricoveri urgenti dal PS, con esami/terapie urgenti da effettuare
• 1 paziente trasferito in altro reparto
• Terapie orali, EV, IM, Sc, da somministrare a orario per tutti i degenti.
• Attività alberghiera per i pasti da eseguire.
• Attività igienica agli allettati da attuare.
• Controlli parametri vitali da compiere per tutti i degenti secondo la gravità clinica.
• Relazionarsi con pazienti e care-giver per informazioni/educazione
• Collaborare con il medico di turno a seconda delle problematiche emergenti (da noi rilevate!)
• Rispondere ai telefoni, ecc..

Ammetto, che non ho avuto il coraggio, di chiedere, se erano state eseguite in modo appropriato le procedure igienico-sanitarie durante gli interventi assistenziali, avevo paura di essere giustiziata sommariamente, mediante decapitazione!

L’assurdo in questa situazione è che tutti sono a conoscenza delle cause che l’hanno determinata, dirigenti, politici, perfino il Parlamento Europeo, ha votato a stragrande maggioranza il 19/05/2015  (637 voti a favore, 37 contrari e 10 astenuti)  una risoluzione con  piani d’azione atti a contrastare l’incremento delle infezioni farmaco-resistenti. In questo documento redatto dal parlamento EU, si evidenzia e raccomanda di finanziare adeguatamente i Servizi Sanitari  per non incorrere in una spirale negativa con conseguenti costi e danni esorbitanti per tutti i cittadini.

Intanto che in Italia i tagli lineari e il blocco del turnover hanno diminuito drasticamente le risorse assistenziali umane, indispensabili a compiere con professionalità i vari interventi assistenziali; uno studio ha rilevato che per ogni ulteriore paziente assegnato ad una determinata infermiera, i pazienti hanno un aumento della probabilità  del 7% di morire entro 30 giorni dal ricovero e una probabilità del 7% di mancato soccorso/assistenza.[5]

Eppure, nonostante le abbondanti ricerche, una definizione quantitativa sicura e appropriata di staff infermieristico, resta uno dei problemi più difficili da gestire.

Gli infermieri “di prima linea”, che soffrono sulla loro pelle ogni giorno di queste deficienze e si arrabattano in mille modi per la comune sopravvivenza, come possono influenzare le scelte delle dotazioni organiche nelle loro organizzazioni? Molti infermieri, potrebbero ribadire: "Ma io sono solo un infermiere, sono altri deputati a questo tipo di pianificazione!”. Giustificandosi di non avere le giuste conoscenze e competenze.  In realtà, gli infermieri hanno il dovere professionale di essere esattamente informati circa la dotazione di personale sanitario della propria U.O., come parte della loro responsabilità nei confronti dei pazienti.  Anche se coordinatori e altri dirigenti sono responsabili della gestione del personale sanitario da destinare alle unità operative, tutti gli infermieri sono coinvolti e responsabili per i loro pazienti nel mandato professionale di propria competenza.                  

"Gli infermieri, come membri di una professione sanitaria knowledge-based e insieme agli altri operatori sanitari, devono rispondere ai pazienti, ai datori di lavoro, alla comunità professionale infermieristica e al sistema giudiziario civile e penale, quando la qualità di cura/assistenza prevista per il paziente è compromessa o quando sussistano azioni, condotte, non professionali, immorali, illegali, inaccettabili o possano sorgere, risposte inappropriate di cura/assitenzali “. [6]

L’ANA definisce la dotazione di personale appropriato, come "…una corrispondenza di competenze professionali infermieristiche con le esigenze del destinatario dei servizi di assistenza infermieristica, nel contesto pratico di attuazione. Lo staff di personale infermieristico adeguato e necessario per raggiungere la sicurezza e risultati di qualità; è ottenuta, per mezzo di processi decisionali che devono prendere in considerazione una vasta gamma di molteplici dinamiche e variabili [7]                                                     

Le pianificazioni delle assunzioni sono una fase molto importante, ma nelle nostre aziende sanitarie e regionali si è irrazionalmente dimenticata! La programmazione temporale in sanità, per ogni singola unità operativa dovrebbe variare da un 1 mese a 3 mesi; nel caso di programmazione delle ferie essere completati con un minimo di 6 a 12 mesi di anticipo.

Nella nostra Azienda Sanitaria ASUR Marche area vasta 2, la programmazione del piano assunzione per le ferie estive è stata precisata a maggio! Oltretutto con un numero d’infermieri piuttosto carente e senza una graduatoria valida, sulla quale attingere al proprio fabbisogno.                                              

Le moderne governance sanitarie dovrebbero invece porsi l’obiettivo di coinvolgere e condividere in queste decisioni gli infermieri “di linea”, portatori delle conoscenze e variabili necessarie che possono influenzare la gestione delle dotazioni organiche.[8

I livelli di personale infermieristico sono determinati secondo tre principali modelli, nessuno dei quali si sono dimostrati sufficienti, se utilizzati singolarmente, vediamoli in sintesi[9]:

• Budget based, il personale infermieristico viene assegnato in base alle ore di assistenza infermieristica al giorno per paziente. Il numero di ore al giorno di cura del paziente o le ore di cura diviso per totale dei giorni di pazienti, stabilisce i livelli di assunzione di personale in conformità a parametri di riferimento nazionali o regionali. Il totale delle giornate/paziente, riflette il numero medio di pazienti per un periodo di 24 ore. Le ore di cura si riferiscono al numero totale di ore lavorate da tutti gli infermieri su quel servizio, per un determinato periodo. Questo modello fornisce un'istantanea generale giornaliera, senza preoccupazione delle variabilità, all'interno del turno.

• Nurse-patient ratio, i livelli di personale sono determinati dal numero d’infermieri per numero di pazienti o di giorni/pazienti. Il modello rapporto infermiere-paziente si basa unicamente sul numero di pazienti in una unità. Un approccio rapporto infermiere-paziente non tiene conto delle esigenze del singolo paziente e delle valutazioni clinico/assistenziali. Con questo modello, il livello minimo di personale necessario, rischia di definire in realtà il massimo livello di dotazione organica, con negative ripercussioni sugli standard di sicurezza.
• Patient acuity,le caratteristiche cliniche del paziente sono utilizzate per determinare le esigenze di personale nel turno. Il modello considera il livello di complessità di cura dei pazienti. Tuttavia, non sono adeguatamente considerati i tempi imprescindibili per fare alcuni compiti di cura, come la corretta preparazione e somministrazione di determinati farmaci, l’identificazione e l’analisi degli esiti, la pianificazione e supervisione del piano d’assistenza, rilevare e valutare i segni vitali, ecc. Abbattere la portata di queste attività rischia di compromettere l'intero ambito della pratica infermieristica, necessario per mantenere gli standard di pratica assistenziale. Il tempo è vita! Si deve dare tempo agli infermieri per svolgere tutte le funzioni all'interno del loro campo di competenza e prendere in considerazione ogni elemento in modo che possa pianificare ed eseguire regolarmente gli interventi per ogni paziente. Anche le caratteristiche dei pazienti giocano un ruolo importante modello patient-acuity, stessa malattia o disturbo non producono gli stessi bisogni. Le differenze individuali possono cambiare drasticamente la quantità di tempo necessario per pianificare un singolo intervento o per fornire l'educazione del paziente. Le caratteristiche dei pazienti da considerare, comprendono:

• L’età
• La diagnosi
• La gravità della malattia
• Le comorbidità
• Lo status socio-economico
• Le capacità individuali di autonomia e di empowerment
• La lunghezza prevista di ricovero/intervento
• La famiglia o altri care-givers da includere nell’educazione del paziente e pianificazione della cura.

Secondo l’ANA, nessun modello si mostra migliore rispetto agli altri, le organizzazioni sanitarie, dovrebbero utilizzare una combinazione di metodi e adattare l'approccio globale, alle loro esigenze specifiche.[10]

Sorgono non poche preoccupazioni! Il nostro sistema sanitario a proposito del piano assunzioni e dotazioni organiche infermieristiche, ha un approccio quasi esclusivamente finanziario, senza considerare fattori quali la complessità clinica/assistenziale, la criticità clinica, l’intensità assistenziale, i risultati, la ricerca, la formazione, il monitoraggio e supervisione dei processi. Per i nostri dirigenti politici e spesso aimè, anche per cittadini, ma ancor più grave anche per i nostri dirigenti medici, all’occorrenza siamo dei poliedrici tuttofare,  non si rendono conto di quale sia il nostro ambito infermieristico professionale, che comprende ( fonte:. American Nurses Association. Nursing: Scope and Standards of Practice .2nd ed. Silver Spring, MD: Americano Nurses Association; 2010):

• L’assistenza
• La diagnosi infermieristica
• L’identificazione  dei risultati
• La pianificazione
• L’implementazione
• Il coordinamento delle cure
• L’insegnamento e la promozione della salute
• La consulenza
• L’autorità prescrittiva e il trattamento (for advanced practice registered nurses)*
• L’analisi
  * Competenza negata all’infermieristica italiana, colonizzata dalla mesozoica struttura gerarchica sanitaria, medico-centrica.

Se le organizzazioni e il sistema sanitario si avvalessero compiutamente del nostro mandato professionale, se i politici e i medici dirigenti comprendessero l’azione innovativa del ruolo fondamentale degli infermieri, se ci potessero ascoltare nelle nostre esigenze professionali, garantendo un numero adeguato di personale d’assistenza, noi potremmo assicurare un target di zero infezioni nosocomiali, farmaco-resistenti. È questo, quello che vuole esattamente la politica e questa società consumistica? Vuole realmente abbattere i costi delle degenze, dei trattamenti diagnostico/terapeutici, della spesa farmaceutica e della ricerca correlata? Questi miliardi di spesa pubblica sanitaria per le infezioni associate all’assistenza che comportano sofferenza e morte per migliaia di persone innocenti che reclamavano salute, quali soggetti, imprese, individui, poteri occulti, stanno arricchendo? Ci sarà mai qualcuno, tra i nostri politici, amministratori e dirigenti che si pentirà delle proprie decisioni e ammetterà, di aver realizzato scelte sconsiderate in sanità, che hanno causato sofferenza e morte a moltissime persone? Qualche camorrista, mafioso, l’ha fatto, dopo anni di sversamenti illegittimi di venefiche immondizie nella terra dei fuochi, accorgendosi troppo tardi, che anche i suoi figli e parenti si ammalava e moriva di cancro.                                                                                                 Ora il pericolo delle IAA c’è per ciascuno di noi e nessuno può dichiararsi immune. Spero che il sistema sanitario del nostro paese e di tutta EU, prenda veramente coscienza che è giunto il momento di creare le basi di uno sviluppo solidale di una struttura sanitaria che produca salute, nel rispetto di un ecosistema socio-ambientale-politico-professionale.                  

In Italia la “specie” professionale medico è ridondante, mentre, (dati OCSE), mancano all’appello per realizzare assistenza sicura e di qualità oltre 60.000 infermieri, inutile continuare ad affiggere editti sulla formazione, raccomandazioni sulle buone pratiche, quando il problema reale è un altro, far lavorare nella sua dignità professionale l’infermiere, con strumenti e dotazioni organiche adeguate.

[1] http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=28279)

[2] http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2012.pdf

[3] http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf

[4] http://ec.europa.eu/health/patient_safety/eurobarometers/ebs_411_en.htm

[5] Aiken LH, ClarkeCP, SloaneDM, et al Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA . 2002;288(16):1987:93.) 

[6] American Nurses Association. Nursing's Social Policy Statement: The Essence of the Profession . 3rd ed. Silver Spring, MD: American Nurses Association; 2010.

[7] American Nurses Association. ANA's Principles for Nurse Staffing . 2nd ed. Silver Spring, MD: American Nurses Association; 2012

[8] Litvak E, Buerhaus PI, Davidoff F, et al. Managing unnecessary variability in patient demand to reduce nursing stress and improve patient safety. Jt Comm J Qual Patient Saf . 2005;31(6):330-8.

[9] Litvak E, Vaswani SG, Long MC, et al, Managing variability in healthcare delivery. In: Yong PL, Olsen LA, eds. Roundtable on Evidence-Based Medicine; Institute of Medicine. The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes; 2010: Workshop Series Summary. Washington, DC: National Academics Press; 2010.

[10] American Nurses Association. Nursing: Scope and Standards of Practice 2nd ed. Silver Spring, MD: American Nurses Association; 2010.