LEAN THINKING: quando la crisi diventa un’opportunità

di Rosaria Palermo

Immaginare il futuro, non è semplice, tanto più quando quest’ultimo riguarda una struttura complessa come l’ospedale. Diverse sono le variabili (struttura, tecnologia, organizzazione e funzione) che bisogna prendere in considerazione. E a rendere il quadro assai più complesso, la crisi economica che fa si che si investa di meno, tagliando le risorse, per di più, in maniera lineare senza andare a valutare caso per caso, senza dimenticare, inoltre, che hanno la loro rilevanza fattori culturali ed etici.

Quale quindi la soluzione alternativa da percorrere? Quella di ottenere risultati soddisfacenti evitando davvero gli sprechi. E per fare tutto ciò basta rivolgere lo sguardo ad Oriente ed avvicinarsi alla filosofia produttiva Toyota. Apparentemente lontanissimi il mondo sanitario da quello legato alla produzione su larga scala di automobili, tanto da provocare stupore il sapere che ci sono delle realtà anche nel nostro Paese, in cui questo modello non solo viene preso in considerazione, ma addirittura applicato da Aziende come la Ducati e anche da diverse Aziende Ospedaliere, in quanto delinea nettamente cosa sia l’efficienza e la produttività, rendendo inoltre possibile la lotta allo “spreco” in tutte le sue forme, considerando anche due fattori quali il “flusso” ed il “valore”, che un’organizzazione complessa come quella ospedaliera ha senz’atro.

Va detto, per sgomberare subito il campo da false ipocrisie, che l’approccio del management sanitario è stato legato, fin qui, più alla produttività che all’appropriatezza degli interventi erogati. Difatti è più semplice misurare il volume di prestazioni erogate in un qualsiasi dipartimento chirurgico, in un dato momento e a fronte di un determinato budget a disposizione, che non valutare il ripristino delle condizioni di salute e quindi gli outcomes di quei pazienti che si sono sottoposti a determinate prestazioni. Ma la creazione del “valore” per un’Azienda Sanitaria risiede proprio in questo.

Per “flusso”, si intende invece il tempo in cui il processo di erogazione del servizio viene erogato, in parole povere potremmo dire il tempo in cui il paziente afferisce nelle nostre Aziende Sanitarie fino al momento in cui esce dalla stessa struttura, avendo completato il processo di cura.

L’ultimo fattore da prendere in considerazione è lo “spreco”, ma a differenza di ciò che ognuno di noi potrebbe identificare spreco nelle nostre realtà, il Modello Toyota, punta la sua attenzione sul fattore “tempo”, quello che si sottrae ai pazienti quando rallentiamo il processo di erogazione delle cure e quello che perdono tutti gli operatori sanitari in attesa di esami non pronti, di pazienti in attesa di eseguire visite ambulatoriali e così via.

Due sono le tecniche del sistema Toyota che vengono prese in considerazione, le tecniche intuitive e quelle proprie del TPS (Toyota Production System), all’apparenza incomprensibili.

Tra i primi abbiamo la “Gestione a vista”, che consiste nel valutare personalmente i movimenti delle persone in un dato contesto e le loro comunicazioni e la logistica e l’ambiente. A seguire “la standardizzazione dei processi”, che fa si di poter migliorare l’erogazione delle cure, lasciando alla variabilità umana solo la risposta soggettiva ai trattamenti sanitari. E da ultimo, “il ruolo del team”, che è il vero punto di forza di questa filosofia produttiva, dando spazio agli operatori, partendo dai livelli più bassi.

Le tecniche proprie del TPS comprendono il “JIT” (Just In Time), che ha a che fare con le scorte di magazzino, che vengono ridotte al minimo privilegiando il flusso di magazzino. Questo punto cruciale del modello Toyota viene assai spesso disatteso dalla stragrande maggioranza delle aziende sanitarie. Il “Takt time”, che ha l’obiettivo di rendere più armonico l’accesso dei pazienti agli ambulatori eliminando lunghi tempi di attesa, temporizzando il servizio. Abbiamo poi il “One piece flow”, che in campo sanitario è rappresentato dal servizio erogato. A seguire l’ “Heijunka”, che ha l’obiettivo di non concentrare in determinati orari, ad esempio il mattino, tutto il volume di prestazioni da erogare, ma di programmare una produzione delle attività in altri orari della giornata, eliminando i picchi di produzione. Il “Kanban”, che è un sistema di segnalazione con un cartellino del lavoro svolto, si pensi agli armadi intelligenti dei farmaci ad esempio. Abbiamo inoltre il “5S”, che riguarda la pulizia e ordine degli ambienti di lavoro, dove sono facilmente distinguibili gli oggetti che servono, senza inutili perdite di tempo. Per finire abbiamo il “Cell design”, che è l’ottimizzazione dell’area dove si concentra la maggior parte del lavoro che potrà essere svolto col minor sforzo, nel minor tempo e con la distanza più breve da percorrere.

Il metodo Toyota punta sul riconoscimento degli sprechi per evitarli. Sprechi che hanno a che fare ad esempio con gli spostamenti degli operatori. Noi italiani pensiamo che il movimento sia indice di grande efficienza dei propri operatori sanitari, così non è per i giapponesi per i quali il movimento non è lavoro. Migliorare i flussi dei lavoratori vuol dire farli lavorare meno e meglio. E potremmo continuare a fare mille altri esempi.

In ultima analisi l’applicazione del pensiero snello (lean thinking), genera in sanità questi effetti benefici:

-     Un’organizzazione che mette al centro il paziente e l’assistenza che gli viene erogata;

-     Maggiore qualità delle cure;

-     Appropriatezza delle risorse umane;

-     Riduzione dei costi per acquisto di farmaci e dispositivi sanitari in generale;

-     Riduzione delle scorte di magazzino;

-     Utilizzo massimale delle tecnologie in uso in ospedale;

-     Aumento della produttività, a parità di risorse utilizzate.

Il fatto che esista la variabilità umana, addotta come scusa fin qui per non realizzare alcun miglioramento dei flussi gestionali nelle nostre aziende ospedaliere non vuol dire che non bisogna provarci, del resto nelle realtà in cui si è fatto, si pensi all’Azienda Ospedaliera Galliera di Genova o al Presidio Ospedaliero Sant’Antonino di San Daniele del Friuli, i frutti in termini di maggiore produttività ed efficienza e risparmio di tempo e denaro derivante da flussi di gestione del personale e delle scorte, non sono tardati ad arrivare.

In un periodo di grandi crisi economica, come  quello che stiamo vivendo, la sostenibilità ed il miglioramento delle cure erogate passa attraverso nuovi modelli organizzativi, ma si deve lasciare lo spazio di operatività alle varie Aziende Ospedaliere e a tutti gli operatori di dire la loro e contribuire fattivamente al miglioramento, come è possibile fare con il metodo Toyota.

Nino Cartabellota, GIMBE (Clicca) in un suo articolo pubblicato nel 2013, rivolgendosi ai nuovi Manager delle varie Aziende Ospedaliere poneva la sfida di provare un modello quale quello fin qui illustrato,  dicendo testualmente “Cari Manager, se sono costretto ad accettare che sia la politica a nominarvi, devo ricordarvi che autorizzate la spesa di denaro pubblico per ‘promuovere, mantenere e migliorare la salute fisica e  psichica di tutti i cittadini italiani’… magari ogni tanto studiate… studiate qualcosa (senza bisogno di andare in Giappone)”.

Ebbene in un cambio epocale che vede pazienti ed operatori assai più attenti e consapevoli di un tempo, non si può che guardare con interesse a questi modelli e augurarsi che, qualsiasi sia quello scelto, venga applicato omogeneamente su tutto il territorio nazionale. Troppe le differenze di erogazione della cura e di appropriatezza della stessa tra una Regione e l’altra, troppe le disparità strutturali nelle quali operatori preparati in maniera difforme, operano. L’unica variabilità su tutto il territorio che come operatori, utenti ci sentiamo di farci carico è il venir meno della pazienza che ci si augura possa essere finalmente il giusto pungolo per i nostri politici, amministratori locali e dirigenti a tutti i livelli delle nostre Aziende sanitarie.

Magari e mi associo all’invito di Cartabellotta cominciate a studiare… senza bisogno di andare in Giappone!

Bibliografia: “L’Ospedale snello” di Francesco Nicosia, Franco Angeli editori.