Il monitoraggio dei parametri vitali: applicazione del MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS)

Introduzione di Maria Luisa Asta

In una sempre maggiore esigenza di standardizzazione delle attività  infermieristico/mediche a beneficio del paziente, Fabio Roseto, Infermiere laureatosi il 19/03/2015, magistralmente ci illustra uno studio da lui stesso condotto sulla necessità di adottare un modello atto ad identificare tempestivamente i pazienti le cui condizioni fisiologiche potrebbero rapidamente precipitare, consente di identificare le fasi prodromiche di malattie e predisporre le cure adeguate, aiutando il personale medico/infermieristico ad individuare il cut-off per l’invio al Dipartimento Emergenza ed Urgenza.

Riconoscimento gravità, tempestività ed appropriatezza di intervento sono tra i più importanti fattori che determinano l’esito clinico delle malattie acute.

Ringraziamo Fabio Roseto per puntualità e la scrupolosità con le quali ha condotto lo studio e vi invitiamo a leggerlo con attenzione, lo ringraziamo inoltre per aver scelto la nostra testata al fine di divulgare un così importante trattato.

*Infermiere neolaureato, P.O. Pineta Grande - Castel Volturno

Abstract

Introduzione

Il deterioramento delle condizioni cliniche nei pazienti ricoverati in reparti di medicina generale è spesso preceduto da variazioni di parametri vitali che vengono registrate dal personale sanitario dalle sei alle ventiquattro ore prima di un evento avverso grave.

Materiale e metodo

Studio di coorte prospettica. Il monitoraggio dei parametri vitali è avvenuta nel periodo compreso tra giugno e agosto 2014. Il campione è costituito da pazienti ricoverati in una U.O. di Medicina d’Urgenza di un P.O nel Casertano. È stato utilizzato, come strumento per l’identificazione precoce delle condizioni cliniche, il  Modified Early Warning Score (MEWS).

Risultati

Complessivamente sono stati osservati 111 pazienti. Nel 30,6% dei pazienti, la frequenza respiratoria ha avuto uno score pari a 3; l’allerta al personale medico di reparto e al personale medico anestesista-rianimatore pari al 4,5% , l’attivazione del medico di reparto è avventa nel 91% dei casi.

Conclusioni

L’allerta del personale dedicato all’emergenze a casi di effettiva necessità, limitando quindi allerte “inutili” al personale medico rianimatore. Il parametro vitale della frequenza respiratoria, rappresenta un discriminante per identificare i pazienti ad alto rischio. Il MEWS può rappresentare una tutela per gli infermieri neoassunti ed offrire una documentazione infermieristica efficace sul monitoraggio dei parametri vitali.

Introduzione          

La rilevazione dei parametri vitali è una componente importante dell’attività infermieristica[i]. Permette, infatti, di monitorare le modificazioni dello stato clinico del paziente e di assicurare l’immediato riconoscimento degli eventi avversi[ii]. Convenzionalmente con il termine “parametri vitali” ci si riferisce alla misurazione di quattro parametri vitali: Frequenza Cardiaca (FC), Pressione Arteriosa (PA), Temperatura corporea (T°) e Frequenza respiratoria (FR), oltre al dolore[iii]. Le condizioni cliniche dei pazienti richiedono, comunque, osservazioni anche di altri parametri come la diuresi e lo stato di coscienza. Tuttavia, la rilevazione dei singoli parametri non permette di dare, agli infermieri, indicazioni sulla necessità della frequenza del monitoraggio dei parametri vitali ne di identificare, preventivamente, le evoluzioni cliniche dei pazienti ricoverati. La possibilità di utilizzare un sistema che racchiude i vari parametri vitali  con uno score, favorisce una veloce interpretazione, con l’utilizzo di un valore numerico, indicativo del rischio di “cascata” di eventi avversi. È stato dimostrato che i decessi negli ospedali sono dovuti anche ad una mancata tempestività nel soccorso per gli improvvisi aggravamenti delle condizioni dei pazienti.

L’analisi del problema ha condotto a revisionare, nel sistema sanitario britannico, i modelli in uso, atti ad identificare tempestivamente i pazienti le cui condizioni fisiologiche potrebbero rapidamente precipitare. A tale scopo erano state prodotte molte versioni (oltre 100) di un semplice strumento di controllo delle funzioni vitali, i cosiddetti “Early Warning Score” (EWS).Numerose e recenti pubblicazioni hanno posto in chiara evidenza la necessità di “sistemi di allarme”, come il Modified Early Warning Score (MEWS), scaturito dal National Early Warning Score che consente di identificare le fasi prodromiche di malattia e di predisporre le cure adeguate; fornisce una chiara indicazione del livello di gravità e aiutano ad individuare il cut-off per l’invio al Dipartimento di Emergenza e Urgenza.  Il principio di base degli EWS è quello di raccogliere parametri fisiologici di usuale e facile reperimento, riunendoli in una scala a punteggio che consenta una veloce e condivisa, attraverso un linguaggio comune, valutazione di medici e infermieri dello stato clinico dei pazienti. La sicurezza del paziente, così, viene straordinariamente potenziata.^[iv]

Le anomalie fisiologiche più comuni sono i cambiamenti dei segni vitali di base quali respirazione, polso, pressione arteriosa, temperatura, ossigenazione e funzione mentale e parametri aggiuntivi come il dolore, la diuresi e la glicemia. Ciononostante  questi cambiamenti sono spesso mancanti, fraintesi o mal gestiti. 

Dalla revisione delle letteratura emerge che il sistema Modified Early Warning Score (MEWS),  è uno strumento decisionale utile a definire la situazione assistenziale più appropriata alla gravità clinica, la sua  applicazione può essere utilizzata in diverse realtà come la Chirurgia d’urgenza[v], l’Ortopedia e Traumatologia[vi], UTI  e Pronto Soccorso. Quest’ultimo anche per far fronte una delle problematiche principali, “l’owercrowdingill” (fenomeno dell’iperafflusso di utenti in PS, caratterizzato da un eccessivo e non programmabile sovraffollamento del PS, è un evento ampiamente conosciuto e studiato da anni nella letteratura anglosassone). Alcuni studi hanno dimostrato che il rapido trattamento migliora la sopravvivenza dei pazienti critici.[vii] Inoltre il National Health System, ha evidenziato quanto il riconoscimento della gravità, tempestività e appropriatezza di intervento sono tra i fattori che determinano l’esito clinico delle malattie acute; anche l’Institute Healthcare Improvement (IHI) ha definito il sistema di allerta Rapida come: “Pagelle che salvano le vite umane”.

In generale, il sistema di risposta rapida o MEWS fornisce uno standard di riferimento universale per la valutazione del decorso clinico[viii] e per ridurre “allerte inutili” al personale medico di reparto e/o  cardiologi ed anestesisti-rianimatori. Tuttavia le rilevazioni dei parametri vitali, sono scarsamente utilizzati e attivati solo in parte dagli infermieri^[ix]. (Bristow & Herrick, 2002; Kenward et al, 2004)[x]. La mancata utilizzazione dei criteri di attivazione, d’altronde suggerisce anche la mancata opportunità per gli infermieri di attuare interventi precoci nei pazienti critici.

Il paziente critico afferente ad una Medicina d’Urgenza rappresenta il paziente ideale in quanto la complessità della patologia di cui è affetto può evolvere e determinare la necessità di cure intensive.  

È sembrato, pertanto interessante, applicare il Sistema di Allerta Rapida (SAR) MEWS, nella valutazione dei parametri vitali nei pazienti afferenti al reparto di Medicina d’Urgenza di un Presidio Ospedaliero di Castel Volturno.

Obiettivi dello studio

• applicare interventi precoci nei pazienti critici; offrire risultati standardizzati sull’evoluzione clinica del paziente che necessitano di interventi assistenziali immediati; ottimizzare l’allerta del personale medico dedicato all’emergenze a casi di effettiva necessità; valutarne l’applicabilità del MEWS in contesti diversi dagli studi realizzati.

Materiali e Metodi

Disegno e contesto. È stato utilizzato uno studio di coorte prospettica, l’osservazione è avvenuta nel periodo compreso tra giugno e agosto 2014, previa autorizzazione rilasciata dalla Direzione Sanitario del P.O per la raccolta dei dati. Sono stati inclusi tutti i pazienti afferenti all’U.O di Medicina d’Urgenza ed esclusi solo pazienti in gravidanza e di età inferiore/uguale a 16anni.

Pianificazione dello studio. Lo studio ha richiesto diversi incontri con il personale medico ed infermieristico per pianificare ed adattare la documentazione alla realtà lavorativa e condividere lo Score del MEWS.

Strumento utilizzato

Gli strumenti utilizzati sono stati: la scheda di registrazione (figura1), dei parametri vitali, in cui viene riportato lo score della: frequenza del respiro, saturazione d’ossigeno, temperatura corporea, pressione sistolica, frequenza del polso, stato di coscienza e parametri aggiuntivi come il dolore, la diuresi e la glicemia; il cartellino (figura2), in formato tascabile per taschino della divisa, utilizzato dall’intera equipe infermieristica, in modo da avere una rapida consultazione per l‘allerta rapida e la valutazione veloce dei parametri vitali e fornire i numeri di telefono per l’allerta diversificata per la chiamata: anestesista/rianimatore o cardiologo. Entrami gli strumenti sono abbinati  da un codice colore verde, giallo e rosso

Lo score MEWS- 3 livelli di allerta, interpretazione dei parametri vitali:

- basso livello di allerta (score 0-1) colore verde, punteggio 1-4, è necessaria la valutazione infermieristica; monitoraggio dei parametri vitali ogni 12h se lo score totale è 0; ogni4/6 ore se lo score totale è =1;

- medio livello di allerta (score 2) colore giallo, punteggio 5-6, o “allarme rosso” nel caso di un unico parametro che raggiunga il massimo punteggio o score 3 per somma parametri diversi) è necessaria la valutazione medica urgente di reparto (per eventuale modificazione della cura o per eventuale affidamento ad un reparto intensivo) con monitoraggio dei parametri vitali ogni ora;

- alto livello di allerta (score 3) colore rosso, punteggio ≥ 7, è da considerarsi un’emergenza che può richiedere competenze rianimatorie ed eventuale trasferimento a una sezione di degenza sub intensiva o intensiva.

Terminata l’indagine le schede di registrazione sono state organizzate con il numero di protocollo e inserite in un data base. Ogni voce di ogni sessione è stata codificata al fine di agevolare l’immissione dei dati in un file Excel per l’opportuna raccolta dei dati. L’analisi statistica dei dati, è stata eseguita mediante il pacchetto statistico Stata 10.0, articolata in due momenti: trasporto dei dati da Excel al data base e successivamente, l’analisi descrittiva. L’obiettivo dell’analisi descrittiva è quello di sintetizzare in forma tabellare tutte le informazioni.

Risultati

Complessivamente è stato possibile osservare, nel periodo dal ricovero alla dimissione, n°111 pazienti.                                                                                    

Nella tabella 1 vengono sintetizzati le caratteristiche generali della popolazione.

Dallo studio è stato possibile identificare i parametri vitali maggiormente implicati nel deterioramento (tabella 2) tra i quali, la FR per il 30,6% con uno score pari a 3; nel 78.4% si è registrato uno score 2 nei pazienti con l’O₂ supplementare; la PA nel 10% ha avuto uno score 3.Il 13.5% ha una glicemia compresa tra 200-250 mgdl, l’8.1% ha una glicemia > 300 mg/dl mentre il 12% dei pazienti ha avuto un dolore >5 NRS.

L’allerta al personale medico anestesista-rianimatore, si è registrata solo nel 4,5% nei casi di estrema necessità mentre l’allerta al personale medico di reparto di Medicina d’Urgenza pari al 91 % (grafico1). 

Il monitoraggio complessivo dei parametri vitali, durate la degenza, ha permesso di valutare che nelle giornate successive al ricovero le condizioni cliniche, sebbene stabilizzate nelle giornate precedenti, possono evolversi rapidamente in situazioni critiche per i pazienti (Grafico3).

Discussione e conclusione

Una componente chiave di un  Sistema di Allerta Rapida è la diagnosi precoce del deterioramento delle condizioni cliniche e la relativa e tempestiva valutazione, degli infermieri nelle ore che precedono l’evento avverso.  Anche in questo studio, è emerso che il monitoraggio dei parametri vitali ha permesso di identificare velocemente i pazienti critici, MEWS≥3, seguito da azioni immediate come la chiamata del medico. Sebbene l’allerta del medico sia stata nel 91% per il medico di reparto, questo dato è giustificato dalla presenza constante del medico nel reparto di medicina d’urgenza. Comunque le chiamate ai medici rianimatori o cardiologo, seppur attivate rispettivamente solo per  il 4.5% e 3.6%, sono state attivate solo per reale necessità. Pertanto, il nostro obiettivo sull’effettiva necessità delle chiamate dei medici rianimatori è stato raggiunto, in quanto la chiamata è stata attivata rispettandone l’appropriatezza alla reale esigenza clinica dei pazienti. inoltre, come riportato dalla letteratura,^[xi] le condizioni critiche dei pazienti si manifestano nelle prime 24-48 ore dal ricovero, tuttavia un ricovero con una degenza prolungata potrebbe indurre gli operatori ad allentare il monitoraggio dei parametri vitali e ritardare gli interventi. Ci sono alcuni limiti che il MEWS potrebbe non riuscire a rilevare nella patologia grave o time-critical, in cui non vi sono significative alterazioni critiche dei segni vitali (ad esempio ischemia miocardica, ecc.), che possano essere identificati dal personale sanitario.  Gli strumenti realizzati quali la Carta MEWS e cartellino tascabile per facile valutazione dei parametri vitali, hanno favorito l’azione sinergica nell’affrontare le situazioni e, come riportato nello studio di Fullerton JN, migliorano il tasso di rilevamento di malattie gravi.^[xii]

Inoltre sono stati valutati parametri aggiuntivi come il dolore, la glicemia e la diuresi che rappresentano parametri d’importanza fondamentale per i pazienti critici. Per la valutazione del dolore è stata applicata una scala del dolore unidimensionale, ovvero la Numeric Rating Scale, attraverso il quale ha evidenziato che nel 67,6% non c’è stato  dolore, ciò dimostra l’attenzione degli infermieri nella valutazione del dolore. Inoltre questo studio ha evidenziato che parametri vitali come la FR (nel 31%), la pressione arteriosa (10%) e parametri come la saturazione d’ossigeno (78%) presentano un MEWS ≥ 3. Ciò dimostral’importanza della rilevazione dei suddetti parametri, molte volte trascurati come ad esempio la rilevazione della frequenza respiratoria, spesso trascurata dal personale clinico.^[xiii]  I nostri risultati suggeriscono che il miglioramento della qualità e la standardizzazione di monitoraggio dei parametri vitali nei pazienti ospedalizzati dovrebbe diventare una priorità. Circa il 74,8% del campione all’ammissione in reparto presentavano uno score iniziale ≥3 richiedendo un monitoraggio continuo dei parametri vitali e l’allerta del personale medico mentre lo score finale per il 91% del campione alla dimissione del paziente dal reparto di degenza è pari ad uno score =0. Inoltre, come riportato dalla letteratura, il MEWS raccomanda che venga aggiunto un punteggio addizionale di 2 punti allo score per qualunque paziente che richieda ossigeno supplementare, come nel presente studio, evidenziando che il 78.4% del campione necessitava di ossigenoterapia supplementare e quindi un addizionale punteggio di 2 punti allo score totale. Si stanno sperimentando soluzioni alternative che permettono una identificazione con sistemi di  misurazione elettronica dei parametri vitali con sistema MEWS, al fine di offrire agli infermieri una  più facile identificazione delle fasi prodromiche di malattia ed aumentarne l’aderenza^[xiv]

Implicazioni per la pratica: un’adeguata formazione degli infermieri  al sistema MEWS aumenta l’aderenza[xv]-[xvi] e la standardizzazione delle attività infermieristiche-mediche (Ludikhuizea J). I vantaggi sono rivolti sempre ai pazienti che beneficiano di un controllo dei parametri vitali anche dagli infermieri meno esperti alla valutazione delle condizioni critiche^[xvii]. Infine è fondamentale ricordare che il sistema di allerta rapida MEWS deve essere utilizzato come uno strumento della decisione clinica e non deve essere in alcun modo considerato una barriera o un’alternativa al tradizionale giudizio dell’esperto.

[i] Carberry M. Implementing the modified early warning system: our experiences. Nurs Crit Care 2002; 7: 220–6.

[ii] Gentili A; Nastasi M; Rigon L. A; Silvestri C; Tanganelli P. Il paziente Critico Clinica e assistenza infermieristica in Anestesia e Rianimazione. Casa editrice Ambrosiana, Milano 2013:3-11.

[iii] Della Corte F, Olliveri F; Enrichens F. Manuale di medicina d’emergenza, McGraw Hill, Milano 2012.

[iv] Royal College of Physicians. National Early WarningScore (NEWS). Standardising the assessment ofacute-illness severity in the NHS; 2012 Giu.UK

[v] Peris A; Zagli G; Maccarrone N; Batacchi S; Cecchi A; Perretta L, Bechi. The use of Modified Early Warning Score may help anesthesist in postoperative livel of careselection in emergency addominal surgery. 2012 Edition Minerva Medica

[vi] Ollivere B; Rollins k; Brankin R; Wood M; Brammar TJ; Winhurst J. Optimising fast track care for proximal femoral fracture patients using modified early warning score. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94:267-271.

[vii] Ludikhuize J MD; Susanne M; Smorenburg MD; Sophia E. de Rooij MD;  PhDb; Evert de Jonge MD. Identification of deteriorating patients on general wards; measurement of vital parameters and potential effectiveness of the Modified Early Warning Score. Journal of Critical Care (2012) 27, 424.e7–424.e13 

[viii]McGaughey J; Alderdice F; Fowler R; Kapila A; Mayhew A; Moutray M. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3).

[ix] Bristow PJ; Hillman K., Chey T; Daffurn K;  Jacques TC; Norman SL. Rates of in hospital arrests, deaths and intensive care admissions: the effect of the medical emergency team. Medical Journal of Australia 173(5):236–40. 2000.

[x]Kenward G1; Castle N; Hodgetts T; Shaikh L.Evaluation of a medical emergency team one year after implementation.Resuscitation. 2004 Jun;61(3):257-63.

[xi]Christensen D; Jensen NM; Maaløe R; Rudolph SS; Belhage B; Perrild H. Nurse-administered early warning score system can be used for emergency department triage. Dan Med Bull. 2011 Jun;58(6):A4221.

[xii] Fullerton JN; Price CL; Silvey NE; Brace SJ; Perkins GD .Is the Modified Early Warning Score (MEWS) superior to clinician judgement in detecting critical illness in the pre-hospital  ?Resuscitation. 2012 May;83(5):557-62.

[xiii] Chen J; Hillman K; Bellomo R; Flabouris A; Finfer S; Cretikos M.  The MERIT Study Investigators for the Simpson Centre and the ANZICS Clinical Trials Group. The impact of introducing medical emergency team system on the documentations of vital signs. Resuscitation 80 (2009) 35–43

[xiv] Finlay GD; Rothman MJ; Smith RA. Measuring the Modified Early Warning Score and the Rothman       Index: advantages of utilizing the electronic medical record in an early warning system. J Hosp Med. 2014 Feb;9(2):116-9. doi: 10.1002/jhm.2132. Epub 2013 Dec 19.

[xv] Gardner-Thorpe J; Love N; Wrightson J; Walsh S; Keeling N. The value of Modified Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observation study. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88:571-575

[xvi] Odell M. Detection and management of the deteriorating ward patient: an evaluation of nursing practice. Journal of Clinical Nursing, 2014.

[xvii] Ludikhuizea J; de Jongeb E;  Goossens A. Measuring adherence among nurses one year after training in applying the Modified Early Warning Score and Situation-Background-Assessment-Recommendation instruments. Resuscitation 82, 2011 1428– 1433.