Infermieri. Il prelievo ematico fonte di ritardi diagnostici. Ecco gli errori più comuni e le regole da seguire

Il 60-70% delle diagnosi poggiano le loro basi sui risultati del prelievo ematico, che dovrebbe essere quanto mai il più possibile accurato.

Avere risultati idonei dipende molto dalla fase pre-analitica del campione e dalla modalità con cui viene eseguito il prelievo.

La fase pre-analitica include: la preparazione della persona assistita e le modalità di raccolta, trasporto e conservazione del campione.

Gli errori preanalitici possono generare Non Conformità (NC) ovvero campioni non idonei per le indagini di laboratorio in quanto emolizzati, coagulati o con problemi che ne pregiudicano l’analisi.

La non conformità dei campioni non comporta solo ritardi diagnostici, ma anche ripetizioni di esami con conseguente aumento del carico di lavoro e dei costi sanitari.

Fattori pre-analitici da errore nel compiere un prelievo ematico

Emolisi- processo di distruzione dei globuli rossi

• Sede di prelievo diversa dalla vena antidecubitale, per via del calibro delle vene più piccolo
• Prelievo da sito con ecchimosi, l’ematoma può determinare la compressione della vena con rischio di emolisi o si rischia di prelevare eritrociti già emolizzati presenti nell’ematoma
• Prelievo dai cateteri venosi periferici
• Uso di ago di calibro troppo grosso 25 g, crea un flusso turbolento.
• Uso di ago di calibro troppo piccolo >di 25 g crea un flusso troppo lento e possibile coagulazione
• Prelievo con siringa, l’aspirazione forzata dallo stantuffo aumenta il rischio di emolisi rispetto al sistema sottovuoto
• Miscelazione energica della provetta.

Alterazione dei risultati

• Prelievo da un sito in cui vi sia in corso un’infusione EV, questo determina diluizione dei costituenti del sangue ed una maggiore concentrazione ematica delle sostanze contenute nel liquido di infusione
• Non asciugatura all’aria dell’antisettico, questo favorisce la rottura degli eritrociti e l’alterazione di alcuni analiti
• Ago di calibro troppo piccolo, il flusso lento favorisce il variare delle concentrazioni
• Apertura e chiusura ripetuta del pugno prima e/o durante il prelievo, altera i metaboliti di origine muscolare e del potassio
• Tempo prolungato di permanenza del laccio emostatico, aumenta la pressione di fuoriuscita del sangue con rischio di emolisi e con filtrazione di acqua ed elettroliti dal letto vascolare al tessuto interstiziale
• Scorretta sequenza di riempimento delle provette
• Riempimento manuale delle provette (con siringa), maggiore difficoltà nel calibrare il quantitativo di sangue da immettere, con alterazione di alcuni parametri biochimici. Inoltre, la scorretta manovra di bucare il tappo di gomma con l’ago, crea un’eccessiva spinta positiva del sangue con rischio di emolisi o può contaminare l’ago con gli additivi e trascinarli in un’altra provetta.

Rsa: alterazione rapporto sangue ed anticoagulante

• Mancata evacuazione dell’aria dal tubicino dell’ago a farfalla con il sistema sottovuoto. Lo spazio vuoto della provetta viene colmato con l’aria presente nel tubicino.

Emolisi, coagulazione, alterazione dei risultati e Rsa

• Prelievo difficoltoso
• Riempimento manuale con siringa

Per poter effettuare un prelievo ematico che nella fase pre-analitica scongiuri la possibilità di non conformità, riteniamo utile proporre una check-list tratta da:

Proposta di una checklist per il prelievo di sangue venoso. Giuseppe Lippi 1 , Camilla Mattiuzzi2 , Giuseppe Banfi3 , Mauro Buttarello4 , Marco Caputo5 , Massimo Daves6 , Alberto Dolci7 , Valentino Miconi8 , Bruno Milanesi9 , Martina Montagnana10 , Margherita Morandini11 , Elisa Piva12 , Gian Luca Salvagno10 , Teresa Troiano13 , Gianfranco Cervellin14 , Davide Giavarina15 .

Checklist per prelievo di sangue venoso classico

1. Utilizzare dispositivi di protezione individuale (DPI).

L’utilizzo di DPI (guanti monouso, nello specifico) da parte del prelevatore è buona prassi, al fine di prevenire il contagio di operatore e paziente con materiale potenzialmente infetto.

2. Il paziente è seduto o disteso per almeno 5 minuti.

Molti parametri di laboratorio sono influenzati dalla postura (per effetto dell’emoconcentrazione), dall’attività fisica e dallo stress, in generale. Per questa ragione è opportuno che il paziente, soprattutto se ambulatoriale, sia rimasto a riposo per un periodo di tempo compreso tra 5 e 10 minuti, preferibilmente in posizione seduta o supina

3. Verificare l’identità del paziente.

Gli errori d’identificazione del paziente, se misconosciuti, possono causare problemi diagnostico-terapeutici, allorquando lo scambio di risultati tra pazienti comporta l’attuazione di decisioni mediche inappropriate.

• Chiedere al paziente nome, cognome e data di nascita
• Verificare l’identità del paziente su documento valido (tessera sanitaria, carta d’identità, documentazione sanitaria)
• Verificare l’identità su dispositivi d’identificazione individuale (es. braccialetto)

4. Verificare i dati anagrafici sulle etichette delle provette.

In analogia a quanto descritto nel punto precedente, al fine di prevenire errori

d’identificazione, il prelevatore deve verificare sistematicamente la corrispondenza tra dati anagrafici del paziente e anagrafica presente sulle etichette delle provette e – ove possibile – sulla richiesta (nel caso, ad esempio, di pazienti ambulatoriali).

5. Etichettare le provette prima del prelievo

6. Preparare il materiale per il prelievo.

• Aghi di sicurezza monouso (preferibilmente con calibro compreso tra 23 a 20 Gauge
• Holder (o “camicia”) monouso
• Raccordi per innesto su butterfly o aghi cannula
• Provette per il prelievo
• Disinfettante cutaneo
• Garze circolari o batuffoli di cotone rotondi
• Cerotto
• Laccio emostatico
• Contenitore di sicurezza per eliminazione di materiale potenzialmente infetto

7. Assemblare il dispositivo.

8. Applicare il laccio emostatico per meno di 2 minuti

L’applicazione del laccio emostatico rappresenta un’attività virtualmente ineliminabile nella procedura del prelievo, in quanto consente di meglio visualizzare le vene ed evitarne il collasso durante il prelievo, soprattutto utilizzando dispositivi di prelievo sottovuoto.

Nondimeno, esistono oggi valide evidenze scientifiche a supporto del fatto che la permanenza in sede del laccio emostatico da 1 a 3 minuti è causa di emoconcentrazione e quindi di alterazione di alcuni esami di laboratorio, per effetto dello spostamento (“shift”) di acqua e piccoli analiti al di fuori del vaso e conseguente concentrazione delle molecole di maggiori dimensioni (es. emoglobina e colesterolo tra le altre).

9. Evitare accanimento se il prelievo è difficoltoso.

Una larga parte dei campioni non idonei (soprattutto emolizzati) è causato da prelievi difficoltosi. Nella fattispecie, si fa particolare riferimento a prelievi in cui la vena non sia presa al primo tentativo o venga persa durante la procedura. In queste circostanze, l’accanimento nel prendere (o riprendere) la vena è possibile causa di lesione dei tessuti, danno al paziente e la potenziale compromissione dell'idoneità del campione.

10. Seguire ordine specifico di provette.

Dopo inserimento dell’ago in vena e saldo bloccaggio del dispositivo di prelievo sul braccio, le provette sottovuoto devono essere inserite secondo un ordine specifico, che eviti la cross contaminazione di additivi (anticoagulanti o attivatori della coagulazione), secondo un ordine ben definito:

• Provette destinate all'emocoltura (tappo giallo o giallo-nero),
• Provette per test coagulativi contenenti sodio citrato (tappo azzurro),
• Provette di siero (tappo rosso e/o arancione),
• Provette contenenti litio-eparina (tappo verde),
• Provette contenenti EDTA (tappo lavanda),
• Provette contenenti citrato e destrosio (tappo giallo pallido),
• Provette contenenti ossalato e/o fluoruro (tappo grigio chiaro)

11. Riempire bene le provette.

Una frequente causa di campioni non idonei è rappresentata dallo scorretto riempimento delle provette, sia in termini assoluti (campione con contenuto troppo scarso per essere processato), sia in termini relativi (errato rapporto tra sangue e additivo, soprattutto anticoagulante).Al fine di evitare che il campione sia classificato come non idoneo e non processato in laboratorio, è pertanto essenziale che le provette siano tutte riempite fino al valore nominale di riempimento (sovente identificato da una tacca sulla provetta stessa).

12. Miscelare gentilmente le provette.

Come già rilevato, la corretta miscelazione tra sangue ed additivi (anticoagulanti o attivatori della coagulazione) rappresenta uno degli aspetti più critici nella procedura di prelievo La mancata (o inefficiente) miscelazione comporta infatti un’incompleta anticoagulazione del sangue nei campioni raccolti in provette contenenti EDTA, sodio citrato o eparina (i maggiori problemi si ripercuotono su test di coagulazione ed emocromo), o incompleta attivazione della coagulazione nei campioni raccolti in provette contenenti attivatori della coagulazione (con conseguente rischio di emolisi, scorretto posizionamento del gel separatore o formazione di microcoaguli o frustoli di fibrina che possono interferire con alcuni test di laboratorio).

Si raccomanda pertanto di procedere alla sistematica miscelazione di tutte le provette immediatamente dopo il prelievo, mediante delicata inversione delle stesse per 4-8 volte (5 in media). Si rammenta inoltre che l’agitazione eccessiva (“shakeraggio”) può essere causa di danno alle cellule del sangue (soprattutto globuli rossi, con emolisi in vitro) o formazione di schiuma che impedisce il corretto posizionamento del gel separatore nelle provette che lo contengono.

13. Eliminare in modo sicuro il materiale.

Da:

Gli errori preanalitici nel prelievo ematico:

uno studio osservazionale sulle modalità di raccolta dei campioni e sugli esiti di laboratorio

Matteo Masotto,¹ Rinaldo Brivio,² Giovanni De Vito,³ Candida Ester Villa,⁴ Davide Ausili⁵

Proposta di una checklist per il prelievo di sangue venoso. Giuseppe Lippi 1 , Camilla Mattiuzzi2 , Giuseppe Banfi3 , Mauro Buttarello4 , Marco Caputo5 , Massimo Daves6 , Alberto Dolci7 , Valentino Miconi8 , Bruno Milanesi9 , Martina Montagnana10 , Margherita Morandini11 , Elisa Piva12 , Gian Luca Salvagno10 , Teresa Troiano13 , Gianfranco Cervellin14 , Davide Giavarina