Infermieri. Controllo posizionamento del sondino naso- gastrico. Il test del Ph, economico e sicuro. Linee Guida

Durante l’introduzione, il sondino può essere posizionato erroneamente nell’albero bronchiale o in casi più rari nello spazio pleurico o nel mediastino in seguito a perforazione dell’esofago. Una volta inserito, il sondino può spostarsi dalla propria sede (deposizionamento da antiperistalsi) anche se inserito correttamente. Il rischio più alto è per i pazienti confusi, agitati, con conati di vomito, tosse o sottoposti a broncoaspirazione.La retrazione del sondino aumenta la probabilità di polmonite ab ingestis.

Le Linee Guida NICE raccomandano di confermare il corretto posizionamento del sondino naso gastrico mediante test di aspirazione e pH. 

Se l'aspirazione non è possibile o il risultato non dovesse essere chiaro, si consiglia la radiografia. Questi passaggi devono essere ripetuti dopo qualsiasi evento di conati di vomito o di vomito palese, tosse o evidente dislocazione del sondino. Le linee guida statunitensi, canadesi ed europee suggeriscono che tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a conferma radiografica.

Per verificare che il sondino sia posizionato correttamente ci sono numerosi metodi empirici come l’insufflazione di aria o woosh test, il controllo visivo dell’aspirato e il test del pH.

Il controllo Sondino nasogastrico radiografico, endoscopico o l’utilizzo di sondini con punta magnetica sono considerati più affidabili ma vengono poco utilizzati nella routine.

Un controllo semplice e abbastanza affidabile può essere effettuato esaminando l’aspirato gastrico, preferibilmente dopo aver insufflato circa 30 ml di aria per liberare il sondino da eventuali tappi di muco, liquido gastrico o residui di cibo e quindi aspirando. Bisognerebbe controllare la posizione del sondino prima della somministrazione di farmaci o del pasto enterale o ogni 12 ore in caso di alimentazione enterale continua.

Misurazione del pH e della bilirubina

La misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico.

Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36.

Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato.

• Se il pH è maggiore o uguale a 6 e il colore dell’aspirato è giallo paglierino, eventualmente striato di sangue e di consistenza acquosa con molto muco potrebbe trattarsi dell’aspirato delle vie respiratorie.
• Se invece a un pH maggiore di 6 si associa un aspirato è di colore giallo oro o marrone verdastro, striato di bile è molto probabile che il sondino sia nel duodeno.

Bisogna tenere presente che in alcuni soggetti il pH dell’aspirato può essere alterato per esempio in caso di terapia con antiacidi o nei soggetti in nutrizione enterale cronica. Inoltre il secreto dei bambini è molto diverso da quello degli adulti e cambia con l’età. Recentemente si è notato che l’associazione della misura del pH con la determinazione della quantità di bilirubina contenuta nell’aspirato può essere un sistema di verifica valido.

Negli studi che riportano l’utilizzo di questa tecnica si è notato che l’associazione della rilevazione dei valori di pH con la rilevazione della concentrazione della bilirubina rende affidabile la localizzazione del sondino (nell’albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl).

Osservazione delle secrezioni aspirate

L’osservazione delle secrezioni è uno dei metodi più usati per controllare il posizionamento del sondino. Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone. L’esofago normalmente non ha secrezioni al suo interno, salvo i casi di reflusso gastrico o di grandi quantità di saliva deglutita. La letteratura su questo metodo è piuttosto scarsa e sono presenti opinioni discordanti. Si ricorda comunque la tendenza dei sondini a collabire durante l’aspirazione e la conseguente difficoltà a reperire materiale.

Misurazione della CO2

Misurare la CO2 all’estremità prossimale del sondino (capnometria) può essere un buon metodo per verificare se il sondino è posizionato nel tratto respiratorio. Attualmente ci sono 2 sistemi per valutare la CO2: il primo, più accurato, prevede una lettura continua dei cambiamenti di concentrazione, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico, la cui efficacia negli adulti non è stata valutata in letteratura.

!!Attenzione!!

L’ insufflazione di aria (circa 20 ml) nel sondino per ascoltare il gorgoglio prodotto in epigastrio o in ipocondrio sinistro (woosh test) non è fondata su basi scientifiche, né consente di distinguere il posizionamento nello stomaco o nell’intestino. La difficoltà di utilizzo di questo metodo è legata al fatto che è possibile ascoltare il gorgoglio solo se c’è molto liquido nello stomaco. L’utilizzo esclusivo di questo metodo è pertanto sconsigliato.

Da:

Simple bedside check for nasogastric tube positioning is cost effective and prevents deaths

NIHR, National Instiute for Health Research