Cristalloidi e colloidi nella rianimazione del paziente critico. Quali sono e come agiscono

Vari liquidi di sostituzione vengono utilizzati per rimpiazzare perdite di sangue, plasma o altri liquidi extracellulari e aumentare il volume del compartimento vascolare in caso di:

• trattamento di pazienti con ipovolemia acuta (es. shock emorragico);
• mantenimento della normovolemia in pazienti con perdite di liquidi in atto (es. emorragie nel corso di interventi chirurgici).

Per ricostituire la perdita di volume non deve essere utilizzato il plasma, dal momento che i rischi connessi al suo uso superano di gran lunga i benefici che può dare. Si deve pertanto ricorrere a:

•  cristalloidi
•  colloidi
•  fluidi di mantenimento.

Cristalloidi

Sciogliendo i cristalli, come i sali e gli zuccheri, in acqua si creano i cristalloidi. Non contengono proteine e altri soluti ad alto peso molecolare, rimangono nello spazio intravascolare solo per un breve periodo prima di diffondersi attraverso la parete dei capillari nei tessuti. A causa di questa azione è necessario somministrare 3 litri di soluzione cristalloide per ogni litro di perdita di sangue. Sono esempi di soluzioni cristalloidi: la soluzione fisiologica, il ringer lattato e il destrosio.

FISIOLOGICA 0,9 %

• Composizione:odio cloruro 9 gr in 1000 ml di acqua p.p.i.
• Forma farmaceutica: soluzione perfusionale sterile ,apirogena,isotonica con il sangue

• Categoria terapeutica:reidratante , reintegratore elettrolitico
• OsmolaritaÌ€ :308 mOsm/l - pH : 3,5-6,5
• Uso:Ipodermo-fleboclisi

• ModalitaÌ€ di conservazione: conservare ad una temperatura non superiore a 30°

GLUCOSIO 5 %

• Composizione: glucosio monoidrato 55 gr in 1000 ml di acqua p.p.i.
• Forma farmaceutica: soluzione perfusionale sterile ,apirogena,isotonica con il sangue

• Categoria terapeutica :reidratante
• OsmolaritaÌ€ :277,5 mOsm/l
• Ph:3,5-6,5
• Uso: Ipodermo-fleboclisi

• ModalitaÌ€ di conservazione: conservare ad una temperatura non superiore a 30

RINGER LATTATO

Composizione:acido lattico 2,60gr, sodio idrossido 1,17gr, sodio cloruro 6,0gr, K cloruro 0,4gr, calcio cloruro 0,27gr in 1000 ml di acqua p.p.i.

Forma farmaceutica:isotonica con il sangue

Categoria terapeutica: reidratante,reintegratore elettrolitico,alcalinizzante

Osmolarità: 280 mOsm/l

Colloidi 

Contengono molecole di grandi dimensioni come le proteine che non passano facilmente la membrana capillare. Pertanto, i colloidi restano nello spazio intravascolare per lunghi periodi. Queste molecole di grandi dimensioni aumentano la pressione osmotica nello spazio intravascolare provocando in tal modo il passaggio del fluido dallo spazio interstiziale e intracellulare allo spazio intravascolare. Per questo motivo i colloidi sono spesso indicati come espansori del volume ematico. I colloidi sono costosi, hanno un’emivita breve e richiedono refrigerazione. Per queste ragioni non sono comunemente utilizzati in ambito preospedaliero. Sono esempi di soluzioni colloidi: l’albumina al 5% e al 20% e i sostituti del plasma.

Soluzioni di ALBUMINA UMANA (HA): In commercio in concentrazioni 5% (50 g/dl), 20% (200 g/dl), 25% (250 g/dl). v.n. nel plasma = 3,5 – 4,5 g/dl
L’albumina e sintetizzata esclusivamente nel fegato (200 mg/kg/die).
Possiede una forte capacita di legare l’acqua (18 ml/g) quindi aiuta a mantenere un bilancio idrico meno positivo.
Ha un tempo di permanenza intravascolare di 4 ore ipotizzando una permeabilità capillare fisiologica e un’emivita in vivo di 18-21 giorni.
E’ responsabile di circa l’80% della pressione collodio-osmotica intravascolare (COP).
Il 10% dell’albumina infusa migra dallo spazio intravascolare entro 2 ore.
Il 75% dell’albumina trasfusa si distribuisce nello spazio extravascolare dopo 2 giorni.

Fluidi di mantenimento

Composti da acqua in soluzione di destrosio ed elettroliti vengono utilizzati per rimpiazzare le perdite fisiologiche di liquidi che avvengono attraverso la pelle, i polmoni, le feci, le urine.

I volumi richiesti variano sensibilmente per i singoli pazienti particolarmente in caso di febbre, ambiente surriscaldato o ad alta umidità. 

I Cristalloidi hanno un effetto volume di breve durata, e si devono infondere volumi 4-5 volte superiori a quelli effettivamente perduti per ottenere un sensibile effetto emodinamico; ciò espone a riduzione della pressione colloido-osmotico, e a rischio di edema di organi e tessuti. Al contrario dei cristalloidi, i Colloidi hanno tempi di permanenza intravascolare molto più protratti, e quindi ottengono il medesimo effetto in minor tempo e con volumi sensibilmente più bassi. Sono inoltre più efficaci nell’aumentare la gittata cardiaca.

SORVEGLIANZA CLINICA DURANTE FLUIDOTERAPIA

– Controllare il polso

– Controllare la pressione arteriosa (PA)

– Controllare la pressione venosa centrale (PVC), se è stato posizionato un Catetere venoso centrale (CVC)

– Prestare costante attenzione e ricercare eventuali segni di sovraccarico del cuore dx: distensione delle giugulari, dispnea, rantoli.

 I segni di risposta positiva all’infusione sono:

– Il polso ritorna pieno e la frequenza si riduce

– La cute torna rosea e a temperatura normale

– Il pz ritorna cosciente, calmo e tranquillo

– Monitoraggio della PVC, che rientra nei valori normali:

• n. 5-10 cmH2O
• ipovolemia 0 – 5
• infondere con cautela 7 – 12
• sospendere infusione se PVC > 15

NB per monitorare l’infusione si controlla PVC e diuresi!

Ad una efficace correzione emodinamica deve corrispondere una adeguata risposta alla diuresi.

Diuresi oraria normale: 0,5 – 0,75 cc/Kg peso corporeo.

Complicanze

L'eccessiva infusione rapida di qualsiasi tipo di liquido può determinare edema polmonare, sindrome da distress respiratorio acuto, o anche una sindrome compartimentale (p. es., sindrome compartimentale addominale, sindrome compartimentale delle estremità).

Blibliografia

Urgenze ed Emergenze – Chiaranda – Piccin