Infermieri. Tutto quello che c'è da sapere sull'ossigenoterapia

L'importanza dell'ossigenoterapia ha sempre giocato un ruolo fondamentale nel trattamento di molte patologie.

L'uso di maschere semplici e maschere a pressione positiva (CPAP) hanno raggiunto un ruolo importante nel trattamento del covid.

L'emogasanalisi rappresenta il primo passo per identificare l'insufficienza respiratoria.

L'esecuzione di questa precauzione e il corretto posizionamento e gestione dei dispositivi di ossigenoterapia sono il nodo principale dell'assistenza infermieristica analizzata in questo lavoro.

Parole chiavi: Ossigeno terapia, O2 terapia, Maschera di venturi, CPAP, Trauma Cranico, Covid-19

Cos’è l’ossigenoterapia 
Per ossigeno terapia si intende la somministrazione d’ossigeno a scopo medicale a pazienti affetti da insufficienza respiratoria o cronica. L’ossigeno è un farmaco riconosciuto dall’AIFA, per tanto la sua somministrazione deve avvenire su prescrizione medica nella quale dev’essere specificato il modo di somministrazione (basso o alto flusso).

Cenni di anatomia e fisiologia 
L’apparato respiratorio è l’insieme dei tessuti e organi deputati all’atto della respirazione, cioè un processo che permette lo scambio gassoso tra l’ambiente esterno (assimilazione di ossigeno) e l’organismo umano (fuoriuscita di anidride carbonica).

L’apparato respiratorio è costituito da due tratti ai quali appartengono più distretti anatomici:

1. tratto respiratorio superiore
2. tratto respiratorio inferiore

Al primo appartengono le cavità nasali, bocca, faringe e laringe, questi distretti non sono destinati agli scambi gassosi bensì hanno la funzione di depurare l’aria inspirata e di protezione delle vie aree.

Il tratto inferiore nasce dalla cartilagine cricoidea ed appartengono a questo tratto la trachea, bronchi, bronchioli e polmoni.

La trachea, costituita da anelli di cartilagine, ha forma cilindrica ed è lunga in media 11-13 cm. Essa si divide in due bronchi principali dx e sx, da qui originano le diramazioni lobari, di cui tre a destra e due a sinistra. Questi, a loro volta, attraverso diverse ramificazioni, danno origine ai bronchioli respiratori, i quali “ospitano” gli alveoli ovvero le strutture destinate agli scambi gassosi e costituiscono una superficie respiratoria intorno a 40-80mquadro.

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Un atto respiratorio è fondamentalmente costituito dalla fase inspiratoria (durata: 1,3-1,5 sec), dalla fase espiratoria (durata: 2,5 – 3 sec) e da una pausa della durata di circa 0,5 secondi fra le due fasi. Abbiamo già detto che in media gli atti respiratori sono intorno ai 16-20 atti (nell’adulto). Per cui un individuo sano che rientra in questo range si definisce EUPNOICO.

Al di sotto dei 16 atti respiratori abbiamo BRADIPNEA, al di sopra dei 20 atti respiratori al minuto si definisce TACHIPNEA.

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Tra i respiri patologici più conosciuti rientrano:

• Il respiro di Cheyne-Stokes è una forma di respiro patologico in cui si alternano apnee di lunga durata a fasi in cui si passa da una respirazione profonda ad una sempre più superficiale per continuare poi con l’apnea. Ogni ciclo respiratorio anomalo dura da un minimo di 45 secondi ad un massimo di 3 minuti. Tra le cause rientrano le encefalopatie, lo scompenso cardiaco e altre patologie cardiache, ipocapnia e ipossiemia.
• Il respiro di Biotè caratterizzato dall’ alternanza di 4 o 5 atti respiratori rapidi di uguale profondità a fasi di apnea di durata variabile. È un indice prognostico molto grave e di importante sofferenza del centro respiratorio bulbare. Tra le cause patologiche rientrano tumori endocranici, meningiti, encefaliti, ictus.
• Il respiro di Kussmaulè caratterizzato da respiri lenti con inspirazioni profonde e rumorose a cui segue una breve apnea inspiratoria, continuando con una espirazione breve e gemente con una lunga pausa post espirazione. La causa per eccellenza è l’acidosi metabolica severa, come nel caso del diabete mellito scompensato (chetoacidosi diabetica) o ancora uremia, alterazioni elettrolitiche.
• Il respiro atassico, che prevede dei respiri più irregolari seguiti comunque da apnea, è associato ad asincronia delle contrazioni dei muscoli intercostali e del diaframma, che vengono a trovarsi in fase respiratoria opposta.

Nella pratica clinica è utile ricordare, per la meccanica respiratoria, alcune definizioni:

• Volume corrente (VC) la quantità di aria che entra ed esce ad ogni atto respiratorio, il valore medio è 0,5litri.
• Volume di riserva inspiratoria (VRI) quantità di aria introducibile nelle vie aree con un’ispirazione massima, a partire da un’ispirazione tranquilla, valore medio 2-3litri; differente è il volume di riserva espiratoria (VRE) che equivale questa volta alla quantità di aria eliminabile all’esterno con una espirazione massima, a partire da un’espirazione tranquilla, il suo valore medio è 1-2litri.
• Capacità vitale (CV) ovvero la massima quantità di aria introducibile nei polmoni ed eliminabile in un ciclo di ventilazione.
• Volume residuo (VR) ovvero la quantità di aria che resta nei polmoni alla fine di un’espirazione.
• Capacità polmonare totale (CPT) la quantità di aria contenibile nelle vie aree, il volume medio è 6-7litri.
• Volume Espiratorio Massimo, è il volume di aria espirata nel corso del primo secondo di un’espirazione massima forzata.

Fonti di ossigeno 
La somministrazione d’ossigeno può avvenire tramite diverse fonti. Per l’utilizzo domiciliare infatti è possibile utilizzare le classiche bombole d’ossigeno.    
Queste possono essere caricate con O2 compresso o con ossigeno liquido e, in base alle necessità del paziente, il medico deciderà quale delle due fonti somministrare.

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Tipi di ventilazione

La ventilazione si divide in Invasiva e non invasiva. L’intuibile differenza è che mentre la ventilazione invasiva è costituita dal posizionamento di una cannula endo o oro tracheale che, by passando le alte vie respiratorie, permette l’insufflazione d’ossigeno direttamente nei polmoni, la ventilazione non invasiva permette la somministrazione d’ossigeno in maniera meno traumatica, previa collaborazione da parte del paziente.

La ventilazione non invasiva, in base alla quantità d’ossigeno erogato si divide in basso ed alto flusso.
Basso flusso

• Il basso flusso è composto da due metodi ben distinti.     
  Il primo sono le cannule nasali, o più conosciute come occhialini. Composti da un tubicino di plastica, una delle due estremità e composta da una biforcazione che va posta all’ingresso delle narici del paziente , ed una va collegata all’attacco dell’ossigeno. Questo dispositivo, dove possibile, è il più utilizzato ed è anche il più tollerato dai pazienti. Il flusso massimo d’ossigeno da somministrare è di 6 lt/min, il sistema di umidificazione è indicato i flussi superiori a 4lt/min o in somministrazioni prolungate. Ad ogni lt/min va calcolata un aumento della FiO2 del 3%. Per un calcolo corretto quindi, vanno sommati al 21% dell’area ambiente un minimo del 3% ad un massimo di 18% di FiO2 arrivando a 49%. Questo valore però non sarà sempre preciso, un mal posizionamento, un alterato numero di atti respiratorio o di topologia di respiro possono alterare questo valore riducendone l’efficacia, indi per cui questo sistema deve essere utilizzato in pazienti in condizioni ottimali, dove l’ossigeno terapia rappresenta un supporto e non una necessità vitale.      
  Il secondo è rappresentato dalla maschera facciale semplice. Questa è composta da una machera di plastica forata sui lati. La presenza dei fori permette il rimescolamento d’ossigeno e d’aria ambiente, umidificando parzialmente il flusso inspirato. La somministrazione può raggiungere un massimo di 10lt/min, raggiungendo una FiO2 del 51% circa. Uno dei rischi collegato a questa tipologia di maschera è il rischio di Ipercapnia (aumento di CO2), sconsigliata per pazienti affetti da BPCO. Per evitare ciò, oltre a posizionare gli occhialini dove possibile, il flusso non deve mai scendere al di sotto di 6Lt/min, permettendo cosi un rifornimento costante di O2 fresco.  Come gli occhialini, questa maschera se non correttamente adesa, o con alterazioni del respiro, non garantisce la corretta somministrazione di ossigeno desiderato, inoltre non è molto tollerata dai pazienti essendo ingombrante, attutendo la voce e soprattutto fastidio durante la notte.

Alto Flusso  
Per quanto riguarda gli alti flussi invece, rientrano in questa categoria diverse tipologie di maschera, anche a pressione positiva (PeeP mask)  ed alcuni tipi di cannule nasali.
Il più diffuso , ed anche il più utilizzato è composto dalla maschera di Venturi, o Venturi Mask.
Questo dispositivo è composto da una maschera facciale in plastica semplice, a questa va montata un tubo di corrugato, ed alla base di questo vengo posti degli ugelli. Gli ugelli sono in tutto sette, ed oltre al colore, li differenzia la percentuale d’ossigeno somministrata al paziente.       
Sostituendoli la percentuale somministrata  va dal 24% al 60%, in base al filtro ed alla quantità d’ossigeno lt/min somministrata.

In particolar modo distinguiamo :

• Filtro Blu- 24% 2lt/min
  • Filtro Bianco- 28% 4lt/min
  • Filtro Arancione-31% 6lt/min
  • Filtro Giallo-35% 8lt/min
  • Filtro Rosso-40% 10lt/min
  • Filtro Rosa- 50% 12Lt/min
  • Filtro Verde-60% 15lt/min

Grazie a questo meccanismo di sostituzione la Maschera di Venturi si comporta sia come alto che basso flusso, mantenendo il basso flusso con il filtro giallo, e diventando alto dal rosso in poi.

Questa maschera è in genere ben tollerata, essendo leggera e di facile posizionamento permettendo al paziente di toglierla per mangiare o andare in bagno. Le limitazioni sono, oltre all’attenuazione della voce, anche lo spostamento accidentale durante la notte

Per garantire flussi maggiori, superando così il limite del 60% della Maschera di Venturi ed arrivare fino al 90%, è possibile utilizzare la maschera con Reservoir.

Questo dispositivo è composto dalla solita maschera facciale, però a differenza della venturi, presenta al di sotto di essa un palloncino di plastica.

Collegata al flusso d’ossigeno questo si gonfierà, garantendo una riserva di O2 constante. Per evitare il rebreathing di Co2 il flusso deve essere sempre al di sopra di 8 Lt/min.

Gli  svantaggi principali, oltre il senso di claustrofobia avvertita dal paziente in seguito al posizionamento, il mancato raggiungimento della FiO2 desiderata per una poca aderenza o il rischio di collasso del palloncino.     
L’oxymask è un’innovativa maschera facciale molto leggera e ben tollerata. Spaziando dal 24% fino al 90% di FiO2 somministrabile, rappresenta uno dei  modelli più efficace di maschera facciale aperta. Al centro di questa tecnologia, c'è un innovativo sistema Pin e Diffusore progettato per concentrare e reindirizzare il flusso di ossigeno.
Il Pin a forma di fungo reindirizza il flusso di ossigeno, formando un modello organizzato di vortici e una nuvola di molecole di ossigeno concentrate. Il diffusore direzionale triangolare affina la forma dei vortici di ossigeno e dirige il flusso verso il naso e la bocca del paziente.
Durante l'inalazione del paziente, il flusso di ossigeno viene miscelato con l'aria della stanza
aspirata attraverso le aperture della maschera. La meccanica respiratoria e gli schemi respiratori determinano il modo in cui l'aria della stanza si combina con l'ossigeno erogato. La concentrazione di ossigeno ricevuta durante la respirazione è una funzione del flusso di ossigeno rispetto al flusso inspiratorio e al volume corrente del paziente. Ciò provoca l'erogazione al paziente della concentrazione prescritta di ossigeno.          
Durante l'espirazione le aperture della maschera consentono la fuoriuscita dell'anidride carbonica espirata, evitando il rebreathing.          
I vantaggi sono molteplici:

• somministrazione di un ossigeno terapia precisa,
• migliore risposta da parte del paziente riducendo i tempi di degenza,
• miglior compliance alla tipologia di maschera, che essendo aperta, riduce il senso di claustrofobia.

Inoltre sono disponibili diverse grandezze, anche per bambini, per una corretta e completa ossigenoterapia.

In pazienti con respirazione autonoma necessitanti di alti flussi , sofferenti alla maschera facciale, o per una mal conformazione del viso, è possibile applicare l’ High-Flow Nasal Cannula (HFNC).  Questo dispositivo, come intuibile, è costituito dal posizionamento di una cannula nasale, collegata ad un sistema di umidificazione e riscaldamento dell’ossigeno erogato, permettere di raggiungere una FiO2 del 60%. Solitamente la velocità del flusso è impostata tra 30 L/min e 50 L/min. Tale flusso elevato è in grado di offrire concentrazioni inspiratorie di ossigeno più costanti rispetto alla terapia con O2 convenzionale e può anche generare un certo grado di pressione positiva di fine espirazione.
L’umidificazione avviene tramite il passaggio dell’ossigeno in un dispositivo grazie all’apporto d’acqua distillata sterile, e attraverso il passaggio in una guaina, riscaldata, riducendo così il rischio di secchezza e conseguente epistassi.      

Pressione positiva
Nella NIV (Ventilazione non invasiva) è possibile instaurare una terapia in CPAP che è l'acronimo di Continuous Positive Airway Pressure, ovvero pressione positiva continua delle vie aeree. Questa tecnica viene utilizzata per riattivare un numero maggiore di alveoli polmonari esclusi dagli scambi gassosi a causa dello stato patologico del paziente. Il suo utilizzo si è fatto strada negli ultimi anni, arrivando anche nell'emergenza territoriale ed è anche una delle armi principali nella lotta all’infezione da Covid-19                 .
Come detto precedentemente la CPAP è una modalità di ventilazione non invasiva che prevede l’uso di  presidi esterni al paziente sveglio e collaborante applicando una pressione positiva continua nelle vie aeree in tutte le fasi della respirazione (riposo, inspirazione ed espirazione).

Gli obiettivi della CPAP sono principalmente:

• Trattamento precoce per evitare l'intubazione
• Trattamento come alternativa alla ventilazione invasiva
• Nello svezzamento dalla ventilazione invasiva
• Dopo estubazione per prevenire la re-intubazione

In ambito pre-ospedaliero, viene utilizzata per raggiungere i primi due, in quanto i rimanenti prevedono il suo utilizzo in un ambito di Terapia Intensiva.    

  qui il lavoro completo: Lossigeno terapia 

Autori : Infermiera De Dominicis Fabiana - Infermiere Somma Gabriele