Infermieri. L’Algoritmo per la scelta dell’accesso venoso periferico

Il posizionamento di un catetere venoso periferico eÌ€ indicato quando eÌ€ richiesto un accesso venoso, a breve o medio termine, per l’infusione di una soluzione compatibile con vena periferica. I CVP comprendono le agocannule (entro i 6 cm), le agocannule lunghe o mini-Midline (6-15 cm) ed i Midline (20-25 cm). L’evoluzione delle necessitaÌ€ terapeutiche dei pazienti e dei dispositivi vascolari ha determinato una revisione delle indicazioni d’uso e i risultati preliminari della Consensus Euro- pean Recommendations for the Proper indication and Use of Peripheral venous access (ERPIUP 2018), riportano nuove indicazioni per l’accesso periferico:

• utilizzo per un periodo inferiore ad 1 settimana: l’indicazione eÌ€ l’agocannula periferica corta se eÌ€ disponibile il patrimonio venoso superficiale. In caso di paziente con accesso vascolare difficile, trova indicazione un mini-Midline (cannula periferica lunga), anche per un periodo inferiore a 7 giorni;
• utilizzo per un intervallo compreso fra i 7 e 28 giorni: il device indicato eÌ€ il mini-Midline;
• utilizzo per un periodo di 4 settimane: si consiglia il Midline (utilizzabile sia in ambito ospedaliero che territoriale).

L'accesso periferico è generalmente più facile da ottenere e meno doloroso dell'accesso cen- trale. Nei pazienti che assumono anticoagulanti, l'accesso periferico consente la compressione di- retta dei siti di puntura e un minor numero di complicanze legate all'ematoma rispetto ai siti utilizzati per i cateteri venosi centrali.

Ci sono poche controindicazioni al posizionamento dei cateteri venosi periferici. La maggior parte riguarda problemi d’incannulamento in un sito specifico. Alcuni clinici ritengono che il posizio- namento del catetere venoso periferico su di un arto con un significativo deficit motorio e/o sensoriale sia relativamente controindicato. Tuttavia, non vi eÌ€ alcuna chiara evidenza che il posizionamento di routine di un catetere endovenoso periferico corto aumenti tale rischio di base, specialmente negli arti superiori (Saseedharan S. & Bhargava S., 2012; Pandolfi M., et al., 1968).

Il posizionamento di un catetere venoso periferico in un arto con un deficit sensoriale signifi- cativo puoÌ€ ritardare il rilevamento di infiltrazioni di liquidi o farmaci se il paziente non eÌ€ in grado di percepire il disagio causato dallo stravaso. Secondo dati osservazionali, i fattori associati alla diffi- coltaÌ€ di posizionare un catetere vascolare periferico in un adulto includono l’obesitaÌ€, il sottopeso, l’inesperienza clinica e il giudizio medico di accesso venoso periferico difficoltoso (Sebbane M. et al, 2013; Juvin P et al, 2003; Jacobson AF & Winslow EH, 2005).

Seppure il cateterismo venoso centrale sia spesso responsabile delle complicanze piuÌ€ gravi, i dati della recente letteratura riportano un’inaccettabile percentuale di complicanze correlate al ca- teterismo venoso periferico che si traducono in disagio per la persona assistita, caregivers e il si- stema sanitario (Robert E. Helm,2015). Le piuÌ€ frequenti sono la flebite, lo stravaso, l’ematoma, la dislocazione e l’occlusione. Questo rischio puoÌ€ essere ridotto evitando il posizionamento di CVP agli arti inferiori, riducendo al minimo il movimento del catetere, scegliendo il calibro del catetere piuÌ€ piccolo compatibilmente alle necessitaÌ€ terapeutiche e rimuovendolo appena non piuÌ€ necessario (EPIC 3, 2014). Cateteri posizionati in circostanze di emergenza sono piuÌ€ inclini a complicazioni.

Le complicanze meno comuni sono l'embolia venosa, la necrosi cutanea (Kagel & Rayan, 2004), la lesione del nervo, il danno arterioso, il danno tendineo e la formazione di aneurisma ve- noso. Oltre il 50% delle agocannule si complicano prima della fine del loro utilizzo (Robert E., Helm 2015).

Strumenti per la localizzazione delle vene

Il personale che provvede all’inserzione dei cateteri venosi periferici e centrali deve posse- dere un training specifico sulle tecniche di visualizzazione delle vene, conoscerne i benefici ed i limiti. Quando nessuna vena eÌ€ facilmente visibile o palpabile, puoÌ€ essere utilizzato un dispositivo di transilluminazione per localizzare le vene per l'incannulamento.

Il Near Infra Red (NIR) (INS 2016) consente la visualizzazione delle vene superficiali (inferiori ai 7 mm di profondità) utilizzando la luce a infrarossi, che riflette il tessuto circostante le vene, ma non la vena stessa; altri dispositivi utilizzano una frequenza di luce che fa sì che il sangue venoso deossigenato appaia più scuro dei tessuti circostanti.

L’utilizzo della puntura ecoguidata eÌ€ fortemente raccomandato per qualsiasi accesso a vene profonde (> 7 mm) (INS 2016). Tutte le recenti linee guida e le piuÌ€ importanti SocietaÌ€ Scientifiche (es. INS 2016, ESPEN, Cochrane 2015, AHRQ 2015) indicano l’utilizzo dell’ecoguida nell’accesso venoso centrale di fondamentale importanza per:

• la scelta della vena;
• la venipuntura;
• la corretta direzione della guida metallica e del catetere;
• l’esclusione delle complicanze (puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace);
• la verifica della posizione della punta;
• la diagnosi di complicanze tardive quali la trombosi.

Analgesia locale

La venipuntura eÌ€ una procedura dolorosa, per questo motivo eÌ€ indicata l’anestesia locale prima di effettuarla.

Anestesia per infiltrazione

Gli anestetici locali iniettati per via intradermica sono il metodo tradizionale di anestesia in un sito di puntura a rapida efficacia. Questo metodo riduce il dolore da venipuntura, ma comporta un'i- niezione separata che, a sua volta, può causare dolore, ansia e può distorcere l'anatomia del sito di puntura (Langham BT & Harrison DA, 1992; Kundu S, Achar S, 2002).

EÌ€ consigliabile evitare gli anestetici con adrenalina, in quanto quest’ultima puoÌ€ causare ve- nocostrizione (Smith DW et al, 1999). Nelle procedure piuÌ€ lunghe (cateteri tunnellizzati o Port), si raccomanda l’utilizzo di anestetici a lunga durata considerandone il tempo di onset piuÌ€ lungo.

Anestesia topica
L’anestesia Topica che si avvale di diverse formulazioni:

• miscela eutettica di lidocaina e prilocaina in crema: deve essere applicata secondo le indica- zioni riportate nella scheda tecnica, circa 60 minuti prima della venipuntura; si raccomanda la copertura con medicazione occlusiva;
• preparazione topica di lidocaina liposomiale che sembra avere un’efficacia simile alla miscela lidocaina e prilocaina, ma richiede solo 30 minuti per l’effetto anestetico;
• tetracaina, con diverse formulazioni, che deve essere applicata circa 60 minuti prima della venipuntura.

La gestione dell’analgesia locale (tipo di farmaco, modalitaÌ€ di somministrazione, operatore coinvolto nella fase esecutiva), dovraÌ€ essere prevista nella procedura aziendale che recepiraÌ€ le linee di indirizzo regionali. La scelta del tipo di anestetico locale e della via di somministrazione sono di competenza medica.

Fissaggio del catetere

Il fissaggio dei cateteri venosi con punti di sutura va evitato. Esistono numerosi presidi di fissaggio senza punti di sutura (sutureless device) appositamente creati per questa funzione e for- temente raccomandati dalle linee guida (INS, NICE). Un buon fissaggio evita la dislocazione, lo stravaso di liquidi e farmaci potenzialmente dannosi, diminuisce il rischio infettivo e trombotico (Sheppard K et al, 1999).

L’exit-site va protetto con una medicazione sterile, semimpermeabile trasparente, in poliure- tano (INS, 2016; EPIC, 2014); bisogna utilizzare, invece, una medicazione in garza sterile in caso di sudorazione profusa o di sanguinamento. Ai fini del monitoraggio, osservare attentamente l’exit-site quotidianamente e valutarlo secondo i criteri della visual exit scale score.

L’Algoritmo per la scelta dell’accesso venoso periferico

 Linee di indirizzo regionali sulla buona pratica di cura degli accessi vascolari - Emilia Romagna -  GAVeCelt