Emorragie. Tipi di Tourniquet confezionati ed improvvisati e differenze per sicurezza ed efficacia

L’emorragia arteriosa è una delle principali cause di morte in ambito civile e militare. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, le lesioni traumatiche sono responsabili di oltre 5 milioni di morti ogni anno in tutto il mondo.

Nonostante la pressione manuale del sito emorragico sia ancora lo standard di riferimento per il controllo del sanguinamento, l’applicazione precoce in ambito extra-ospedaliero di tourniquet si è dimostrata capace di ridurre le morti con bassi rischi di complicanze.

Negli Stati Uniti d’America è stata riscontrata una rinascita d’interesse per l’utilizzo dei tourniquet in ambito pre ospedaliero nella popolazione civile e questo può anche essere in parte dovuto alle molte maxi emergenze con molte perdite civili degli ultimi decenni. In Italia la diffusione della cultura del Tourniquet (TQs) è limitata e spesso contaminata da pregiudizi su rari eventi avversi che riguardano l’utilizzo di questi dispositivi. Il primo utilizzo documentato di un tourniquet militare fu nel 1674 da Etienne J. Morel, quasi 200 anni dopo, nel 1864, Joseph Lister descrisse il suo utilizzo in ambito civile per non ottenere perdite di sangue in campo chirurgico. Per secoli i tourniquets vennero considerati utili per il controllo delle emorragie degli arti ma al tempo stesso pericolosi, soprattutto se utilizzati per lunghi periodi in contesti preospedalieri. Solo recenti pubblicazioni militari hanno dimostrato che l’uso del Tourniquet è efficace nel controllo delle emorragie degli arti, ottenendo una riduzione della mortalità quando applicato nel punto della lesione per un periodo di tempo limitato. 

Cos’è il Tourniquet

Il tourniquet è un dispositivo salvavita fondamentale, sia in teatri di guerra, sia in contesti civili. Il suo scopo è quello di fermare un’emorragia massiva che potrebbe mettere a rischio la vita del ferito.

Le caratteristiche essenziali che un tourniquet deve avere sono:

• facilità di applicazione, anche su sè stessi, in ogni condizione,
• efficacia nel bloccare il flusso sanguigno arterioso a livello distale della ferita.

Mentre invece le indicazioni al suo utilizzo sono:

• emorragia massiva incontrollata mediante bendaggi compressivi,
• ferita agli arti (tipicamente braccia e gambe).

Esistono molteplici devices confezionati:

(C-TQs) per il controllo dell’emorragia (bleending control):

• CAT_Combat Application Tourniquet®: è una cinghia robusta, composta da una striscia e un verricello, di circa 2,5 cm con un’unica fibbia di chiusura e un perno incorporato e un sistema di messa in sicurezza.
• SOFT-T_Special Operation Forces Tourniquet®: il meccanismo di funzionamento è molto simile a quello del CAT, composto anch’esso da una cinghia e un verricello.
• SWAT-T_Stretch Wrap And Tuck Tourniquet®: il nome tradotto è l’ordine delle manovre che vanno eseguite per posizionarlo, è un’ampia cinghia di silicone con ovali stampati su entrambi i lati, disegnata in modo da poter essere avvolta più volte intorno all’arto. Quando viene allungato, l’ovale stampato si deforma e diventa un cerchio, indicando così un’applicazione di pressione sufficiente.
• Pneumatic emergency medical Tourniquet: è un ampio polsino pneumatico con soffietto, progettato per poter essere applicato velocemente e con solo una mano, e con materiali robusti per poter esercitare una pressione sufficiente.

L’utilizzo di Tourniquet improvvisati (I-TQs) può comprendere:

• Fascia e Verricello: un panno avvolto intorno all’arto con una specie di perno (bastone, morsetto o una bacchetta) incorporato nel nodo, che poi verrà attorcigliato per applicare più pressione.
• Tubi chirurgici di silicone: è un tubo di silicone elastico allungato e avvolto intorno all’arto più volte, e ripiegato su sé stesso o fissato con un morsetto, che può essere utilizzato per attorcigliare il nodo per stringere ulteriormente il tubo.
• Cinture/fili/vestiti: qualsiasi materiale avvolto intorno all’arto privo di proprietà elastiche, annodato o in caso di cintura si può utilizzare la fibbia.

Una revisione della letteratura, pubblicata sulla rivista Scenario - Sicurezza ed efficacia nell’utilizzo di tourniquets improvvisati versus dispositivi commerciali nel controllo dell’emorragia massiva: una revisione della letteratura, ha valutato l’efficacia, la sicurezza e le complicanze d’utilizzo dei dispositivi commerciali

e “improvvisati”.

Nel considerare il rapporto rischio/beneficio, si può concludere – affermano i ricercatori - che il meccanismo improvvisato, quando applicato correttamente con un sistema a torsione, ha un ruolo vitale nel controllo delle emorragie massive degli arti. In termini di efficacia e sicurezza la maggior parte degli studi suggerisce l’utilizzo del tourniquet confezionato previo addestramento con retraining dell’operatore. Non risultano differenze significative in termini di eventi avversi conseguenti ad applicazione tra le due tipologie di devices. In assenza del C-TQs qualsiasi sistema utilizzato volto a bloccare l’emorragia è considerato salvavita.

In tutti gli studi il tipo di dispositivo più utilizzato per controllare l’emorragia era di tipo commerciale, il modello Combat Application Tourniquet; sono presenti opinioni discordanti invece sull’utilizzo del I-TQs che però assume un ruolo chiave nell’attesa dell’arrivo dell’operatore sanitario. Le complicanze riscontrate erano rare e limitate in tutti gli studi; tuttavia, gli autori non sono riusciti a ricondurle direttamente all’utilizzo del tourniquet o alla lesione primaria per mancanza di gruppi di controllo.

I principali eventi avversi riscontrati sono: la paralisi nervosa, le amputazioni degli arti, il dolore, la sindrome compartimentale e le infezioni della ferita. L’amputazione degli arti è stata riportata come complicanza associata all’applicazione del dispositivo solo nei casi di posizionamento prolungato. Il tourniquet è quindi considerato un dispositivo essenziale nell’equipaggiamento dei soccorritori che agiscono in ambito civile nei casi di emorragia massiva degli arti; i tourniquets commerciali sono più efficaci rispetto a quelli improvvisati e sono considerati il gold standard. I benefici dell’applicazione del dispositivo superano i rischi; il suo posizionamento è associato quindi ad una riduzione della mortalità.

Sicurezza ed efficacia nell’utilizzo di tourniquets improvvisati versus dispositivi commerciali nel controllo dell’emorragia massiva: una revisione della letteratura

The safety and efficacy of improvised tourniquets vs commercial device in the massive bleedingcontrol: a review

Federica Annese1, Lorenzo Tiraboschi2, Lisa Mascioli3, Diana Maria Sofia4

1 Infermiera SET118 Forlì,Ausl Romagna

2 ICU Nurse, St George’s University Hospital, London, UK

3 Infermiera Medicina Interna Forlì, Ausl Romagna

4 Infermiera Pronto Soccorso di Forlì, Ausl Romagna