Trovo il paziente già contenuto: posso risponderne anch’io? La risposta dell’avvocato

La contenzione è stata applicata prima dell’inizio del turno: la responsabilità resta di chi l’ha decisa o coinvolge anche l’infermiere che successivamente prende in carico il paziente? L’avvocato Gerolamo Castellucci approfondisce un aspetto particolarmente delicato: una misura inizialmente giustificata non può proseguire automaticamente, ma neppure la semplice presenza in turno determina, da sola, una responsabilità del professionista.

Il contributo richiama correttamente il carattere eccezionale e cautelare della contenzione e la necessità che essa trovi giustificazione in una situazione concreta di necessità 

La lettura mi ha suggerito però un ulteriore profilo, che credo possa essere utile ai vostri lettori e che nella pratica pone un problema non meno delicato: che cosa accade quando l'infermiere prende servizio e trova il paziente già sottoposto a contenzione? In particolare, fino a che punto la decisione assunta prima del suo turno incide sulla responsabilità del professionista che successivamente prende in carico il paziente?

Il problema- afferma l'avvocato -  mi sembra interessante,  perché impone di evitare due automatismi opposti: ritenere che tutto resti necessariamente imputabile a chi ha disposto o applicato inizialmente la misura oppure, all'estremo contrario, che la semplice presenza in turno sia sufficiente a fondare una responsabilità dell'infermiere.

Castellucci ci sottopone quindi queste osservazioni, che sviluppano il tema partendo proprio dall'articolo pubblicato dalla nostra testata: Contengo un paziente al letto: cosa rischio?

Il paziente è già contenuto quando inizia il turno: di chi è la responsabilità?

Un infermiere prende servizio alle 14. Nel reparto trova un paziente già sottoposto a contenzione: il presidio è in sede, la situazione appare al momento tranquilla, ma le ragioni della misura e l'ultima rivalutazione non sono immediatamente chiare.

La domanda nasce quasi spontanea: se la decisione è stata presa prima del mio turno, sono responsabile anch'io?Oppure la responsabilità resta interamente di chi ha disposto o applicato la contenzione?

La risposta non sta in un automatismo. Dipende dalla situazione concreta, dalle informazioni disponibili, dai compiti effettivamente assunti e dalla possibilità reale di intervenire.

Per orientarsi è utile distinguere il momento iniziale della decisione dalla gestione della misura nel tempo, senza trasformare questa distinzione in una semplificazione che né protegge il professionista né tutela adeguatamente la persona assistita.

Una misura eccezionale, cautelare e non terapeutica

La contenzione non è una terapia né una modalità ordinaria di gestione della difficoltà assistenziale. È una misura eccezionale e cautelare, da considerare nel quadro della tutela della persona e della prevenzione di un pericolo concreto.

Proprio perché incide in modo rilevante sulla libertà e sulla dignità del paziente, richiede particolare prudenza, motivazione, proporzione e controllo nel tempo.

Nel linguaggio pratico si rischia talvolta di parlare di contenzione come se fosse una condizione stabile: «il paziente è contenuto». Ma una misura di questo tipo non dovrebbe mai essere pensata come una condizione che si autoalimenta. La sua giustificazione deve essere verificata e la sua durata deve essere limitata a ciò che è strettamente necessario.

L'obiettivo assistenziale resta quello di ridurre il rischio con l'intervento meno restrittivo concretamente efficace.

Lo stato di necessità: i requisiti da tenere presenti

Nel contesto penalistico, il riferimento centrale è l'art. 54 del Codice penale, che disciplina lo stato di necessità.

In termini accessibili, la scriminante può operare quando occorre salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo non altrimenti evitabile, purché l'intervento sia proporzionato al pericolo.

Applicato alla contenzione, questo schema impone alcune domande sostanziali: il pericolo è attuale, e non soltanto eventuale o generico? Il danno temuto è grave e riguarda la persona? Esistono alternative concretamente praticabili e meno restrittive? La misura adottata è proporzionata, nelle modalità e nella durata, alla situazione da fronteggiare?

Non basta quindi richiamare un rischio astratto, né una diagnosi, né un comportamento problematico verificatosi in passato.

Questi requisiti non costruiscono una formula da applicare meccanicamente. Richiedono una valutazione riferita alla situazione concreta e alle condizioni reali del paziente.

La rivalutazione accompagna tutta la durata della misura

Il punto decisivo, al cambio turno, è che la valutazione non si esaurisce nel momento in cui la contenzione viene applicata.

Se il suo fondamento è un pericolo attuale e una necessità non altrimenti gestibile, quel fondamento deve continuare a essere presente durante la misura. Una contenzione inizialmente giustificata può perdere ragione d'essere se cambiano le condizioni del paziente oppure diventano concretamente disponibili alternative efficaci.

È un principio che emerge con particolare chiarezza anche dalla giurisprudenza europea.

Nel caso Lavorgna c. Italia, deciso il 7 novembre 2024, la Corte europea dei diritti dell'uomo ha esaminato una contenzione protratta per quasi otto giorni, rilevando criticità nella dimostrazione della necessità della misura per la sua durata e nell'effettività delle garanzie di controllo. La Corte ha accertato una violazione dell'art. 3 CEDU per il trattamento riservato al ricorrente, legato e sedato durante il ricovero in reparto psichiatrico.

La questione, dunque, non è soltanto perché la contenzione sia iniziata, ma anche perché continui.

Per l'infermiere che subentra questo si traduce in una presa d'atto attiva: conoscere, per quanto concretamente possibile, le ragioni della misura, osservare le condizioni della persona, acquisire le informazioni presenti nella documentazione e nelle consegne e considerare se gli elementi sopravvenuti rendano necessaria una segnalazione o una richiesta di rivalutazione.

Non gli è richiesto di rifare astrattamente da capo ogni scelta altrui. Gli è richiesto di non ignorare ciò che, durante la propria presa in carico, può incidere sulla permanenza dei presupposti della misura.

Decisione medica e responsabilità infermieristica: evitare le scorciatoie

Una decisione medica iniziale non esonera automaticamente l'infermiere da ogni responsabilità.

La giurisprudenza di legittimità riconosce infatti all'infermiere una propria posizione di garanzia, con obblighi che possono operare autonomamente rispetto a quelli del medico.

In materia di contenzione, la Cassazione ha ricondotto a tale posizione anche il dovere di verificarne la legittimità, affinché resti circoscritta a un uso straordinario, e di segnalare eventuali abusi.

Questo non significa che l'infermiere debba sostituirsi al medico.

Significa, più semplicemente, che non è un esecutore privo di autonomia professionale: prende in carico il paziente, ne osserva le condizioni e può trovarsi nella posizione di rilevare elementi che rendano necessaria una nuova valutazione della misura.

Se questi elementi emergono, non diventano irrilevanti soltanto perché la contenzione era stata precedentemente decisa da altri.

Ma è altrettanto importante evitare l'automatismo opposto: l'infermiere non è responsabile per il solo fatto di essere in turno mentre un paziente è sottoposto a contenzione.

La responsabilità penale resta personale e richiede di ricostruire la posizione concretamente assunta dal singolo professionista.

Contano il grado di presa in carico, le informazioni disponibili o ragionevolmente acquisibili, i compiti attribuiti, il ruolo svolto, l'accesso al paziente e, soprattutto, la reale possibilità di intervenire, segnalare o richiedere una rivalutazione.

La posizione di garanzia indica l'esistenza di determinati obblighi. Non dimostra, da sola, che quegli obblighi siano stati violati né che dalla loro eventuale violazione derivi necessariamente una responsabilità penale.

Quando l'urgenza è indifferibile

Può verificarsi anche la situazione opposta.

Il paziente manifesta improvvisamente una condotta dalla quale deriva un pericolo attuale e grave e non è possibile attendere una preventiva decisione medica.

Anche in questo caso fermarsi alla domanda «c'era una prescrizione?» rischia di portare fuori strada.

Il Codice deontologico delle professioni infermieristiche vigente dal 2025, all'art. 38, stabilisce espressamente che la contenzione non è atto terapeutico e prevede che, nell'urgenza indifferibile, possa essere attuata anche dal solo infermiere quando ricorrano i presupposti dello stato di necessità.

L'assenza di una preventiva decisione medica non rende quindi, di per sé, illecita la condotta.

Il problema si sposta ancora una volta sui fatti: esisteva realmente un pericolo attuale di danno grave? Era possibile affrontarlo diversamente? La misura era proporzionata? E, soprattutto, per quanto tempo sono rimaste presenti le condizioni che l'avevano resa necessaria?

L'urgenza può giustificare l'intervento iniziale. Non rende automaticamente legittimo tutto ciò che accade successivamente.

Documentare per rendere ricostruibile ciò che è accaduto

La documentazione clinico-assistenziale assume, in questa materia, un rilievo che non è soltanto organizzativo.

La contenzione è infatti una situazione destinata a svilupparsi nel tempo. Possono cambiare le condizioni del paziente, possono succedersi professionisti diversi e, soprattutto, possono venire meno i presupposti che avevano inizialmente giustificato la misura.

Se successivamente occorrerà valutarne la legittimità, sarà quindi necessario ricostruire non soltanto perché la contenzione sia iniziata, ma anche perché sia proseguita.

Quando è stata applicata? Per quale situazione di pericolo? Quando sono state rivalutate le condizioni del paziente?Quali informazioni erano disponibili ai professionisti che lo hanno successivamente preso in carico? Sono emersi elementi che avrebbero imposto una nuova valutazione?

Non è un aspetto secondario.

Lo stesso art. 38 del Codice deontologico richiede che la contenzione sia motivata e annotata nella documentazione clinico-assistenziale e che venga monitorata nel tempo per verificare la permanenza delle condizioni che ne avevano giustificato l'attuazione.

La documentazione diventa così anche uno degli strumenti attraverso i quali, a distanza di tempo, è possibile distinguere le posizioni dei diversi professionisti intervenuti e ricostruire ciò che ciascuno sapeva, poteva conoscere e poteva concretamente fare.

In pratica: quattro domande al cambio turno

1. Per quale situazione concreta è stata applicata la contenzione e quella situazione risulta ancora attuale?
2. Che cosa emerge dalla documentazione e dalle consegne circa le ragioni della misura e le successive rivalutazioni?
3. Sono emersi elementi nuovi che rendono necessaria una rivalutazione della prosecuzione della contenzione?
4. Quali informazioni avevo a disposizione e che cosa potevo concretamente fare, nell'ambito del mio ruolo, rispetto alla situazione che avevo davanti?

Due automatismi da evitare

La contenzione richiede, in definitiva, di evitare due conclusioni speculari.

La prima è: «Non è un problema mio, perché l'ha decisa qualcun altro».

La seconda è: «Sono automaticamente responsabile, perché ero in turno».

Nessuna delle due è giuridicamente corretta.

La decisione iniziale non esaurisce il problema, perché la necessità della contenzione deve permanere nel tempo. Ma la posizione di garanzia non sostituisce l'accertamento della condotta individuale, perché la responsabilità penale rimane personale.

La domanda più utile diventa allora concreta: che cosa sapevo o potevo ragionevolmente sapere, quale presa in carico avevo e che cosa potevo effettivamente fare nel mio ruolo?

Quando una contenzione attraversa più ore, più turni e più professionisti, non basta quindi individuare chi abbia adottato la decisione iniziale.

Occorre ricostruire la sequenza.

Chi aveva concretamente il paziente in carico in quel momento? Quali informazioni aveva o poteva acquisire? Quali condizioni poteva osservare? E che cosa gli era effettivamente possibile e doveroso fare?

È su questi elementi, e non sulla sola qualifica professionale né sulla semplice presenza in turno, che può essere ricostruita un'eventuale responsabilità penale.

- Art. 54 c.p.
- Cass. pen., Sez. V, 7 novembre 2018, n. 50497.
- Cass. pen., Sez. VI, 27 settembre 2021, n. 35591.
- Corte europea dei diritti dell'uomo, Sez. I, 7 novembre 2024, Lavorgna c. Italia, ric. n. 8436/21.
- Codice deontologico delle professioni infermieristiche 2025, art. 38.