Per prevenire le occlusioni dei dispositivi di accesso venoso centrale (DAVC) vi è un ampio consenso sulla necessità di eseguire un periodico lavaggio del lume del presidio per assicurarne la pervietà. Le soluzioni più utilizzate sono la soluzione con eparina (SE) e la soluzione fisiologica (NaCl 0.9% - SF). Sussistono ancora pareri controversi sull’efficacia della SE rispetto alla SF; la revisione della letteratura qui presa in esame, ha confrontato l’utilizzo dei due metodi, cercando di comprendere quali dei due è più efficace.

In ambito ospedaliero si stima che la percentuale di pazienti adulti che sono portatori di CVC sia di oltre il 54% nei reparti di terapia intensiva e di circa il 24% nelle altre unità operative (Climo, et al., 2003). In questi ultimi, per ogni tre dispositivi presenti due sono a medio-lungo termine (Climo, et al., 2003). Si tratta di strumenti essenziali per monitorare parametri emodinamici non valutabili con metodi non invasivi, eseguire trattamenti emodialitici e infondere sangue o emoderivati, fluidi per idratazione, farmaci chemioterapici, antibiotici e nutrizione parenterale.

Tra le complicanze tardive dei CVC vi è l’occlusione, suddivisa in trombotica o non trombotica.

La prima rappresenta circa il 35-65% del totale.

Parziale se è possibile infondere fluidi ma non prelevarli, complete se sono impedite ambedue le operazioni.

La loro prevenzione è cruciale per garantire l’erogazione dei trattamenti necessari. Il mantenimento della pervietà evita la reinserzione del CVC .

Vi è ampio consenso sulla necessità, per evitare le occlusioni, ottimizzare il funzionamento e prolungare la durata del CVC, di eseguire di routine un periodico lavaggio del lume tra un’infusione e la successiva e al termine dell’utilizzo. In particolare per lavaggio (“flushing”) si intende l’iniezione di una soluzione entro il lume fra un’infusione e l’altra per rimuovere i residui di quella precedente e garantire la pervietà, mentre per “chiusura” (“locking”) ci si riferisce all’iniezione di un volume limitato di soluzione da effettuarsi dopo il lavaggio e al termine del trattamento infusionale per prevenire la formazione di trombi e/o la colonizzazione batterica del dispositivo nel periodo di tempo di non utilizzo.

Le soluzioni standard usate più spesso includono la soluzione fisiologica (NaCl 0.9% - SF) e la soluzione con eparina non frazionata (SE). L’evidenza disponibile riguardo l’efficacia della SE vs la SF è sostanzialmente inconclusiva.

Dall’analisi delle revisioni sistematiche incluse le prove di efficacia disponibili sono state insufficienti per sostenere la superiorità della SE rispetto alla SF. Il risultato non sembra sia dipeso, se non modestamente, da: dimensioni del campione, sussistenza di soggetti in terapia anticoagulante sistemica, setting oggetto d’indagine, caratteristiche del dispositivo, concentrazione, volume o finalità (flushing vs locking) della SE e unità di analisi di interesse. Sebbene le occlusioni siano insorte di preferenza nel gruppo trattato con la SF, ciò potrebbe essere stato frutto del caso, in virtù sia di campioni degli RCT spesso sottodimensionati e dunque di modesta potenza statistica che di periodi di follow up per lo più ridotti.

Allo stato attuale delle conoscenze andrebbe incoraggiato e implementato nella pratica clinica l’utilizzo della SF per questa tipologia di dispositivi in quanto tale soluzione non si è dimostrata meno efficace.

In termini di sicurezza occorre ricordare che a differenza della SF, la SE:

1)   è una soluzione non isotonica quindi non è innocua per l’endotelio vascolare

2)   è incompatibile con non pochi farmaci

3)   può determinare il moltiplicarsi di occasioni di errore durante le procedure di dosaggio e diluizione

4)   contribuisce all’insorgenza di infezioni correlate al CVC a causa di una impropria manipolazione e/o scorretta abitudine di preparare flaconi multidose di soluzione

5)   si associa ad effetti collaterali indesiderati o complicanze iatrogene severe (reazioni allergiche, ipersensibilità tardiva, trombocitopenia, complicanze emorragiche) specie a seguito di dosi multiple, incontrollate o ad alta concentrazione

6)   può comportare un rischio aggiuntivo per alcune categorie di soggetti (es. con cardiopatie o gastropatie, con insufficienza epatica o renale, in trattamento con FANS o antiaggreganti, che hanno subìto un recente intervento chirurgico - soprattutto al SNC o agli occhi).

7)   Oltre ad essere meno sicura, la SE è anche meno economica della SF:ad esempio una dose di SE 20 UI/ml 5 ml costa circa cinque volte una di SF 5 ml, mentre una procedura di chiusura del DAVC eseguita con la SF 5 ml seguita dalla SE 20UI/ml 5 ml rispetto alla SF 10 ml ha un costo triplo.

 

Da: Sinossi di revisioni sistematiche sull’efficacia dell’eparina per prevenire le occlusioni nei dispositivi di accesso venoso centrale

Synopses of systematic reviews on effectiveness of heparin to prevent occlusion in central venous access devices

Luca Giuseppe Re1 Viviana Fusetti2 Maura Lusignani3

pubblicato sulla rivista: Professioni Infermieristiche