Da quando è stata sviluppata, la Glascow coma scale è stata riconosciuta in tutto il mondo come metodo standard per valutare lo stato di compromissione dello stato di coscienza, ma a distanza di 45 anni dalla sua creazione ha subito dei cambiamenti, vediamo quali.

La Glasgow Coma Scale (GCS) è stata sviluppata nel 1974 per fornire un metodo pratico per la valutazione della compromissione dello stato di coscienza (Teasdale Jennett, 1974) nella cura dei pazienti con danno cerebrale.

La GCS consente di valutare in maniera combinata tre diverse funzioni neurologiche a ciascuna delle quali viene fatto corrispondere un punteggio.

La somma dei singoli punteggi viene detta score e coincide con il livello di coscienza del paziente.

Lo score può assumere valori che variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.Il valore di 15 è quello che si ottiene in caso di paziente cosciente, mentre valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma.

Tutti i valori intermedi che dal 15 scendono verso il 3 rappresentano un progressivo stato di compromissione della coscienza.

La tabella Glasgow Coma Scale – GCS

La sua applicabilità è stata accompagnata da variazioni crescenti e da riduzione dell’affidabilità: da qui il bisogno di una revisione della stessa,

Glascow coma scale  , modello 1974 e revisione

Il principio di valutazione del livello di coscienza di un individuo riguarda la determinazione del grado di (crescente) stimolazione necessario per ottenere una risposta da essi, basata su tre modalità di comportamento: apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria. I risultati di ciascuna risposta sono descritti in termini chiari, volti a ridurre al minimo l'ambiguità. Tuttavia, la formulazione precisa utilizzata nel GCS è variata nel tempo.

Modifiche al GCS

 

1974

Apertura Occhi

Spontanea 4

Agli stimoli verbali 3

Solo al dolore 2

Nessuna risposta 1

 

Revisione – Apertura occhi

Spontanea 4

Allo stimolo sonoro 3

Allo stimolo pressorio 2

Nessuna risposta 1

 

L’apertura spontanea, in assenza di stimoli, è la risposta più elevata che possa essere registrata sulla scala, che comunque non può essere equiparata a “consapevolezza”.

Nell’aggiornamento della Scala, in sostituzione del richiamo verbale vi è la risposta al suono, che non per forza deve essere un comando verbale specifico. Allo stesso modo allo stimolo doloroso si sostituisce l’applicazione di una pressione graduale.

 

1974

Risposta verbale

Orientata 5

Confusa 4

Risposta verbale Con parole inappropriate 3

Con parole incomprensibili 2

Nessuna risposta 1

Risposta verbale – revisione

Dice correttamente nome, posto dove si trova e data 5

Non è orientata ma comunica correttamente 4

Pronuncia parole incoerenti 3

Emette lamenti 2

Nessuna risposta 1

 

Nella versione aggiornata si specifica che una risposta verbale orientata fornisce: nome, luogo dove si trova e data. La paziente è confusa se una delle tre informazioni non viene fornita correttamente, anche se la comunicazione avviene con l’uso di frasi coerenti.

 

Risposta motoria

1974

Obbedisce al comando 6

Localizza gli stimoli dolorosi 5

Risposta motoria Si ritrae in risposta al dolore 4

Flette gli arti superiori in risposta al

dolore 3

Estende gli arti superiori in risposta al

dolore 2

Nessuna risposta 1

 

Risposta motoria- revisione

Obbedisce alla richiesta 6

Se stimolato al collo, porta la mano alla clavicola 5

Flette il braccio con un movimento normale 4

Flette il braccio con un movimento anormale 3

Estende il braccio 2

Nessun movimento 1

 

 

Son indicati 5 tipi di risposta motoria, dove all’esecuzione di movimenti semplici è richiesto di rispondere a richieste come:

stringere e rilasciare le dita dell’esaminatore

alzare o abbassare le braccia

tirare fuori la lingua.

Inoltre alla flessione degli arti è richiesto di specificare normalità o meno del movimento, ed ancora viene aggiunta la “localizzazione del movimento”, ovvero la capacità di portare la mano alla clavicola, se stimolato al collo dall’esaminatore.

 

Nella revisione della Scala del coma di Glascow, ai passaggi descritti e revisionati si debba far coincidere:

  • un controllo preliminare
  • l’osservazione
  • la stimolazione
  • l’assegnazione di un punteggio.

 

 

Controllo preliminare

È necessario un controllo preliminare per identificare i fattori che potrebbero interferire con la valutazione:

  • Limitazioni preesistenti come differenze linguistiche e culturali, deficit neurologici intellettuali, perdita dell'udito o disturbi del linguaggio;
  • Effetti degli attuali trattamenti, come interventi fisici tra cui intubazione o tracheostomia, o trattamenti farmacologici inclusa la sedazione; e
  • Effetti di altre lesioni o lesioni tra cui fratture orbitali / craniche, disfasia o emiplegia e danni al midollo spinale.

 

 

Osservazioni

Osservazione significa che il valutatore deve cercare prove di comportamenti spontanei in ciascuno dei tre settori della scala e quindi in risposta alla stimolazione.

 

Stimolazione

La stimolazione viene applicata con intensità crescente fino ad ottenere una risposta, con un punto di cut-off superiore per l'assegnazione della mancanza di risposta. 

Uno stimolo uditivo dovrebbe essere usato per primo per valutare le risposte del paziente.

Se ciò non provoca una risposta a un'istruzione specifica, lo stimolo successivo è fisico.

Esistono opinioni diverse sul metodo appropriato da utilizzare quando si applica lo stimolo fisico (Waterhouse, 2009).

Le raccomandazioni sono la pressione sulla punta delle dita e sul muscolo trapezio o la tacca sopraorbitale (Teasdale et al, 1975). Questi sono spesso definiti rispettivamente "periferici" e "centrali", ma va notato che ciò si riferisce alle posizioni sul corpo, non al sistema nervoso periferico o centrale.

La sequenza appropriata nella pratica è innanzitutto uno stimolo periferico per valutare l'apertura degli occhi, seguito - se necessario - dallo stimolo centrale per ulteriori informazioni sulla risposta motoria.

L'unghia è il sito raccomandato per lo stimolo periferico. La pressione sul lato del dito è stata proposta come alternativa al letto ungueale a causa delle preoccupazioni che una forza indebita possa causare danni (Waterhouse, 2009; Palmer e Knight, 2006). Tuttavia, i casi di danno all'unghia sono estremamente rari e mancano prove del fatto che le risposte ai diversi siti siano equivalenti. L'applicazione della pressione sulla parte distale dell'unghia e la variazione del dito utilizzato dovrebbero ridurre al minimo il rischio di danni.

La stimolazione centrale viene prima applicata pizzicando il muscolo trapezio nel collo per determinare se questo porta ad un movimento localizzante. Se ciò non accade, il passo successivo è applicare una pressione sulla tacca sopraorbitale.Questo sito non deve essere utilizzato se il paziente ha una frattura in questa regione.

La pressione dietro l'angolo della mascella (nota anche come pressione di processo retro-mandibolare o stiloide) è difficile da applicare con precisione e, pertanto, non è raccomandata per l'uso di routine. 

L'identificazione della migliore risposta motoria viene effettuata confrontando i movimenti di ciascun braccio. Quando le risposte dai lati destro e sinistro sono diverse, viene preso in considerazione il meglio dei due; il peggiore è indicazione della posizione del danno cerebrale focale. A volte le risposte dei pazienti cambiano durante un esame - di solito aumentano rispetto alla prestazione iniziale (Edwards, 2001).  L'osservatore dovrebbe assicurarsi di aver stimolato il massimo livello di reattività ottenibile per il proprio paziente. Se c'è una differenza nella risposta motoria allo stimolo centrale o periferico, il primo ha la priorità.

 

Assegnazione punteggio

La valutazione viene eseguita in base a criteri definiti in una sequenza strutturata standard; in primo luogo, viene considerato se i risultati del paziente soddisfano il criterio per il primo gradino di ciascuna modalità di comportamento misurata nel GCS. 

Se viene raggiunto, viene assegnato il rating appropriato; in caso contrario, i passaggi successivi vengono considerati in una sequenza decrescente fino a quando non viene stabilita un'assenza di risposta.  Se il controllo iniziale identifica che la risposta a una modalità di comportamento non può essere validamente valutata, il rating viene indicato con Non Valutabile.

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Da: Forty years on: updating the Glasgow Coma Scale