Infermieri. Cateteri venosi PICC in oncologia pediatrica. Pregiudizi ed evidenze scientifiche

Un recente articolo scientifico pubblicato su JVA The Journal of Vascular Access (In defense of the use of peripherally inserted central catheters in pediatric patients), affronta l’argomento delle false convinzioni sui di cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) in pazienti pediatrici oncologici. Un tema ancora controverso perché recentemente sono state sollevate preoccupazioni sull'uso di tali dispositivi nei bambini con cancro, in particolare per quanto riguarda un presunto (ma non dimostrato) alto rischio di trombosi venosa correlata al catetere PICC.
Nell’articolo gli autori analizzano questi pregiudizi, valutando vantaggi e rischi clinici per la corretta scelta del dispositivo di accesso venoso centrale nei pazienti pediatrici particolare nei oncologici, basandosi sui dati forniti da studi scientifici accreditati e accurati.

I dispositivi di accesso vascolare centrale (CVAD) sono fondamentali nella gestione e nel trattamento terapeutico infusivo, inoltre, sono preziosi per il prelievo di sangue ripetuto. Nel corso degli anni sono stati utilizzati CVAD diversi, con caratteristiche e indicazioni diverse a seconda delle necessità dei pazienti, nonché della durata, dell'intensità e del regime terapeutico. Sebbene i CVAD abbiano notevolmente migliorato la qualità delle cure nei pazienti pediatrici di oncologia, questi dispositivi non sono privi di rischio di complicanze, sia precoci (pneumotorace, emotorace, lesione arteriosa, embolia aerea, lesione nervosa, malposizione del catetere) che tardive (infezione, occlusione del lume , trombosi venosa). Questi eventi hanno incidenza e risultati diversi a seconda del tipo e della durata del trattamento, della tecnica di posizionamento del CVAD e, naturalmente, del tipo di CVAD. 

I cateteri centrali (PICC) inseriti perifericamente hanno guadagnato nell’ultimo decennio popolarità per gli indubbi vantaggi nella procedura d’inserimento ecoguidata senza complicanze, rimozione facile, utilizzo di anestesia locale o topica e performance cliniche sovrapponibili o addirittura migliori ai cateteri centrali inseriti centralmente (CICC). In pediatria per la minore invasività negli anni i PICC, PICC port e PICC tunnellizzati hanno avuto ampia diffusione, rispetto agli accessi vascolari centrali inseriti centralmente, restando comunque soggetti ad elevati standard gestionali d’assistenza al fine di evitare complicazioni potenzialmente letali. Concetti di “conoscenza e competenza” sottolineati, con particolare riguardo ai bambini, negli Standard di cura della Infusion Nursing Society (INS)

La prevenzione della trombosi correlata al catetere venoso centrale inserito perifericamente (PICC) deve includere le seguenti raccomandazioni:

• Indicazione corretta al dispositivo per ogni singolo paziente;
• Corrispondenza adeguata tra vena e catetere, poiché il calibro del catetere non deve superare il 33% del diametro della nave bersaglio; 
• Uso obbligatorio della guida ecografica durante la venipuntura, in modo da ridurre i tentativi di cannulazione e minimizzare il danno endoteliale; 
• Posizione precisa della punta, da verificare durante la procedura e prima di utilizzare il dispositivo, in modo da evitare danni correlati all'infusione; 
• Fissaggio del catetere con un dispositivo appropriato (dispositivi senza sutura e / o dispositivi di fissaggio ancorati per via sottocutanea), per evitare spostamenti e danni endoteliali. 

Di recente, uno studio prospettico multicentrico di coorte (Jaffray et al. 2020)ha riferito un rischio più elevato di complicanze con l'uso dei PICC rispetto ai CICC e ai port tunnel, sia in termini di trombosi che di infezione e questa indagine ha ottenuto un certo credito (purtroppo) anche in alcune linee guida e raccomandazioni scientifiche. In realtà un’attenta disamina di questa indagine riscontra  oggettive incongruenze metodoliche tali da inficiarne la validità, vediamo quali:

1. Innanzitutto, c'è confusione sulla tipologia dei presidi PICC presi in esame da Jaffray e colleghi. Gli autori non hanno differenziato i PICC dai cateteri epicutaneo-cavali (ECC). Gli ECC sono comunemente usati nella terapia intensiva neonatale e talvolta sono erroneamente considerati "PICC" poiché il loro inserimento viene eseguito attraverso una vena periferica e la punta è (o dovrebbe essere) nella vena cava superiore o inferiore. Però, Gli ECC sono assolutamente diversi dai PICC nella tecnica d’inserimento e sono caratterizzati da un alto rischio di trombosi locale. Nella pratica clinica, ECC e PICC sono dispositivi con caratteristiche completamente diverse in termini di calibro e materiale; utilizzati in età di diverse (neonati vs bambini), con diversa tecnica di inserimento (percutanea cieca vs ecografia guidata), in diverse vene (vene superficiali vs profonde); hanno prestazioni diverse e diversa incidenza di complicanze. In altre parole, gli ECC e PICC indicati sono due dispositivi che non dovrebbero mai essere riuniti insieme nello stesso studio.
2. Lo studio di Jaffray et al. non è accurato, perché non riporta la tecnica di inserimento dei cateteri analizzati, ne alcuna informazione sul rapporto tra calibro del catetere e diametro della vena. Fattori di fondamentale importanza nell’associazione al rischio di trombosi, quindi nella conclusione dello studio l'incidenza stimata del 9% di trombosi venosa correlata al catetere può essere semplicemente il risultato di tecniche di inserimento "inadeguate", ovvero tecniche ignare delle attuali raccomandazioni basate sull'evidenza per ridurre la trombosi correlata al catetere venoso. L'uso di cateteri di grande diametro che occupano più del 45% del diametro della vena e / o l'adozione di venipuntura percutanea “cieca” nella fossa antecubitale e / o una posizione imprecisa della punta sono tutti indipendentemente associati ad un aumentato rischio di trombosi.
3. Infine, le conclusioni degli autori sul rischio di infezione aumentato nei pazienti con PICC rispetto ai pazienti con accessi vascolari centrali tunnellizzati sono incoerenti. L’analisi effettuata tra dispositivi è scorretto, il confronto ad esempio tra port e PICC ha scarso senso clinico, poiché sono dispositivi con indicazioni diverse (uso intermittente a lungo termine per i port, rispetto all'uso continuo a breve e medio termine per i PICC), come chiaramente indicato negli standard di pratica INS. Inoltre, non ha senso confrontare CICC con tunnel con PICC senza tunnel: la differenza risultante sarà ovviamente correlata alla presenza del tunnel e non al tipo di dispositivo.

In conclusione, al momento, non vi sono prove che un PICC inserito secondo le attuali raccomandazioni e con guida ecografica, possa avere un rischio maggiore di trombosi o di infezioni rispetto ad altri dispositivi di accesso venoso centrale non tunnel, né negli adulti né nei bambini. D'altro canto, gli esperti di accesso vascolare e i sanitari dell'ambito pediatrico, devono essere consapevoli che nei pazienti pediatrici i PICC hanno un rischio molto basso di complicanze correlate all'inserzione, mentre l'inserimento di un CICC è associato a una lieve incidenza di complicanze.

Il problema delle interpretazioni fuorvianti e imprecise di alcune indagini scientifiche cliniche che nelle meta analisi hanno utilizzato una metodologia inappropriata, è ancora un tema di forte attualità, un fenomeno che purtroppo sta diventando piuttosto frequente anche nell'area dell'accesso venoso.

Fonte

The Journal of Vascular Access: In defense of the use of peripherally inserted central catheters in pediatric patients. Autori: Alessandro Crocoli , Simone Cesaro, Monica Cellini, Francesca Rossetti, Luca Sidro, Fulvio Pinelli, Mauro Pittiruti

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