Vulnocare: La prevenzione delle lesioni da pressione

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Parlare di prevenzione delle lesioni cutanee in modo generale in realtà è impossibile dato che le lesioni cutanee possono avere diverse eziologie e di conseguenza diversi protocolli di prevenzione in base alla fisiopatologia che porta alla formazione della lesione. Ad esempio se parliamo di lesioni vascolari da insufficienza venosa non possiamo non pensare al bendaggio elastocompressivo, se ci riferiamo invece alla prevenzione delle lesioni da pressione dovremmo attuare strategie di altra natura.

Le lesioni da pressione si possono definire come un “danno tessutale localizzato conseguente alla compressione dei tessuti fra una prominenza ossea e una superficie esterna con comparsa di uno stato di ipossia superiore alla capacità di resistenza del tessuto stesso”.

Non è sufficiente dunque la pressione contro un piano d’appoggio in corrispondenza di una prominenza ossea per determinare la formazione della lesione, ma entra in gioco anche la capacità dei tessuti di difendersi dal danno ipossemico e questa capacità può essere molto variabile da individuo a individuo, e da una situazione all’altra.

Possiamo dunque affermare che esistono fattori di rischio:

• Intrinseci: come le condizioni patologiche che aumentano il rischio ipossiemico e le condizioni ischemiche (arteriopatie, diabete, anemia, infezioni, ipotensione, ecc), patologie che rallentano i processi rigeneratori (malnutrizione, infezioni, ecc), lesioni del sistema nervoso centrale o periferico (riduzione della percezione del dolore)

• Estrinseci: quelli strettamente legati all’immobilità e all’allettamento (pressione, forze di taglio, macerazione, frizione, temperatura)

• Predisponenti: (assottigliamento della cute, farmaci sedativi ecc)

La pressione ha il ruolo più importante nella formazione delle lesioni. È stato dimostrato che a 20mmHg, per un periodo prolungato e costante (da una a due ore), si ha un’influenza negativa sull’irrorazione e ossigenazione cutanea. Si instaura dunque un meccanismo che porta all’occlusione dei vasi con trombosi secondaria che porta a ischemia e necrosi a forma di tronco di cono con base minore sulla superficie cutanea mentre la base del cono corrisponde alla superficie ossea contro la quale avviene la pressione.

In particolare una pressione pari a 16 mmHg provoca il collabimento dei capillari venosi , una pressione di 33 mmHg porta all’interruzione del circolo arterioso, fino a una pressione di 70 mmHg x 2 ore che determina un danno tessutale irreversibile. Se pensiamo che la pressione media a livello delle prominenze ossee e delle zone di appoggio su di un comune materasso varia da 120 a 170 mmHg e quella su un tavolo operatorio arriva a 260 mmHg capiamo bene quanto il rischio di lesioni sia alto se non si agisce attuando dei protocolli preventivi.

La pressione capace di provocare un danno ischemico varia in base ai seguenti fattori:

• Dalle caratteristiche individuali di ogni paziente e dalle sue condizioni generali

• Dalla rappresentazione più o meno importante di tessuto adiposo

• Dalla locazione di ossa prominenti

• Dai valori della Pressione Sistemica

• Dalla vascolarizzazione

• Dal tempo di compressione

Oltre la compressione, possono essere responsabili di decubiti anche le forze di stiramento, ovvero quelle che si esercitano in conseguenza allo “scivolamento” dei vari segmenti corporei causato da una postura scorretta. Si produce uno scivolamento parallelo ed inverso degli strati superficiali del derma su quelli profondi, provocando inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi. Le forze di taglio stirando i capillari riducono l’apporto di ossigeno ai tessuti fino alla necrosi.

Per prevenirle è necessario porre molta attenzione nel posizionamento a letto del paziente e nella sua mobilizzazione. Posizionare il paziente in modo corretto è infatti fondamentale per prevenire lo scivolamento verso il basso .

La mobilizzazione ha un ruolo fondamentale non solo per evitare le forze di attrito ma è la principale arma che gli operatori possiedono nella lotta alle lesioni da pressione. La mobilizzazione e il riposizionamento, secondo le principali linee guida dovrebbero avvenire ogni 2 ore ma è necessario ricordare sempre che ogni piano di prevenzione è individuale e si basa sulle condizioni cliniche del paziente, sui presidi a disposizione, sugli obiettivi assistenziali e sul comfort del paziente.

Altro fattore di rischio da valutare con attenzione è la macerazione della cute.

Con macerazione si intende il rigonfiamento e il rammollimento dei tessuti in

seguito ad un prolungato contatto con sostanze liquide.(Dizionario medico

Dompè).

È causata dalla traspirazione del paziente, dai differenti essudati o da incontinenza. L’umidità eccessiva ammorbidisce la cute con successiva degenerazione e disgregazione del tessuto.

Pur essendo una causa secondaria la macerazione riveste un ruolo importante nel favorire la formazioni di lesioni. Per prevenire la formazione di MASD (Moisture-associated skin damages) è fondamentale:

• L’ igiene cutanea giornaliera utilizzando detergenti con ph fisiologico

• Evitare il contatto prolungato con feci e urine

• Utilizzare nei pazienti incontinenti adeguati sistemi preventivi.

È importante dunque valutare il rischio per ogni paziente per capire quali sono i fattori che possono maggiormente concorrere nella formazione del decubito e agire su essi preventivamente.

La stima del rischio è determinata dal giudizio clinico in combinazione con l’uso di uno strumento, valido ed affidabile, di valutazione del rischio. Gli strumenti più utilizzati nella pratica clinica sono :

• Braden

• Braden Q (pediatrico)

• Norton

• Norton modificata secondo Stotts

• Waterlow

La Braden è sciuramente la più conosciuta e utilzzata, la più raccomandata dalle linee guida internazionali per la sua applicabilità in diversi setting di cura con un buon bilancio tra specificità e sensibilità. Il suo valore predittivo aumenta se l’osservazione è ripetuta a 24/72 h.

Riassumendo quanto detto dunque, un piano di prevenzione all’insorgenza di lesioni da pressione dovrebbe sempre prevedere:

• Igiene e cura della cute del pz a rischio di sviluppare LdD

• Mantenimento della barriera

• Programmi di mobilizzazione e riposizionamento, con utilizzo di adeguati presidi

• Gestione di situazioni deficitarie in ambito di nutrizione ed idratazione

• Gestione del dolore

Credit

EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019

J.P.Didier-Physiopathologie de l’escarre 1995

Vulnologia, Dalle basi al wound tech care di Corsi e Forma,edi-ermes, 2022

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