Fattori predittivi di difficile accesso venoso periferico. Quali sono e quanto ne sanno gli infermieri? Confronto tra esperienza ed evidenze scientifiche

Quali sono i fattori di rischio correlati alla difficoltà di reperire un accesso venoso periferico per il posizionamento di ago cannula nel paziente adulto?

E’ quanto indagato dallo studio,Risk factors for a difficult intravenous access: A multicentre study comparing nurses' beliefs to evidence pubblicato sulla rivista Journal of clinical nursing, che mette a confronto le prove scientifiche con quanto verificato e riferito dagli infermieri.

Il posizionamento di un ago cannula periferico è una delle procedure più comuni eseguite dagli infermieri in tutte le unità operative dalla sala operatoria ai servizi ambulatoriali e day hospital, quando è necessaria la somministrazione endovenosa di terapia farmacologica o in emergenza situazioni in cui l'accesso venoso è fondamentale per la sopravvivenza dei pazienti.

Posizionare un ago cannula, sebbene sia una procedura invasiva comune, non è priva di rischi: maggiore è il numero di tentativi di venipuntura, maggiore è il rischio di potenziali complicazioni come, lividi al sito di iniezione, trombosi dei vasi, tromboflebiti, stravaso e infezione con conseguente batteriemia e setticemia.

Le principali complicanze meccaniche sono la puntura arteriosa, l'ematoma, le lesioni nervose e l'embolia gassosa.

Dopo il terzo tentativo di inserimento, l'incidenza di queste complicanze aumenta di sei volte.

Fattori di rischio di complicanze sono l'inesperienza dell'operatore; la presenza di varianti anatomiche e / o condizioni coesistenti come disturbi della coagulazione, enfisema polmonare o ipovolemia; e difficoltà legate alla situazione in cui la procedura viene eseguita come l'emergenza.

L’obiettivo principale per gli infermieri che eseguono una venipuntura è riuscirci al primo tentativo, nel più breve tempo possibile, e con il minor dolore e fastidio possibile per il paziente.

Secondo alcuni studi, il primo tentativo di inserimento dell’ago cannula fallisce nel 12% -26% negli adulti e nel 24% -54% nei bambini; altre ricerche identificano un tasso di insuccesso che va dal 10% al 40%,

Il tempo medio richiesto per l’inserimento è compreso tra 32 secondi e 2 minuti e per un accesso endovenoso difficile il tempo richiesto è fino a 30 minuti.

Le strategie per migliorare il successo della PIVC comprendono le tecniche al letto (venodilazione, visualizzazione vascolare) ed ancora la gestione del dolore e il coinvolgimento di operatori sanitari.

Lo studio di seguito ha indagato sui fattori di rischio predittivi del difficile posizionamento di un ago cannula periferico; lo ha fatto attraverso a revisione della letteratura per le prove di evidenza scientifica, da confrontare con le il sapere e le convinzioni degli infermieri, ai quali è stato somministrato un questionario.

Tra i fattori di rischio elencati nello strumento, gli infermieri hanno valutato come fattori predittivi: BMI, abuso di droghe, edema, linfoadenectomia, chemioterapia attraverso ago cannula, tromboflebite, ipovolemia, lesioni cutanee e terapie irritanti. I fattori di rischio classificati come meno predittivi di erano di genere, razza, fumo, diabete e cirrosi.

Sono state notate differenze significative nella valutazione tra gli infermieri che lavorano in contesti clinici diversi per ciascun fattore predittivo, ad eccezione dell'età, dell'IMC e della chemioterapia tramite ago cannula. 

Tra le differenze significative, sono state rilevate le dimensioni dell'effetto più elevate per disidratazione, l'ipovolemia, la cirrosi e il deficit neurovascolare. 

• Gli infermieri che lavoravano in ambito ambulatoriale riferivano che la chemioterapia somministrata attraverso ago cannula, vasculopatia, deficit neurovascolare, lesioni cutanee, contratture e agitazione psicomotoria erano le condizioni più influenti che rendevano difficile la PIVC. 
• Gli infermieri che lavoravano in terapia intensiva hanno valutato ipovolemia, abuso di droghe, edema, linfoadenectomia, disidratazione, ospedalizzazione prolungata e radioterapia come maggiori fattori di rischio rispetto ad altri infermieri.

Le convinzioni degli infermieri sui fattori di rischio per difficoltà nel posizionare un accesso venoso sono state confrontate con prove scientifiche. 

Le convinzioni degli infermieri concordavano con le prove nel considerare l'IMC, la linfoadenectomia, la chemioterapia somministrata tramite ago cannula e l'ipovolemia come fatto ridi rischio. Hanno anche concordato sul fatto che razza e fumo non sono fattori predittivi. 

Per alcuni fattori considerati dagli infermieri come predittivi di difficoltà nel posizionare l’ago cannula sono state trovate prove contrastanti: (abuso di droghe), statisticamente non significativo con livello moderato di evidenza (lesioni cutanee), o non valutati (terapie irritanti, tromboflebiti) dal studi disponibili. Al contrario, le prove hanno dimostrato che la chemioterapia somministrata attraverso il  port-a-cath come fattore di rischio, mentre gli infermieri non credevano potesse influenzare fortemente il posizionamento di una cannula in vaso periferico.

Lo studio ha dimostrato come le evidenze scientifiche fossero perfettamente compatibili con le credenze degli legate alla loro esperienza nel prendersi cura dei pazienti in specifiche aree cliniche. Gli infermieri che lavorano in terapia intensiva hanno fornito i punteggi più alti per ogni fattore di rischio, questo perché sono a contatto frequentemente con pazienti affetti da diverse condizioni e comorbidità, come edema, ipovolemia o disidratazione, linfoadenectomia e chemioterapia somministrata tramite ago cannula.

L'edema è stato il fattore di rischio che ha ricevuto i voti più alti dagli infermieri che lavorano in tutte le aree cliniche.

I risultati di questo studio mostrano l'esperienza clinica come fonte complementare ed esperienziale di conoscenza, è pur vero che l'esperienza e il giudizio clinico degli infermieri basati sull'esperienza insieme alle migliori evidenze disponibili e ai valori e alle convinzioni dei singoli pazienti dovrebbero guidare il processo decisionale nella pratica clinica. 

Da: Risk factors for a difficult intravenous access: A multicentre study comparing nurses' beliefs to evidence