Infermieri. Somministrare la terapia orale ai pazienti critici. Dai disfacigi al paziente con nutrizione enterale

Esistono delle situazioni particolari in cui anche la somministrazione orale dei medicinali nella pratica clinica può rappresentare un challenge farmaceutico: è questo il caso di pazienti critici, disfagici, con difficoltà a deglutire le compresse o capsule, con sondino naso-gastrico/nasodigiunale o PEG.

Le soluzioni al problema alle quali gli infermieri si affidano, spesso sono dettate dall’estemporaneità e dimenticano di valutare diversi aspetti fondamentali per l’integrità del prodotto e la sua efficacia.

La Società italiana di farmaci ospedaliera – SIFO, ha redatto un manuale con indicazioni standard che possono essere di aiuto per il professionista che deve somministrare la terapia orale a pazienti con determinate caratteristiche che la rendono difficoltosa.

Di seguito le indicazioni.

Pazienti disfagici

Data la difficoltà di deglutizione, il paziente non riesce ad assumere forme farmaceutiche orali solide; diventa quindi necessario, ove possibile, sostituire queste ultime con formulazioni alternative (es. sciroppi, fiale, cerotti transdermici, etc.). In loro mancanza, occorre ricorrere alla frantumazione/dispersione di compresse/capsule, da somministrare per os in veicoli semisolidi, addensanti o soluzioni gelifica.

Pazienti sottoposti a nutrizione enterale

Pazienti sottoposti a nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico (SNG) o gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).

Per questi pazienti è difficile trovare una formulazione farmaceutica adeguata alla somministrazione, avendo limitato accesso al tratto gastrointestinale o essendo disfagici.

Quindi spesso la sonda diventa anche la via d’accesso per la somministrazione di medicinali.

Fornire i farmaci disperdendoli direttamente nella miscela per nutrizione enterale è una pratica assolutamente da evitare, anche quando sono impiegate forme farmaceutiche liquide (sospensioni, emulsioni, soluzioni, sciroppi). Le variazioni di pH e forza ionica del veicolo possono portare alla precipitazione dei componenti della dieta e/o dei singoli farmaci e alla successiva ostruzione della sonda, nonché all’alterazione dei parametri di biodisponibilità di alcuni farmaci.

Somministrazione di farmaci tramite sonda per nutrizione enterale nasconde molte insidie quali:

• alterazioni a carico della miscela nutritiva
• effetti avversi sulla farmacocinetica del farmaco
• disturbi gastro intestinali
• interazioni tra farmaci e componenti della miscela
• rischio di occlusione della sonda causata da precipitati di farmaci
• somministrazione di farmaci al di fuori dell’indicazione farmaceutica (somministrazioni off-label)
• errori dovuti all’uso di siringhe per somministrazione endovenosa
• esposizione professionale a sostanze nocive per modalità di preparazione o somministrazione inappropriate

Come somministrare i farmaci tramite sonda enterale

• le soluzioni o le compresse solubili sono la prima scelta
• aprire capsule o triturare compresse solo in assenza di formulazioni o farmaci alternativi

Le Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera forniscono le seguenti indicazioni e raccomandazioni in caso di manipolazione delle forme farmaceutiche:

• Per evitare il rischio di concentrazioni troppo elevate e livelli subterapeutici tra una dose e l’altra, le compresse a lento rilascio non possono essere frantumate. Si possono usare in alterativa capsule con granuli a lento rilascio da sospendere in un liquido. Tenere sempre in considerazione il calibro del sondino.

• Le capsule gastroresistenti, se frantumate, possono causare problemi di acidità gastrica o di irritazione e portare al blocco della sonda. Esistono forme alternative, come le capsule con granuli resistenti, che possono essere aperte e il cui contenuto va sospeso in un succo acido (es. succo di mela) oppure sciolto in liquidi alcalini tamponati.

• Le capsule di gelatina molle spesso contengono soluzioni oleose; il contenuto della capsula può essere aspirato con un ago sottile in una siringa e diluito con solventi miscibili (es. olio alimentare). La soluzione così ottenuta potrà essere infusa tenendo conto dell’eventuale fotosensibilità e del rischio di adsorbimento del farmaco dalle pareti del sondino.

L’Handbook of Drug Administration via enteral Feeding Tube analizza ogni forma farmaceutica orale ed evidenzia per ciascuna di esse vantaggi e svantaggi a seguito di manipolazione.

In quanto alle compresse dispersibili, non tutte sono adatte alla somministrazione per via enterale poiché la dimensione delle particelle del granulato potrebbe essere non compatibile con la somministrazione attraverso sonda.

Le compresse a rilascio modificato, a seguito di frantumazione, vanno incontro a modifiche della farmacocinetica con il rischio di un eccessivo picco plasmatico ed eventuali effetti collaterali. Alcune capsule dure possono essere aperte e il contenuto disperso in acqua; è consigliabile fare però considerazioni caso per caso includendo il rischio per l’operatore d’inalazione della polvere.

Le compresse sublinguali non sono adatte alla somministrazione per via enterale poiché si riduce l’assorbimento del farmaco in maniera significativa a causa dell’effetto di primo passaggio epatico.

Nel caso in cui si renda necessaria la triturazione/frantumazione di una compressa:

1. Limitare la volatilizzazione della polvere
2. Utilizzare Dispositivi di Protezione Individuale ed in particolare guanti e mascherina durante la frantumazione di farmaci citotossici o irritanti o utilizzare tritapastiglie con sistema di raccolta a circuito chiuso
3. Frantumare il più possibile le compresse per facilitarne lo scioglimento
4. Sciogliere la polvere in acqua (prima 5 ml per impastare poi altri 5/10 ml per formare una fine sospensione che deve essere priva di granulazioni)
5. Sospendere l’alimentazione prima della somministrazione. Valutare la necessità di somministrazioni a stomaco pieno/vuoto
6. Irrigare il sondino prima e dopo la somministrazione del farmaco con acqua (30-60 ml – utilizzare anche l’acqua di risciacquo del presidio usato per la triturazione)
7. Infondere il farmaco lentamente con una siringa adeguata: non siringhe per somministrazioni endovenose e non siringhe a cono catetere (“schizzettoni”) la cui punta presenta uno spazio morto considerevole (circa1-2ml) che può causare errori di dosaggio se utilizzate direttamente per misurare forme farmaceutiche liquide. E’ consigliato l’uso di siringhe orali di grande calibro per evitare lo sviluppo di alte pressioni a rischio di danno per la mucosa e le sonde.
8. Somministrare un farmaco alla volta irrigando tra una somministrazione e l’altra per evitare il rischio di incompatibilità tra i diversi principi
9. Verificare l’assenza di residui di farmaco nella siringa

Da: http://www.rlandrews.org/pdf_files/handbk_of_enteralfeeding.pdf

     Valutazione della divisibilità e frantumabilità di forme farmaceutiche orali solide

     Enteral Nutrition Practice Recommendations