Infermieri. La rianimazione cardio-polmonare in pazienti con quadro sospetto o confermato di COVID-19. Ecco cosa cambia

Durante le manovre di RCP, esiste il rischio di infezione crociata, in particolare associata alla respirazione di salvataggio; Di fronte alla pandemia di COVID-19, dobbiamo prendere misure estreme di prevenzione e sicurezza.

ILCOR ha pubblicato il 30 marzo 2020 il documento “COVID-19 infection risk to rescuers from patients in cardiac arrest”, con le seguenti Raccomandazioni di trattamento:

• Sapere che le compressioni toraciche e la rianimazione cardiopolmonare siano in grado di generare aerosol (raccomandazione debole con livello di evidenza molto basso).
• Tenere presente che data la corrente pandemia di COVID 19, il soccorritore laico debba prendere in considerazione la rianimazione con le sole compressioni toraciche e la defibrillazione di pubblica disponibilità (affermazione di buona pratica).
• E’ bene che nel corso dell’attuale pandemia di COVID 19 i professionisti del soccorso debbano utilizzare i dispositivi di protezione individuale durante procedure rianimatorie suscettibili di provocare aerosol (raccomandazione debole con livello di evidenza molto basso).
• E’ ragionevole per i soccorritori prendere in considerazione la defibrillazione nelle more di poter indossare i presidi di protezione individuali contro l’aerosol generato durante la CPR, qualora il provider ritenga i benefici superiori ai rischi.

Alcune organizzazioni internazionali (Es. Resuscitation Council UK, AHA) hanno raccomandato modifiche alla sequenza di trattamento dell’arresto per minimizzare il rischio per gli operatori.
AHA, in collaborazione con American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists, e con il supporto di American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians, ha steso una guida interim pubblicata su Circulation il 10/04/2020 (provvista degli algoritmi modificati BLS adulto e pediatrico ad uno e a due soccorritori, ACLS, PALS e di rianimazione alla nascita. Noi qui presentiamo gli algoritmi modificati pubblicati su Circulation il 10/04/2020 con note esplicative ove vi sono raccomandazioni per eseguire modificazioni all’algoritmo tradizionale o ove è necessario porre particolare attenzione.

NOTE ALL’ALGORITMO BLS PER ADULTI

1.SICUREZZA DELLA SCENA

La valutazione della sicurezza è il primo passo di ogni intervento di RCP: sicurezza per il soccorritore, per il paziente, per i presenti.
In questo punto gli elementi rilevanti sono:
-la massima protezione degli operatori prima di iniziare le complete manovre di rianimazione cardiopolmonare

- controllare che i colleghi siano correttamente protetti
- limitare il numero degli operatori presenti durante le manovre di rianimazione solo a coloro che sono indispensabili per il trattamento del paziente
Perché?
- Le compressioni toraciche e le ventilazioni con sistema pallone-maschera possono generare aerosol = completa protezione anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

-Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è ragionevole poter attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

2.AIUTO

La richiesta di aiuto deve comprendere, se non fosse noto, l’avviso che si tratta di arresto cardiaco in paziente con quadro sospetto o confermato di COVID-19.

3.VALUTAZIONE RESPIRO E POLSO

Procedere come di consueto. Da più di 10 anni le LG AHA non prevedono più la valutazione del respiro avvicinandosi al volto del paziente, ma osservando le escursioni toraciche.

4.VENTILAZIONI DI SOCCORSO

- NON eseguirle se prima non si indossano DPI adeguati.
- In caso di arresto solo respiratorio, utilizzare il sistema maschera-pallone autoespansibile con queste precauzioni:

• prima di ventilare, inserire il filtro HEPA tra la maschera e il pallone
  • possibilmente eseguire la tecnica di ventilazione a due soccorritori per assicurare con due mani un buon sigillo della maschera al volto, il secondo soccorritore provvede alla compressione del pallone.

Perché?
Le manovre di ventilazione possono generare aerosol.

5. RCP CON ATTREZZATURA E ADDESTRAMENTO SOLO BLS

Se non si è protetti con DPI da elementi biologici via aerosol
-Valutare l’utilizzo di AED prima di iniziare le manovre di RCP
Se vi è completa protezione anche da elementi biologici via aerosol
- RCP 30 compressioni /2 ventilazioni con sistema maschera-pallone (per VENTILAZIONI vedi punto

Oppure
- Compressioni continue senza ventilazioni a pressione positiva, al paziente erogare ossigenazione passiva con maschera 02 coperta da mascherina chirurgica.

Secondo i protocolli locali e la disponibilità, valutare l’utilizzo di dispositivi meccanici per le compressioni toraciche in adulti e adolescenti.

Perché?
- Le compressioni toraciche e le ventilazioni con sistema pallone-maschera possono generare aerosol = completa protezione anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.
- Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è possibile attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.
- Le compressioni con dispositivi meccanici limitano il numero degli operatori presenti durante le manovre di rianimazione.
- In caso di ritmi defibrillabili, l’utilizzo immediato dell’AED potrebbe por tare al ripristino precoce della circolazione potendo evitare la necessità di ventilazione.

6.DEFIBRILLAZIONE CON AED

Procedere secondo protocollo.
E’ possibile procedere con defibrillazione anche se non si indossa protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.
Se al paziente si sta erogando ossigenazione passiva con maschera 02, coperta da mascherina chirurgica, chiudere l’erogazione di ossigeno prima di erogare lo shock (ma il rischio della produzione di fiamme con l’utilizzo di placche adesive è molto limitato).
Perché?
-Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è ragionevole poter attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

NOTE ALL’ALGORITMO BLS A DUE SOCCORRITORI PER BAMBINO

1.SICUREZZA DELLA SCENA (come per l’adulto)

La valutazione della sicurezza è il primo passo di ogni intervento di RCP: sicurezza per il soccorritore, per il paziente, per i presenti.
In questo punto gli elementi da tenere presenti sono:
-la massima protezione degli operatori prima di iniziare le complete manovre di rianimazione cardiopolmonare.

- controllare che i colleghi siano correttamente protetti
- limitare il numero degli operatori presenti durante le manovre di rianimazione solo a coloro

che sono indispensabili per il trattamento del paziente

Perché?
- Le compressioni toraciche e le ventilazioni con sistema pallone-maschera possono generare aerosol = completa protezione anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

-Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è possibile attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

2.AIUTO (come per l’adulto)

La richiesta di aiuto deve comprendere, se non fosse noto, l’avviso che si tratta di arresto cardiaco in paziente con quadro sospetto o confermato di COVID-19

3.VALUTAZIONE RESPIRO, POLSO (come per l’adulto)

Procedere come di consueto. Da più di 10 anni le LG AHA non prevedono più la valutazione del respiro avvicinandosi al volto del paziente, ma osservando le escursioni toraciche.

4.VENTILAZIONE DI SOCCORSO (come per l’adulto)

- NON eseguirle se prima non si indossano DPI adeguati.
- In caso di arresto solo respiratorio, utilizzare il sistema maschera-pallone autoespansibile con queste precauzioni:

• prima di ventilare, inserire il filtro HEPA tra la maschera e il pallone
  • eseguire la tecnica a due soccorritori per assicurare con due mani un buon sigillo della maschera al volto, il secondo soccorritore provvede alla compressione del pallone.

Perché?

Le manovre di ventilazione possono generare aerosol.

NOTE ALL’ALGORITMO BLS PEDIATRICO A DUE SOCCORRITORI

1. RCP CON ATTREZZATURA E ADDESTRAMENTO SOLO BLS

Ricordare che nell’arresto cardiaco pediatrico le ventilazioni sono un elemento fondamentale poiché l’arresto cardiaco è più verosimilmente di origine ipossica. E’ necessario quindi che gli operatori siano protetti anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

Se vi è completa protezione anche da elementi biologici via aerosol
- RCP 30 compressioni /2 ventilazioni quando si è ancora a 1 soccorritore, 15/2 al ritorno del secondo soccorritore. Utilizzare sistema maschera-pallone (per VENTILAZIONI vedi punto 4)

Perché?
- Le compressioni toraciche e le ventilazioni con sistema pallone-maschera possono generare aerosol = completa protezione anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

2. DEFIBRILLAZIONE CON AED (come per l’adulto)

Procedere secondo protocollo.

E’ possibile procedere con defibrillazione anche se non si indossa protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

Perché?
- Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è ragionevole poter attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

NOTE ALL’ALGORTIMO ARRESTO CARDIACO PEDIATRICO

1.SICUREZZA DELLA SCENA

vedi trattazione completa alla nota 1 dell’algoritmo BLS.

2. AIUTO

vedi la trattazione completa alla nota 2 dell’algoritmo BLS.

3.RCP

Ricordare che nell’arresto cardiaco pediatrico le ventilazioni sono un elemento fondamentale poiché l’arresto cardiaco è più verosimilmente di origine ipossica. E’ necessario quindi che gli operatori siano protetti anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

Se vi è completa protezione anche da elementi biologici via aerosol
- RCP 15 compressioni /2 ventilazioni con sistema maschera-pallone autoespansibile con queste precauzioni:

• prima di ventilare, inserire il filtro HEPA tra la maschera e il pallone
  • possibilmente eseguire la tecnica di ventilazione a due soccorritori per assicurare con due mani un buon sigillo della maschera al volto, il secondo soccorritore provvede alla compressione del pallone.

Prepararsi precocemente all’intubazione orotracheale.

Se il paziente è in posizione prona al momento dell’arresto
• se non ha via aerea avanzata e non connesso a ventilatore: porlo in posizione supina e procedere
• se via aerea avanzata e connessione a ventilatore evitare spostamenti finchè non si è in grado di farlo senza rischi di disconnessioni. Procedere con RCP sul corpo vertebrale T7/T10

Perché?
- Le compressioni toraciche e le ventilazioni con sistema pallone-maschera possono generare aerosol = completa protezione anche da elementi biologici trasmissibili via aerosol

- Non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è ragionevole poter attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

- E’ necessario evitare qualunque manovra possa generare aerosol (disconnessione dal ventilatore).

- Non vi sono studi sufficienti che provino l’efficacia delle manovre di RCP in posizione prona, ma è necessario valutare il rischio di generare aerosol con la disconnessione o di dislocare il tubo endotracheale con il cambio di posizione del paziente.

NOTE ALL’ALGORITMO DELL’ARRESTO NEL BAMBINO

1.DEFIBRILLAZIONE CON DEFIBRILLATORE MANUALE (come nell’adulto)

Procedere secondo protocollo.
E’ possibile procedere con defibrillazione anche se non si indossa protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.
E’ da preferire l’utilizzo di placche adesive piuttosto che di piastre di defibrillazione impugnabili poiché si può erogare lo shock senza stretto contatto con il paziente.
Se al paziente si sta erogando ossigenazione passiva con maschera 02, coperta da mascherina chirurgica, chiudere l’erogazione di ossigeno prima di erogare lo shock (ma il rischio della produzione di fiamme con l’utilizzo di placche adesive è molto limitato).
Se il paziente è in posizione prona ed è connesso al ventilatore, porre le placche in posizione antero- posteriore o latero-laterale.

Perché?
-non è provato che la defibrillazione generi aerosol = è ragionevole poter attuare i tentativi di defibrillazione prima di avere indossato protezione da elementi biologici trasmissibili via aerosol.

2.GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE come nell’adulto

Intubare prima possibile ed evitare ventilazioni con sistema maschera- pallone autoespansibile.
Interrompere le compressioni durante il tentativo di intubazione.
L’intubazione deve essere eseguita da personale addestrato con alta probabilità di procedere con successo al primo tentativo.

E’ consigliato l’utilizzo di videolaringoscopio.
Connettere immediatamente al ventilatore utilizzando filtro HEPA.
Evitare la disconnessione al ventilatore. Se assolutamente necessaria, clampare il tubo endotracheale.
Per l’aspirazione utilizzare metodi a circuito chiuso
Se l’intubazione viene ritardata prendere in considerazione presidi sovragllottici, utilizzare sempre filtro HEPA.

Perché?

- è necessario ridurre al minimo le procedure che generano aerosol
- è necessario procedere ad intubazione orotracheale e a connessione al ventilatore nel minor tempo possibile
- il videolaringoscopio può ridurre l’esposizione dell’operatore ad aerosol.

NOTE SULLA RIANIMAZIONE ALLA NASCITA

Non è ancora chiaro se i neonati partoriti da madri Covid 19 positive siano infettati o possano essere infettivi.

La madre COVID 19 pos è una potenziale fonte di infezione per il team che assiste la nascita che quindi deve essere protetto indossando i DPI adeguati.
Le manovre che fanno parte del trattamento iniziale e di routine per i neonati che solitamente non hanno bisogno di manovre particolari (l’asciugarlo, la stimolazione tattile, il coprirlo) ed anche la rilevazione della FC con monitorizzazione e l’applicazione del saturimetro, non generano aerosol.

Nei neonati non a rischio non è indicata alcuna aspirazione delle vie aeree.
Nei neonati che necessitano fasi ulteriori di assistenza che prevedono qualunque tipo di gestione delle vie aeree e le compressioni toraciche, seguire le indicazioni date per le manovre che generano aerosol.

NOTE SULLA RIANIMAZIONE IN GRAVIDANZA

Per la rianimazione della donna gravida valgono le indicazioni tradizionali con tutte le particolari indicazioni per il trattamento di pazienti con quadro sospetto o confermato di COVID-19.

Da Simeu