Infermieri al centro delle nuove Linee guida Triage. Riconosciuta la piena autonomia. Punto per punto cosa prevedono

Sono stati resi noti da Quotidiano Sanità i Documenti ministeriali con le nuove Linee Guida per contrastare il sovraffollamento nei Pronto soccorso, una rivoluzione che parte dal Triage fino agli Obi (osservazione breve intensiva).

Dopo le prime anticipazioni che vi abbiamo dato negli articoli precedenti, vediamo quindi punto per punto cosa cambierà nei pronto soccorso italiani, fermo restando che sono ancora proposte e che non sono ancora arrivate al vaglio della Conferenza Stato-Regione.

Linee Guida Triage intraospedaliero

Nel modello proposto si adotta un sistema di codifica a 5 codici numerici di priorità, da 1 a 5. La nuova codifica consente di focalizzare l’attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell’ambito dell’urgenza differibile.

Codice 1- Emergenza- interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali – Accesso immediato

Codice 2 – Urgenza- Rischio di compromissione delle funzioni vitali- Accesso entro 15 minuti

Codice 3- Urgenza differibile - condizione stabile con ricaduta dello stato generale, richiede prestazioni complesse- Accesso entro 1 ora

Codice 4- Urgenza minore- condizione stabile senza rischio evolutivo, richiede prestazioni mono specialistiche – Accesso entro 2 ore

Codice 5- Non urgenza- problema minima rilevanza clinica- Accesso entro 3 ore.

Per gli infermieri è prevista la formazione specifica non solo in triage, ma anche in Counselor, in modo da sviluppare particolari abilità nella relazione e comunicazione con il paziente e con i familiari.

Nelle sale d’attesa, alla fine di accogliere ed orientare i pazienti è prevista la presenza di personale laico volontario, specificatamente formato ed autorizzato.

Rivalutazione del codice di priorità

L’inizio del Triage, ovvero la valutazione alla porta, deve essere garantito entro 5 minuti.

La rivalutazione è una fase imprescindibile del triage, e va fatta in relazione al codice:

Codice 1: accesso immediato, nessuna rivalutazione

Codice 2: osservazione diretta o mediata da monitoraggio costante

Codice 3-4-5, ripetizione di tutte le fasi di valutazione, a giudizio dell’infermiere, a richiesta del paziente, una volta trascorso il tempo massimo di attesa.

Iter di Pronto soccorso

Ammissione in OBI, laddove appropriata deve avvenire entro un tempo massimo di 6 ore dalla presa in carico e la permanenza non deve superare le 36 ore.

Il trattamento in OBI può esitare in:

• Ricovero presso una unità operativa di degenza
• Trasferimento presso altra struttura per acuti o post acuti
• Invio al domicilio con affidamento alle strutture territoriali

Al termine della valutazione l'infermiere, assegnato il codice di triage, può attivare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) più appropriato ottimizzando i tempi di presa in carico. Per l'attivazione dei flussi di trattamento, basati sui diversi livelli d'intensità di cura, viene raccomandato lo sviluppo di percorsi dedicati per Fast Track, See and Treat; patologie tempo-dipendenti (rete SCA, rete Stroke e rete trauma grave); e condizioni particolari (fragilità, vulnerabilità).

Percorsi rapidi (Fast Track, See and Treat)

Fast and Track, è un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori di pertinenza mono specialistica, mentre il See and Treat è un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori che si basa sull’adozione di specifici protocolli medico-infermieristici condivisi per il trattamento di problemi clinici preventivamente definiti. Il paziente viene preso in carico in una determinata area del pronto soccorso dall’infermiere in possesso di formazione specifica che applica le procedure previste da protocolli condivisi e validati, assicura il completamento del percorso e può essere specificamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci.

Percorso pediatrico

Il triage pediatrico deve essere effettuato da un infermiere specificatamente formato per la valutazione e la presa in carico del paziente pediatrico e della sua famiglia.

Particolare attenzione deve essere dedicata alla rilevazione ed al trattamento del dolore pediatrico, a tale scopo devono essere disponibile ed utilizzate correttamente e costantemente dall’infermiere addetto al triage le scale validate del dolore pediatrico, specifiche per età.

Risorse Umane

La funzione del triage è propria dell'infermiere appartenente all'organico PS/Dea. L'organico del pronto soccorso deve avere una dotazione di personale infermieristico compatibile con il numero di accessi alla struttura, con la complessità delle patologie da trattare, tenendo conto anche della variabilità dei flussi giornalieri e stagionali.

• Nei pronto soccorso con più di 25.000 accessi l'anno, la funzione di triage dovrà quindi essere svolta da infermieri dedicati a questa funzione in maniera esclusiva.
• Per i pronto soccorso con un numero di accessi l'anno inferiore ai 25.000 la funzione di triage dovrà essere assicurata da un'unità infermieristica, dedicata o non.

Quanto alle grandi strutture ospedaliere, si dovrà prevedere un'unità infermieristica specificamente addetta alla rivalutazione e sorveglianza della sala d'attesa post triage, per svolgere in maniera appropriata il monitoraggio sulla potenzialità evolutiva e rassicurare i pazienti non ancora visitati.

Viene infine raccomandata la presenza di una figura atta a garantire la sicurezza di visitatori e operatori.

Umanizzazione

Il tempo di attesa in Pronto Soccorso può rappresentare un’opportunità per trasmettere al cittadino informazioni utili e coerenti sull’esperienza che sta vivendo, visto che questa è una fase critica del rapporto del cittadino con il SSN.

E’ importante promuovere una serie di attività di umanizzazione volte a migliorare il comfort: presenza di strumenti come cartellonistica, opuscoli, tv, filodiffusione di musica, erogatori di cibo e bevande, display che permettono di conoscere in tempo reale il numero di postazioni impegnate, il numero di pazienti nelle sale da visita.

Si suggerisce, inoltre, la presenza di un referente per la gestione dei possibili conflitti con i pazienti in attesa di visita. Nelle strutture ospedaliere a più elevata complessità, si aggiunge che potrebbe essere prevista la presenza di uno psicologo nel pronto soccorso.

Maltrattamenti su minori, donne e anziani

Nel documento si spiega come, per quanto riguarda i minori, i dati nazionali che parlano di 3-6 casi ogni 1000 soggetti sono probabilmente sottostimati. Si aggiunge che un bambino con sospetto abuso dovrebbe essere inquadrato in tempi brevi mediante un approccio multidisciplinare per ridurre i tempi d’attesa e ottimizzare la condotta terapeutica. Viene dunque reputato opportuno che tutti i pronto soccorso, e non solo quelli pediatrici, applichino dei protocolli validati e condivisi per la gestione del bambino abusato.

Quanto ai casi di violenza contro le donne, l’infermiere di triage che ha ricevuto una formazione appropriata dovrà favorire il loro inserimento in un percorso dedicato di valutazione e trattamento appropriato con una presa in carico della vittima che garantisca anche tempi di attesa adeguati durante la permanenza nella struttura.

Infine, per gli anziani si spiega che l’infermiere di triage dovrà tener presente che il soggetto prova disagio o è timoroso nel denunciare delle situazioni di abuso anche per possibili ripercussioni. Si dovrà altresì tener conto del fatto che, proprio la senilità, così come i deficit sensoriali e altre alterazioni dello stato mentale rendono difficile la denuncia.

Nelle conclusioni si legge che:

l’infermiere di Triage è dotato di autonomia professionale e può essere autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci, all’esecuzione di prelievi ematici ed all’inizio di trattamenti, qualora queste attività siano previste da protocolli interni.

Aggiornamento linee di indirizzo nazionali Osservazione breve intensiva (Obi)

L’Obi costituisce una modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo.

Quanto alla dotazione di postazioni Obi si propone il criterio di 1 postazione ogni 5000 accessi al pronto soccorso. Per l’Obi pediatrica si prevedono almeno 2 postazioni per ogni UO di pediatria o Pronto soccorso pediatrico, oppure 1 postazione ogni 4000 accessi in pronto soccorso. Queste postazioni si sottolinea che non dovranno essere considerate nella dotazione totale dei posti letto dedicati al ricovero ospedaliero.

Quanto alle dotazioni di personale si indica, per un modulo di 5-8 postazioni, la presenza minima di un’unità infermieristica nelle 24 ore e di una medica per almeno 8 ore diurne non continuative. Nelle ore notturne la presenza del medico è assicurata dal personale in servizio presso il pronto soccorso. Viene infine indicata la presenza di un’unità di OSS nelle 12 ore diurne, mentre nelle ore notturne questa risorsa potrebbe essere condivisa con il pronto soccorso.

Per dotazioni superiori a 9-15 postazioni, la dotazione di personale è proporzionalmente incrementata.

Almeno il 50% delle postazioni deve essere dotata di sistemi di monitoraggio emodinamico e respiratorio centralizzati collocati nell’area della postazione infermieristica.

Dovranno poi essere presenti le seguenti apparecchiature:

- carrello per l’emergenza

- monitor defibrillatore/stimolatore

- ventilatore meccanico

- dispositivi di somministrazione ossigeno nelle diverse situazioni cliniche

- elettrocardiografo

- pompe infusioni

Dovranno inoltre essere disponibili nell’ambito del pronto soccorso:

- ecografo pluridisciplinare

- emogasanalizzatore

Da Quotidiano Sanità

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