L’ossigenoterapia iperbarica è un trattamento in cui il paziente respira ossigeno al 100%, in modo intermittente, all’interno di una camera (camera iperbarica) nella quale la pressione ambiente è portata a valori superiori a quella del livello del mare (1 atmosfera assoluta).

Attraverso le camere iperbariche sono trattati pazienti con particolari patologie mediante la somministrazione di ossigeno, o miscele iperossigenate.

Il principio fondamentale è incrementare la quota di ossigeno disciolto nel plasma e permettere la sua diffusione nei vari liquidi e tessuti, mantenendo l’ossigenazione tessutale anche in condizioni di alterato trasporto dell’ossigeno legato all’emoglobina. Lo scopo è quello di interrompere il circolo vizioso dell’ipossia che può nascere da un’infezione, da una disfunzione o da una lesione tessutale e, se non interrotta, può innescare la comparsa di una o dell’altra delle tre componenti del circolo vizioso.

 

 

Linee guida sulle indicazioni all'ossigenoterapia iperbarica 2007

Nel 2006 una commissione mista, formata da rappresentanti delle società scientifiche, Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), Società Italiana di Medicina Subacquea e Iperbarica (SIMSI) e di categoria, Associazione Nazionale Centri Iperbarici Privati (ANCIP), ha rivisto le Linee Guida sulle indicazioni all'Ossigenoterapia Iperbarica, alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche e seguendo le regole della medicina basata sull'evidenza (EBM). Ne sono nate le linee guida italiane sull'uso dell'Ossigenoterapia Iperbarica (OTI).

Il documento contiene le indicazioni alla ossigenoterapia iperbarica

  1. Incidente da decompressione
  2. Embolia gassosa arteriosa (iatrogena o barotraumatica)
  3. Gangrena gassosa da clostridi
  4. Infezione acuta e cronica dei tessuti molli a varia eziologia
  5. Gangrena e ulcera nel paziente diabetico
  6. Intossicazione da monossido di carbonio
  7. Lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale
  8. Fratture a rischio
  9. Innesti cutanei e lembi a rischio
  10. Osteomielite cronica refrattaria
  11. Ulcere cutanee da insufficienza arteriosa, venosa e post-traumatica
  12. Lesioni tissutali post-attiniche
  13. Ipoacusia improvvisa
  14. Osteonecrosi asettica
  15. Retinopatia pigmentosa
  16. Sindrome di Menière
  17. Sindrome algodistrofica
  18. Paradontopatia

 

Controindicazione assoluta all’ossigenoterapia iperbarica è il pneumotorace non trattato.

 

 

Complicanze

Alcune complicanze associate all’ossigenoterapia iperbarica sono:

• barotrauma. Rappresenta la più comune complicanza dovuta al trattamento, in particolare all’orecchio medio in fase di compressione. Altri distretti che possono essere soggetti a barotrauma sono i seni paranasali, i polmoni, con sviluppo di pneumotorace e pneumomediastino, e i denti, causato da otturazione o intervento odontoiatrico non correttamente eseguito;

  • tossicità da ossigeno. Può presentarsi in due forme: la forma acuta, con coinvolgimento del Sistema Nervoso Centrale per alte esposizioni all’ossigeno iperbarico con segni simili a crisi di grande male; la forma cronica, con coinvolgimento polmonare per prolungate esposizioni all’ossigeno iperbarico con sintomi di irritazione e dolore retrosternale accompagnati da tosse secca;

• ansia. Essa aumenta col primo trattamento per decrescere con i successivi;

claustrofobia. Alcuni pazienti possono temere lo spazio chiuso della camera iperbarica in cui non ci si può muovere in libertà e non si può uscire istantaneamente;

  • variazioni refrattive. I pazienti affetti da miopia possono notare un reversibile deterioramento della propria acuità visiva, specie in corso di trattamenti particolarmente prolungati. Si può sviluppare una cataratta dopo oltre 150 sedute;

• tensione e dolori gastrointestinali. Sintomi di aerofagia e successiva distensione del tratto gastrointestinale possono verificarsi durante la fase di decompressione;

  • interazioni con farmaci.

 

La normativa

Le camere iperbariche sono dispositivi medici di classe CE IIB, come riportato nella "Banca dati dei dispositivi medici" istituita ai sensi del D.M. 20 febbraio 2007 e s.m.i., e sono strutture altamente tecnologiche con elevati standard di sicurezza. Dopo il grave incidente del 31 ottobre 1997, presso l’istituto ortopedico Galeazzi di Milano, sono state emanate nuove norme che hanno profondamente cambiato l’approccio costruttivo e soprattutto di gestione della sicurezza.

 

L’incidente del Galeazzi. 11 le persone morte

L’infermiere Massimiliano Felline accompagnava i pazienti e ripeteva per l'ennesima volta le prescrizioni: vietato portare oggetti metallici, accendini, apparecchiature elettriche. Non indossare indumenti acrilici. Togliere le scarpe e indossare le ciabatte di tela.

Una signora entrava nella camera iperbarica dove deve essere sottoposta a un trattamento e portava con sé uno scaldamani ad alcol di quelli a fiamma. Da quello scaldamani partiva l'incendio che uccide, dopo una lenta agonia, tutte le persone che erano dentro.

11 le persone morte, i dieci pazienti e l’infermiere.

Ma quello scaldamani era solamente la parte terminale di una catena lunghissima di omissioni e leggerezze come quella che non ci fosse acqua nell'impianto antincendio, o che il tecnico invece di seguire al monitor le varie fasi della terapia si assentò dal posto di lavoro, rendendosi conto con minuti di ritardo della tragedia che si stava compiendo. 

La perizia stabilì quanto segue. “Un minuto esatto di sopravvivenza”: tanti ne hanno avuti le 11 persone arse vive la mattina del 31 ottobre ’97 nella camera iperbarica dell’Istituto Iperbarico “Galeazzi” di Milano.

Un minuto che sarebbe stato sufficiente alle persone intrappolate, per attivare l’impianto antincendio che avrebbe significativamente dilatato i tempi di sopravvivenza rimovendo calore e spegnendo almeno parzialmente l'incendio: ma questo sarebbe stato possibile se nel serbatoio dell’impianto antincendio ci fosse stata acqua al posto delle ragnatele.

I principi fondamentali di sicurezza nell’esercizio delle attività sanitarie che prevedono l’impiego di camere iperbariche, furono fissati per la prima volta dopo il tragico incidente del Galeazzi. 

 

Le Linee Guida della Regione Lombardia

Con D.G.R. 27 febbraio 1998, n. 6/34873 la Regione Lombardia ha proceduto alla “Approvazione delle linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati”.

(B.U. 6 aprile 1998, n. 14.).

 

Ai sensi di queste Linee Guida i pazienti che si sottopongono all'ossigenoterapia in Lombardia, prima di entrare nella camera iperbarica devono spogliarsi dei propri abiti e indossare un apposito camice ignifugo e calzature isolanti. Inoltre devono seguire un breve corso di preparazione.

La delibera individua le patologie che potranno essere trattate con l'ossigenoterapia: embolia gassosa arteriosa, malattia da decompressione, intossicazione da CO, gangrena gassosa, gangrena umida delle estremità in diabetici, infezione da flora batterica, sindrome da schiacciamento, radionecrosi tissutale, sordità improvvisa, osteomielite, trapianti o lesioni chirurgiche a rischio, insufficienze vascolari, fratture a rischio di scarso consolidamento, patologie retiniche.

Ogni centro attrezzato per la terapia a base di ossigeno deve disporre di almeno due camere iperbariche, utilizzabili contemporaneamente. Esso dovrà infatti avere una ''pronta disponibilità di medici e di tecnici per attivare immediatamente il servizio nel caso debba ricevere pazienti urgenti''.

Per quanto riguarda i requisiti strutturali che i centri di medicina iperbarica dovranno avere, la delibera stabilisce dove e come dovrà essere collocata la camera iperbarica, quali dovranno essere le protezioni antincendio e come dovranno essere realizzati i circuiti elettrici. Indica inoltre quali procedure fare sugli impianti prima e durante il loro impiego e come affrontare le situazioni d'emergenza

In merito al personale, la direttiva stabilisce che, per ogni camera in funzione ci dovrà essere, oltre al personale infermieristico necessario, anche un tecnico iperbarico e un medico esperto in medicina iperbarica, specialista in anestesia e rianimazione, che dovrà trovarsi all'interno della camera durante il ciclo di cura.

La Regione Lombardia, in base a tale delibera, ha promosso appositi corsi di formazione, sia per gli infermieri sia per i tecnici iperbarici (corsi teorici di 300 o 500 ore e tirocini pratici di sei mesi). Il personale che lavora in questo campo da almeno di cinque anni invece sostenere poteva sostenere subito un esame pratico per accertare la competenza in materia. Le strutture pubbliche e private che già esercitavano la terapia iperbarica avevano 90 giorni di tempo per uniformarsi a queste direttive, che sono state da subito immediatamente obbligatorie per le strutture che allestiranno nuovi centri.

 

Altre Linee Guida di riferimento:

  • Ministero della Sanità con D.P.R. 14.1.97 n. 37 Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni contenente i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi di cui devono essere dotate le strutture pubbliche e private per l’apertura e l’esercizio di attività sanitarie
  • Ministero della Sanità 7.8.1998 nota prot. D.P.S. VI/4.6/655 Linee Guida Tecniche per la gestione in sicurezza di camere iperbariche multiposto in ambiente clinico ed in strutture sanitarie con esclusione delle camere iperbariche monoposto e di quelle trasportabili
  • Linee Guida ISPESL 1998, Linee Guida Simsi, Siaarti, Ancip del marzo 2007, Linee Guida ECHM dic 2004,
  • Regione Sardegna DGR n. 41/29 del 29/07/2008, allegato D. I requisiti costruttivi della Camera Iperbarica e i dispositivi tecnologici
  • REGIONE CAMPANIA - Giunta Regionale - Seduta del 1 febbraio 2000 - Delibera n. 313 - Area Generale di Coordinamento Assistenza Sanitaria - Settore: Assistenza Sanitaria - Disciplina autorizzazione all’apertura e funzionamento di centri di ossigenoterapia iperbarica.
  • Norme UNI EN 14931, norma CE 97/23, D.lgs 24/2/1997 n. 46.
  • REGIONE PIEMONTE BU12 22/03/2012 Deliberazione della Giunta Regionale 19 marzo 2012, n. 55-3565 Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi dei Centri di Terapia Iperbarica. Individuazione requisiti autorizzativi e di accreditamento ad integrazione della D.C.R. 616/2000 e s.m.i.
  • UNI 11366: 2010 - Sicurezza e tutela della salute nelle attività subacquee ed iperbariche professionali al servizio dell’industria – Procedure operative, Ente Nazionale Italiano di Unificazione, Milano, 2010.

 

Il ruolo dell’infermiere di camera iperbarica

Nell’attività di conduzione della camera iperbarica l’infermiere deve aver frequentato e superato un corso specifico che abiliti alla conduzione del complesso sistema iperbarico, nel rigoroso rispetto dei protocolli operativi di ciascun centro e nel rispetto delle norme vigenti.

L’infermiere verifica giornalmente il corretto funzionamento delle apparecchiature elettromedicali che sono specifiche per la camera iperbarica, questo per evitare alterazioni dei parametri impostati o blocco dell’apparecchio dovuto all’aumento della pressione ambiente o, ancor più grave, il rischio incendio dovuta ad alimentazione elettrica impropria, pertanto le batterie specifiche e gli accessori dedicati per il corretto funzionamento sono attentamente controllati.

L’infermiere verifica, per ciascun paziente, eventuali prescrizioni mediche, dispositivi specifici da applicare, o controlli dei parametri da effettuare prima, durante o dopo l’ossigenoterapia.

Nei pazienti critici in arrivo dalla terapia intensiva l’anestesista di camera iperbarica e l’infermiere effettuano il cambio dei dispositivi compatibili per la camera iperbarica, verificano la pervietà del tubo endotracheale, sostituiscono l’aria di cuffiaggio con soluzione fisiologica, verificano la presenza di miringotomia con drenaggio transtimpanico, controllano eventuali drenaggi, il funzionamento dei cateteri venosi periferici, verificano la terapia in corso e portano all’interno della camera iperbarica il carrello con i farmaci e dispositivi occorrenti.

L’infermiere deve essere in grado di gestire complicanze come, segni e sintomi di una momentanea intolleranza all’ossigenoterapia, la compensazione dell’orecchio medio, lo stato d’ansia dovuto all’ambiente confinato, la scorretta respirazione dal dispositivo, la sensazione di caldo o freddo all’interno della camera.

 

Bibliografia

Avvocato Rolando Dubini: Le norme di sicurezza nelle camere iperbariche e la valutazione del rischio di incendio con riferimento alla sentenza della Cassazione n. 36612 del 29 agosto 2019 e al grave incidente avvenuto nel 1997 all’Istituto Galeazzi.

Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari del Piemonte (A.Re.S.S) [internet]. Indicazioni all’uso dell’ossigenoterapia iperbarica nella pratica clinica.

Edwards ML. Hyperbaric oxygen therapy Part 1 history and principles. J Vet Emerg Crit Care

SIAARTI SIMSI ANCIP. Linee guida sulle indicazioni all’ossigenoterapia iperbarica. In: Medicina Subacquea e Iperbarica