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Infermieri. Dal triage agli esami diagnostici: riconoscimento e assistenza a pazienti affetti da meningo-encefalite

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La Redazione
Pubblicato il: 15/07/2020 vai ai commenti

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Di Infermiera De Dominicis Fabiana    
   Infermiere Somma Gabriele 

Per meningo-encefalite intendiamo quell’infezione a carico sia dell’encefalo che delle meningi; queste ultime, in numero di tre, hanno il ruolo fondamentale di protezione dell’encefalo contraendo con esso stretti rapporti anatomici, per tale motivo il processo infiammatorio a carico del tessuto nervoso dell’encefalo può “migrare” anche alle meningi o viceversa; dunque in alcune patologie possono coesistere.
La meningoencefalite si presenta sempre più frequente nella collettività ed è chiaro che la diagnosi vada effettuata in tempi rapidi sia per adottare il corretto trattamento sanitario e sia per effettuare l’isolamento precauzionale del paziente.

Ed è proprio in questo scenario che si dà spazio ad una buona assistenza infermieristica con lo scopo di ridurre al minimo quelle che potrebbero essere le “fasi di rischio” per il paziente mantenendo un alto standard del processo infermieristico favorendo “l’outcome” del paziente stesso.

 

Triage e diagnosi

Prima di tutto, come già si è detto, è utile riconoscere precocemente la malattia. Il quadro clinico iniziale non è sempre chiaro, ed è compito dell’infermiere valutare quelli che possono essere i criteri minori (cefalea, rush) e quelli maggiori (rigidità nucale, febbre).

Il papilledema è rilevabile solo nel 4- 5% dei paziente spesso accompagnati da paralisi dei nervi cranici. I casi sospetti andranno considerati sempre almeno codici gialli, e saranno invece da classificare come codici rossi se: hanno una storia recente di convulsioni, sono confusi o hanno un punteggio GCS ≤ 13, hanno segni di sepsi severa, aumento della pressione intracranica, sono minorenni e/o immunodepressi.

Le condizioni cliniche del paziente andranno valutate periodicamente e qualora sia necessario, dopo aver effettuato il corretto iter diagnostico, è possibile l’invio del paziente nel reparto di terapia intensiva e il successivo monitoraggio.

L’iter diagnostico comprende esami di laboratorio quali emocromo con formula, glicemia (esame cardine per l’interpretazione dell’esame chimico-fisico del liquor), VES, PCR, creatininemia, azotemia, GOT, GPT, Gamma-GT, albuminemia, bilirubinemia diretta e totale, PT, PTT, fibrinogeno ATIII, FDP, emocoltura; Tac-cranio, il cui ruolo è quello di valutare se la puntura lombare può essere effettuata senza rischi di erniazione cerebrale ed infine la rachicentesi.

 

La Rachicentesi- assistenza

Quest’ultima rappresenta l’esame gold standard per la diagnosi della malattia; la rachicentesi è una procedura sterile invasiva con scopo terapeutico diagnostico, di competenza medica, in collaborazione con due unità infermieristiche. L’esecuzione della rachicentesi prevede il posizionamento del paziente in due modi:
1. posizione laterale “fetale”, con il tronco e il capo flessi per permettere di aprire maggiormente lo spazio fra le vertebre

  1. seduto sul letto con la schiena inarcata in avanti

Il compito dell’infermiere è la corretta assistenza del paziente durante tutte le fasi della procedura; dalla preparazione del campetto sterile, alla collaborazione con la figura medica fino ad arrivare all’educazione del paziente o del caregiver, sia nel mantenere la posizione, sia nell’avvertire il personale sanitario fin dai primi sintomi e al costante monitoraggio dello stato di coscienza e dei parametri vitali del paziente.

Anche rapida diagnosi di cefalea e l’eventuale somministrazione di analgesici (sotto prescrizione medica) è di competenza infermieristica in quanto è suo compito il controllo del paziente nelle ore successive alla procedura.
Una volta che l’operatore ha individuato il punto ha garantito la disinfezione procederà all’inserimento dell’ago nello spazio sub aracnoideo. La scelta di utilizzare un ago di calibro piccolo, come il 22G, permette di limitare le complicanze quali cefalea e dolore anche se richiede tempi di prelievo più lunghi. In alternativa è possibile utilizzare il calibro 20G e la scelta viene guidata da peso e corporatura del paziente. L’ago presenta al suo interno un mandrino metallico che una volta inserito, viene sfilato consentendo la fuoriuscita a caduta del liquor, senza aspirare, per evitare di creare una pressione negativa all’interno del sistema nervoso centrale (favorendo una erniazione cerebrale). Di norma si raccolgono provette diverse per poter eseguire esami sia sull’aspetto chimico fisico che microbiologico. La quantità di liquor raccolta nel corso della manovra è generalmente compresa tra 6 e 12 ml, da distribuirsi in 3 provette di polipropilene.

Nella fase successiva al prelievo il paziente deve essere correttamente idratato per via endovenosa, deve rimanere supino per circa 2 ore e vanno valutati i parametri vitali e lo stato di coscienza.

È proprio dall’analisi del liquor che oltre a far diagnosi certa di meningite è possibile analizzare il microorganismo responsabile tramite esame culturale ed eseguire controlli sul tipo di cellule presenti (mononucleate, polinucleate ecc) e la loro quantità. Di particolare importanza è la distinzione tra infezioni virali e batteriche che si può delineare da esami chimico-fisici del liquor; infatti nelle infezioni batteriche, il liquor appare torbido ed inoltre si può notare un rapporto del glucosio liquor/sangue < 0,23 o ancora un elevato livello di proteine (generalmente da 100 a 500 mg/dL) ; queste ultime indicano un possibile danno della barriera emato-encefalica. Nelle infezioni virali, definite anche “asettiche” in quanto il liquor si presenta trasparente, possiamo, invece, trovare un aumento dei linfociti.

Tra i più comuni agenti patogeni responsabili rispettivamente delle infezione virali e batteriche sono:

  • Virali: gli Enterovirus, l’herpes simplex
  • E’ possibile contrarre l’infezione virale anche tramite il morso di insetti: zecche e zanzare sono i principali vettori di infezione come nel caso del ‘’West Nile Virus’’ dovuto al morso di zanzara o alla “TBE” trasmessa dalla zecca a causa di un virus appartenente alla famiglia delle Flavivirus.
  • Batteriche: lo Streptococcus pneumoniae e Neisseria Meningitidis ( che rappresenta la più pericolosa e con un altro tasso di mortalità).

 

Le infezioni virali hanno una prognosi meno grave rispetto a quelle batteriche, colpiscono più comunemente bambini di età inferiore ai 5 anni e spesso tendono a risolversi anche senza terapia.
Per questo motivo, daremo più importanza, a quelle di origine batterica in quanto rappresentano un’emergenza medica e di tutta la collettività. Queste richiedono un attento monitoraggio del paziente soprattutto quando ci troviamo di fronte casi con instabilità cardiovascolare ed ipotensione che non risponde alla infusione di liquidi, con oliguria persistente da più di 2-3 ore ed acidosi metabolica o ancora in casi di gravi insufficienze respiratorie che richieda supporto ventilatorio; o in casi con depressione del SNC con alterazione del respiro o dei riflessi protettivi o in qualsiasi caso in cui siano presenti segni e sintomi che abbiano come conseguenza un aumento della pressione endocranica.   
La rilevazione della pressione intracranica (PIC) rappresenta un parametro fondamentale in quei pazienti che presentano condizioni patologiche che potrebbero alterare la perfusione cerebrale.
La PIC è il risultato del volume di sangue, dal liquido cerebrospinale e dal tessuto cerebrale ed i valori normali hanno un range che va da 5mmhg a 15mmhg; valori superiori sono valori patologici.

 

Il monitoraggio della PIC
Tale monitoraggio può essere fatto attraverso lo spazio subaracnoideo o attraverso lo spazio epidurale o ancora a livello del ventricolo laterale (quello più comunemente utilizzato) attraverso un catetere o nello specifico una derivazione esterna. La derivazione ventricolare esterna è un device inserito chirurgicamente e deve essere collegata ad un kit per il monitoraggio e la gestione della pressione intracranica, composto da:  un catetere intraventricolare (la DVE),  un rubinetto prossimale a tre vie al quale si collega il trasduttore per il monitoraggio PIC, un tappo perforabile da cui effettuare i prelievi, una camera di gocciolamento dotata di valvola antireflusso e da una sacca di raccolta.  
Il kit viene poi collegato ad un monitor nel quale viene trasmesso non solo il valore della PIC ma anche l’onda di pressione endocranica che, grazie al trasduttore (il quale verrà tarato inizialmente sullo zero mantenendo il trasduttore a livello del meato acustico) è possibile avere la rilevazione numerica della pressione endocranica.  
Sarà compito dell’infermiere riconoscere eventuali alterazioni fisiologiche o patologiche dei valori della PIC. Sono fisiologici, ad esempio, aumenti della pressione in caso di manovre come la broncoaspirazione, il colpo di tosse o il cambio postura. Infatti, per quanto riguarda il cambio postura, durante il posizionamento sul decubito laterale anche per pochi secondi (ad esempio durante la procedura di rifacimento letto), deve essere eseguita da due unità infermieristiche e dall’anestetista, che deve tenere la testa in asse per garantire lo scarico giugulare e dunque il ritorno venoso dal cervello, evitando picchi ipertensivi; spesso la posizione lineare della testa può essere facilitata dall’utilizzo del collare cervicale quando le condizioni lo permettono.
Il prelievo e la registrazione della raccolta del liquor viene effettuato dall’infermiere in accordo con l’anestesista e con il neurochirurgo che prescrivono la quantità in ml di liquor che deve essere drenato ogni due ore (di norma 20 ml di liquor ogni due ore), o l’altezza a cui deve essere posta la camera di gocciolamento dal meato acustico; di norma se teniamo alzata la camera di gocciolamento dal meato acustico, prenderemo minor quantità di liquor, al contrario se abbassiamo la camera di gocciolamento dal meato acustico avremo maggior liquor.   
Ad ogni inizio turno l’infermiere ha il dovere di controllare il corretto funzionamento del sistema di drenaggio, controllandone lo stato e il corretto posizionamento del catetere all’interno della volta cranica. In caso di piegatura, rottura o ostruzione bisogna avvertire immediatamente il medico per un eventuale riposizionamento o cambio di dispositivo.        
Infine, per evitare complicanze, l’infermiere dovrà dedicarsi anche al cambio medicazione, previa tricotomia della nuca per prevenire la ricrescita di capelli che possono alterare l’aderenza della medicazione.

Quest’ultima va cambiata ogni 24h o se si presenta sporca o non aderente e deve essere eseguita in totale sterilità ed ogni cambio turno è fondamentale il controllo per prevenire ed evitare le infezioni. Una volta rimossa va controllato lo stato della cute e annotato in cartella qualsiasi alterazione (come edema, rossore ecc). La disinfezione va effettuata con garze sterili imbevute di clorexidina, con movimenti circolari dall’interno verso l’esterno ripetendo la procedura più volte finché la cute non avrà un aspetto visibilmente pulito. Successivamente va posto il Biopatch (dischetti sterili imbevuti di clorexidina) attorno al catetere, posizionare il catetere evitando schiacciamenti, o strozzature e apporre una medicazione trasparente Tegaderm che permette di visionare la cute sottostante senza dover staccare la medicazione.
Infine, ma non di ultima importanza, possiamo ancora una volta sottolineare l’estrema rilevanza dell’infermiere anche nel processo di prevenzione della meningoencefalite.

 

Prevenzione ed isolamento      
Prima di tutto bisogna ricordare che, come tutte le malattie infettive, la notifica di meningite è obbligatoria seguendo quelli che sono gli schemi della classe 2. A seguito di segnalazione di un caso (anche sospetto) meningite batterica/malattia invasiva, il Servizio di Igiene e Sanità effettua l’inchiesta epidemiologica per sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi tutti gli individui segnalati, attivando la collaborazione con le strutture sanitarie.
È assolutamente indicata la continua disinfezione degli ambienti e di tutti gli oggetti probabilmente contaminati; il meningococco è sensibile alle variazione di temperatura e all’essiccamento per cui è sufficiente, oltre che l’accurata e continua disinfezione degli oggetti contaminati dalle secrezioni respiratorie, una prolungata aerazione degli ambienti. L’infermiere dovrà far indossare immediatamente al paziente la mascherina chirurgica. 
Le misure di isolamento preventivo da adottare sono quelle previste per la trasmissione droplet, nella stanza scelta per l’isolamento, oltre al paziente, può accedere solo il personale di assistenza o il personale ausiliario per la pulizia dei locali, indossando i seguenti DPI: mascherina chirurgica, guanti. In caso di effettuazione di procedure assistenziali che possano dare origine ad emissione forzata di droplet, il personale di assistenza deve indossare una maschera facciale FFP2 (o quella di livello superiore FFP3 ), occhiali protettivi, il sopracamice e guanti monouso.

 

La vaccinazione
In conclusione, la vaccinazione resta il metodo più efficace nella prevenzione delle malattie infettive; ed in particolare anche quello della meningite. Nel 2016 vista la diffusione endemica anche in Italia che ha visto il picco massimo nella regione Toscana, con il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale (2017-2019) si è visto inserire le vaccinazioni per meningococco C e B tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), Ciò significa che vengono offerti gratuitamente ai nuovi nati il vaccino per il meningococco B (tre dosi più una di richiamo), da effettuarsi nel primo anno di vita, e il vaccino per il meningococco C, da effettuarsi tra il 13° e 15° mese di vita. Agli adolescenti (tra i 12 e i 18 anni) è offerto il vaccino quadrivalente per il meningococco ACWY (vaccino coniugato). La vaccinazione contro i meningococchi A, C, W-135, Y è raccomandata e offerta gratuitamente a 13- 14 anni.

 

NOTA

L’articolo è presentato in formato ridotto per le evidenti necessità editoriali. Gli interessati al lavoro originale possono farne specifica richiesta agli autori che provvederanno al suo invio nel più breve tempo possibile.

 

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