Il paziente diabetico. Come promuoverne la resilienza

Di Maria Domenica Pastanella, infermiera, Specialist  Wound Care

Nell’ultimo ventennio è stata rivolta particolare attenzione agli effetti del diabete sulle funzioni cognitive,mentre l’assetto cognitivo e psicologico del paziente con piede diabetico è un’area di ricerca ancora poco esplorata sebbene di estrema importanza per la gestione ed il trattamento di questi pazienti. Nel 1965 è stato introdotto il concetto di Encefalopatia Diabetica descrittiva della presenza di un disturbo eterogeneo caratterizzato da cambiamenti cerebrali elettrofisiologicie strutturali, deterioramento cognitivo, depressione e/o disturbi d’ansia. Sono state anche evidenziate differenze tra DM tipo 1 e tipo 2 per i deficit cognitivi.

Il “profilo” cognitivo dei pazienti con DM tipo 1 sembrerebbe caratterizzato da: rallentamento ideo-motorio; disturbi dell’attenzione sostenuta e selettiva; disturbi delle funzioni esecutive (in particolare la flessibilità mentale è spesso compromessa); e delle abilità visuo-costruttive.

Nei pazienti con DM tipo 2, invece, risulterebbero maggiormente compromesse: le funzioni esecutive (attenzione divisa e alternata, working memory, flessibilità nell’uso di strategie di ricerca e di recupero dalla memoria semantica), la memoria episodica (soprattutto l’apprendimento di nuove informazioni), e le abilità visuocostruttive. La fisiopatologia del deterioramento cognitivo associato al diabete non è ancora stata completamente compresa ma è probabile che iperglicemia, ipoglicemia,disturbi vascolari e insulino resistenza giochino un ruolo significativo. Il deterioramento cognitivo si associa a disturbi depressivi e la loro copresenza ha conseguenze devastanti, sia dirette che indirette, sullo stato di salute del paziente diabetico complesso andando ad interferire con la compliance alle cure mediche, limita il successo dei programmi educativi preposti per ridurre il rischio di ulcerazione al piede, determinando così un aumento drastico del rischio di mortalità. Infine, occorre considerare che l’amputazione ha un notevole impatto sulla percezione del Sé corporeo (body image) ossia sull’insieme di percezioni, pensieri, emozioni e reazioni che la persona sperimenta verso la propria immagine fisica. Un’alterazione nella percezione dell’immagine corporea potrebbe innescare tutta una serie di reazioni psicologiche negative che andrebbero ulteriormente ad aggravare il funzionamento psicologico e fisico della persona.

Resilienza: Sebbene il concetto di resilienza sia stato studiato per decenni ancora non c’è un chiaro  consenso unanime sulla sua definizione, concettualizzazione e misurazione. Le divergenze si complicano quando si cerca di discutere di resilienza nell’ambito del disagio psichico.

Anche se non c’è una definizione univoca di resilienza, tutte le definizioni condividono il riferimento sia al concetto di avversità sia a quello di reazione positiva all’avversità stessa.

La resilienza è comunemente descritta come la capacità di riprendersi da o superare un’avversità sperimentando esiti positivi legati alla riconquista di un personale equilibrio di funzionamento .

Dovendo affrontare e gestire la vita con la malattia diabetica, la persona si trova di fronte a numerose sfide e difficoltà, e per questo è fondamentale avere un buon livello di resilienza e un’elevata autocura per poter sviluppare in seguito le competenze nella gestione della malattia.

La qualità di vita del paziente e il suo benessere giocano un ruolo fondamentale nella gestione della malattia e bisogna tenere conto di questo durante il percorso di malattia che il paziente si trova ad affrontare.

Gli aspetti fondamentali che influenzano il fatto di dover convivere con questa malattia cronica includono:

• abilità di autocura
• adattamento alla vita quotidiana (resilienza)
• la paura dell’ipoglicemia
• a paura delle complicanze a lungo termine
• la cultura del paziente
• l’atteggiamento del paziente nei confronti della malattia
• rete sociale di supporto
• comorbilità
• risorse economiche
• contatti con le figure professionali sanitarie.

Talvolta alcuni di questi punti costituiscono delle grandi barriere che devono essere abbattute per poter migliorare la qualità di vita del paziente, la sua capacità di autocura e l’adattamento a questa condizione di malattia cronica.

Per migliorare le abilità di autocura e la resilienza del paziente è fondamentale che il piano di cura per il diabete sia centrato sulla persona, rispettando e tenendo in considerazione tutti gli aspetti psicosociali della sua vita. 

L’American Diabetes Association ritiene che l’autocura, la qualità di vita e la capacità di adattamento siano tre outcomes fondamentali da dover valutare.

Uno dei principali problemi per le persone con diabete è l’adattarsi alle condizioni imposte dalla malattia, cambiando in modo definitivo il proprio stile di vita. Questa difficoltà si evidenzia in soggetti con difficile sviluppo di competenze di cura che non riescono ad adattarsi facilmente a questo cambiamento.

Inoltre, le ulcere al piede dei diabetici gravano enormemente sull’economia dei sistemi sanitari e comportano pesanti “costi umani”, influenzando negativamente la Qualità della Vita (QdV) non solo dei pazienti ma anche di chi se ne prende cura (caregiver) tanto da parlare di “fardello del non-malato.

Sia i pazienti che i caregiver riferiscono una forte compromissione della vita sociale, personale e lavorativa La presenza di ulcere interferisce con la capacità di espletare attività della routine quotidiana (fare acquisti o fare il bagno, ecc), impone numerosi limiti alla possibilità di partecipare ad attività di svago (vacanze, hobby, ecc.), implica una maggiore perdita di tempo lavorativo, ostacolando l’avanzamento di carriera, la produttività e in molti casi il pre-pensionamento o comportando la perdita del lavoro stesso. Inoltre, spesso la percezione di essere totalmente dipendenti dai caregiver, congiuntamente alle tensioni emotive, sono fonti di conflitto all’interno del nucleo familiare.

Resilienza : del paziente con piede diabetico
Il diabete è una malattia cronica del metabolismo in cui il pancreas smette di produrre o produce quantità insufficienti di insulina, ormone peptidico che regola i livelli di zucchero nel sangue. Esistono diverse forme di diabete: quella più diffusa è il diabete mellito, caratterizzato da uno stato cronico di iperglicemia, ovvero un aumento della quantità degli zuccheri nel sangue. Il diabete mellito si manifesta in due forme differenti: il diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e il diabete di tipo 2 (non insulino-dipendente).

Il tipo 1 colpisce i bambini e gli adolescenti (diabete giovanile) mentre il tipo 2 (più comune) compare nei soggetti adulti.

• Il diabete di tipo 1 viene classificato tra le malattie autoimmuni, caratterizzate da un “attacco” del sistema immunitario contro l’organismo stesso. In questa tipologia di diabete, la produzione di insulina da parte del pancreas viene bloccata o ridotta perché il sistema immunitario, non riconoscendo le cellule beta (che secernono l’insulina) come appartenenti all’organismo, le distrugge. La conseguenza di questo meccanismo è la comparsa di valori anomali della glicemia(quantità di zuccheri nel sangue). La condizione determinata dal diabete di tipo 1 non si può curare; per questo motivo chi ne soffre dovrà assumere per tutta la vita specifiche dosi di insulina ogni giorno. Le cause del diabete di tipo 1 sono, ad oggi, ancora ignote, anche se si ipotizza un’origine legata a fattori ambientali o genetici. I sintomi di questa forma sono fame e sete eccessive, stimolo frequente ad urinare, dimagrimento ingiustificato.
• Il diabete di tipo 2 costituisce il 90% dei casi di diabete. Si sviluppa dai 30 anni in su e compare principalmente nei pazienti obesi o in sovrappeso. In questa tipologia, l’iperglicemiasi presenta per un deficit nella secrezione dell’insulina, oppure quando quest’ultima non agisce in modo sufficiente, fenomeno che viene definito insulino-resistenza. Le due condizioni possono coesistere o presentarsi separatamente. Le cause del diabete di tipo 2 sono essenzialmente genetiche, ma ad esse si affiancano fattori predisponenti come l’obesità, la vita sedentaria, lo stress e alcune patologie.
  I sintomi principali del tipo 2 sono meno evidenti rispetto a quelli del tipo 1 e comprendono stanchezza, frequente bisogno di urinare (anche nelle ore notturne), sete, perdita di peso, lentezza nella guarigione delle ferite. Spesso l’unico segno clinico è la glicemia alta non accompagnata da altre sintomatologie, per questo la diagnosi avviene quando la malattia è già in fase avanzata e può comportare delle complicanze importanti (insufficienza renale, disturbi nervosi e vascolari agli arti inferiori, problemi alla vista).