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Infermieri. Ad ogni ferita la sua medicazione: la guida completa

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La Redazione
Pubblicato il: 27/05/2022 vai ai commenti

NursingProfessione e lavoro

Oggi esistono più medicazioni che tipi di ferite. Per facilitare il processo decisionale del professionista, l’articolo, pubblicato sulla rivista SicenceDirect,  elenca le principali classi di medicazioni disponibili presentandole per tipo di indicazione e in funzione del loro budget. Sebbene la prescrizione di medicazioni resti relativamente empirica e specifica delle abitudini individuali, esistono dei principi fondamentali da conoscere e rispettare per utilizzare al meglio questi dispositivi in grado di fornire un aiuto significativo nel processo di cicatrizzazione.

La gestione delle ferite croniche è un problema in termini di salute pubblica e di qualità della vita. Distinguiamo tra i trattamenti delle ferite pulite e delle ferite essudative, secche o infette per le quali vengono richiamate le basi teoriche con alcuni esempi che illustrano l’importanza di analizzare caso per caso ogni paziente.

 

Affinché una ferita guarisca in maniera ottimale, devono essere soddisfatte una serie di condizioni, e queste condizioni definiscono le caratteristiche di una medicazione cosiddetta “ideale”. Questa deve aiutare a mantenere un ambiente umido ma senza macerazione: ha quindi la capacità di assorbire gli essudati. Protegge dalle infezioni secondarie, isola termicamente la ferita e permette gli scambi gassosi necessari alla cicatrizzazione. Deve anche essere ipoallergenica e non contenere particelle tossiche. Infine, deve essere indolore e consentire una rimozione atraumatica.

Il potenziale di cicatrizzazione spontanea del corpo umano consente la guarigione della maggior parte delle ferite, indipendentemente dal supporto utilizzato. La sfida per il professionista è determinare quali ferite sono a rischio di ristagno o di ritardata cicatrizzazione, valutando le loro caratteristiche, nonché i fattori generali specifici di ciascun paziente. Le ferite a rischio sono infatti soggette alla prescrizione di medicazioni specifiche in modo da agire sul microambiente della ferita, e la scelta dell’indicazione è fondamentale per garantire il miglior esito possibile.

Per qualificare la ferita, la scala cromatica (red, yellow, black[1], facile da usare e da memorizzare, associa dei principi di gestione ad ogni stadio della ferita. È uno strumento pratico per un primo approccio della cicatrizzazione, ma non tiene conto di alcune situazioni come le ferite emorragiche o le ferite eczematose.

Tabella 1. Scala cromatica di gestione delle ferite.

Colore

Tipo di ferita

Gestione

Nero

Necrotica

Idratazione se necrosi secca
Assorbimento se necrosi umida

Giallo

Fibrinosa

Detersione chimica
Assorbimento se umida

Rosso

Gemmante

Accompagnamento della gemmazione
Protezione della ferita

Rosa

In corso di epitelizzazione

Prevenzione dell’estrazione della gemma mediante l’applicazione di una sostanza grassa

Verde

Infetta

Lotta contro l’infezione

Nella pratica corrente, il trattamento della ferita si basa sulla scala di ricostruzione, utilizzando ove possibile gli strumenti più semplici. L’escalation terapeutica è tuttavia possibile per le situazioni complesse. I difetti tissutali vengono trattati mediante cicatrizzazione diretta, innesto di pelle e lembi locali o a distanza. Lo sviluppo di alcune medicazioni moderne fornisce nuove soluzioni che possono essere utilizzate nella gestione delle ferite prima di ricorrere a una chirurgia di copertura. Questi progressi sono particolarmente interessanti per le applicazioni a soggetti anziani con gravi comorbilità e in caso di traumi complessi.

Ferita chirurgica pulita

Esistono pochi imperativi per una ferita chirurgica dall’aspetto pulito. Il principio base, applicabile a tutte le ferite, è quello della loro copertura al fine di evitare contaminazioni da parte di agenti esterni. Esistono eccezioni al principio di copertura: alcune ferite possono essere lasciate all’aria (ferite facciali, protocolli di gestione delle ustioni nei bambini). Si distingue tra medicazioni adesive e garze semplici, sulle quali devono essere applicati manualmente dei bendaggi adesivi.

 

Garze e garze adesive

Strumenti indispensabili per la cura locale, le garze consentono di eseguire l’asepsi (disinfezione, spazzolatura, asciugatura), ma anche di proteggere la superficie delle ferite in maniera semplice ed economica. Il loro utilizzo è modulabile a seconda dell’effetto desiderato e l’aggiunta di molecole (idratanti, antisettiche, ecc.) consente di adattarsi alla situazione clinica, il che le rende l’accessorio all-terrain per eccellenza.

Tabella 2. Garze e garze adesive.

Nome della medicazione

Laboratorio

Tipo di medicazione

Dressilk®

Prevor

Garza

Mesoft®

Mölnlycke

Garza

Cicaplaie®

Smith e Nephew

Garza adesiva

Cosmopor® Advance

Hartmann

Garza adesiva

Curapor®

Lohmann-Rauscher

Garza adesiva

È meglio usarle inumidite quando sono a diretto contatto con ferite secche o crostose. Se l’aderenza è troppo forte, la gemma potrebbe venire estratta durante il cambio di medicazione oppure causare dolore.

Idrocolloidi

Considerato come il modello delle medicazioni “moderne”, l’idrocolloide ha segnato una svolta nella storia delle medicazioni. È composto da fibre di carbossimetilcellulosa (CMC) ricoperte da polimeri assorbenti (schiuma di poliuretano). Gelifica a contatto con l’essudato. La ferita viene così ricoperta da un film semipermeabile che permette l’eliminazione dell’acqua sotto forma di vapore.

Le sue proprietà occlusive contribuiscono alla lotta contro la penetrazione dei microrganismi. Permette il mantenimento di un ambiente umido che favorisce la secrezione di citochine e di fattori di crescita favorevoli alla cicatrizzazione,

La possibilità di lasciarlo in posa durante le docce lo rende una medicazione molto pratica, tanto più che il suo rinnovo va effettuato come minimo una volta alla settimana.

Tuttavia, non è consigliabile per le ferite da monitorare quotidianamente o che richiedono cambi di medicazione molto frequenti.

Sono disponibili diverse forme di idrocolloidi (placche adesive o meno, paste, forme anatomiche variabili) che consentono l’adattamento alla situazione clinica. Aderiscono alla pelle sana ma non alla ferita, rendendo atraumatica la loro rimozione.

Tabella 3. Medicazioni idrocolloidali.

Nome della medicazione

Laboratorio

Algoplaque®

Urgo

Comfeel®

Coloplast

Duoderm®

Convatec

Hydrocoll®

Hartmann

Suprasorb®

Lohmann-Rauscher

Ialuset® Hydro

Génévrier

Questa medicazione può essere indicata in tutte le fasi della cicatrizzazione. La Haute Autorité de Santé (HAS) la raccomanda specificamente per il trattamento di piaghe da decubito, ulcere e ustioni, con indicazioni per il loro rimborso da parte della Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). È stato dimostrato che nel postoperatorio contiene meglio gli essudati e protegge la ferita meglio di una semplice medicazione Gli idrocolloidi sono controindicati per le ferite infette.

Idrocellulari

Le idrocellulari sono medicazioni che proteggono la ferita dai microrganismi senza essere completamente occlusive, evitando così la macerazione della ferita. Sono composte da schiuma di poliuretano distribuita in tre strati:

  • il primo strato è a contatto con l’essudato. È non aderente, costituito da un polimero assorbente, il più delle volte poliuretano;
  • Il secondo strato, centrale, concentra la capacità di assorbimento;
  • il terzo strato esterno è generalmente un film semiocclusivo di poliuretano o di polipropilene, che consente lo scambio di gas, ma non la penetrazione e la fuoriuscita di liquidi.

 

Possono essere utilizzate per il trattamento di tutte le ferite, siano esse poco o molto essudative. Si gonfiano quando si riempiono di secrezioni, ottenendo una consistenza a cuscino, che evita di comprimere la superficie della ferita. Mantengono l’umidità dell’ambiente prevenendo la macerazione, il che consente un’efficace protezione della pelle perilesionale. Alcuni studi ne rivendicano la superiorità rispetto agli idrocolloidi per il trattamento dell’ulcera di classe II.

Inoltre, vengono regolarmente prescritte nell’immediato postoperatorio su una ferita chirurgica pulita, per la loro natura particolarmente confortevole e al fine di assorbire eventuali secrezioni fin dai primi giorni di follow-up.

Queste medicazioni esistono sotto forma di placche adesive o non, di varie forme e tagli anatomici e adatte a riempire delle ferite cavitarie (Tabella 4). Esistono varianti con l’aggiunta di silicone (che aumenta il comfort e limita la natura traumatica della rimozione) o di un altro composto come il tulle grasso per Urgotul® o una matrice lipidocolloide per UrgoStart®, trattati di seguito nelle parti corrispondenti alle loro indicazioni.

Tabella 4. Medicazioni idrocellulari.

Nome della medicazione

Composizione

Laboratorio

Allevyn® Gentle Border

Poliuretano

Smith e Nephew

Aquacel® Foam o Foam Lite

Poliuretano

Convatec

Biatain® adesiva e non adesiva

Poliuretano

Coloplast

Convamax®

Poliacrilato, polipropilene

Convatec

Cutimed® Sorbion o Slitec

Poliacrilato

BSN Medical

HydroTac®

Poliuretano

Hartmann

Mepilex® Border

Poliuretano

Mölnlycke

Mextra®

Poliuretano

Mölnycke

RespoSorb®

Polipropilene, poliammide

Hartmann

Suprasorb®

Poliuretano

Lohmann-Rauscher

UrgoStart®

 

Urgo

UrgoTul® Border

 

Urgo

Vliwasorb®

Polietilene, polipropilene

Löhmann-Rauscher

Non sono raccomandati per le ferite secche e sono controindicati per le ferite infette.

Medicazioni in silicone

Le medicazioni in silicone sono indicate per la prevenzione e il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e per la prevenzione dei cheloidi.

Si tratta di polimeri rivestiti di silicone che conferiscono alle medicazioni interessanti proprietà come alleviazione del prurito, limitazione delle manifestazioni infiammatorie (dolore, eritema) e idratazione delle ferite. Lo scopo del loro uso è appianare le cicatrici. Tuttavia, è preferibile attendere la caduta completa dei fili di sutura e delle croste prima di utilizzarle.

Sono commercializzate anche sotto forma di gel da mettere a contatto con un’altra medicazione.

Tabella 5. Medicazioni in silicone.

Nome della medicazione

Laboratorio

Cerederm® gel o adesivo

Cerecare

Cica-Care®

Smith e Nephew

Mepiform®

Mölnlycke

Nei pazienti a rischio di cicatrici patologiche, l’uso di medicazioni in silicone rappresenta il primo mezzo di prevenzione insieme all’automassaggio. Se persistono fenomeni infiammatori preponderanti, sono possibili altri rimedi, come l’iniezione intracicatriziale di corticosteroidi (triamcinolone acetonide) o l’uso di indumenti compressivi (pazienti ustionati in fase infiammatoria intensa).

Le medicazioni in silicone devono essere prescritte solo sulle ferite cicatrizzate e non devono essere utilizzate per le ferite aperte.

Terapia a pressione negativa a scopo preventivo

È un sistema di terapia a pressione negativa monouso utilizzato immediatamente dopo l’intervento chirurgico per prevenire complicanze come disunioni, sieromi, ematomi e infezioni. Per il suo alto costo, è indicato solo in situazioni da rischio e in pazienti con comorbilità suscettibili di alterare il fenomeno di cicatrizzazione

La pressione negativa esercitata sulla ferita permette di ridurre la tensione sui margini della ferita e di favorire il loro buon avvicinamento. Consente il drenaggio di eventuali secrezioni.

Ferita essudativa

Le ferite essudative devono essere trattate come un’entità specifica, con l’obiettivo di fornire una medicazione in grado di assorbire le secrezioni. L’obiettivo di ciò è garantire il comfort del paziente, evitando molteplici cambi quotidiani legati all’abbondante trasudamento delle ferite all’esterno della medicazione, gestendo gli essudati a volte maleodoranti ed evitando la macerazione della ferita.

In una situazione precaria, può essere utilizzato qualsiasi tessuto assorbente, dall’accumulo di garze alla medicazione cosiddetta “americana”. Ferite molto trasudanti a volte portano all’applicazione di una medicazione molto voluminosa e ingombrante che, anche se assorbente, si satura rapidamente.

Per superare questi problemi, le aziende farmaceutiche hanno sviluppato medicazioni con una maggiore capacità di assorbimento. Gli idrocolloidi e gli idrocellulari sopra menzionati possono essere utilizzati per le ferite moderatamente essudative, ma non sono sufficienti quando la secrezione diventa importante.

Condotta da tenere

Frequenza di rinnovo

Dipende dalla localizzazione, dalle condizioni locali e dallo stadio della ferita.

  • È giornaliera durante la fase di detersione ed ogni 48 ore nella fase di gemmazione.
  • È più frequente in caso di localizzazione complessa (a rischio di distacco o di macerazione).
  • Il cambio della medicazione subito dopo la saturazione viene eseguito più volte al giorno, se necessario.

Per ottimizzare il trattamento, il tipo di medicazione deve essere adattato alla natura dell’essudato (sangue, linfa, pus, ecc.). Le seguenti categorie sono adatte alla gestione di un’ampia varietà di essudati. Le secrezioni infette e purulente sono discusse in un paragrafo dedicato. Per le ferite emorragiche, si raccomanda l’alginato di calcio.

Alginati

Le medicazioni all’alginato di calcio comunemente chiamate alginati sono medicazioni all-terrain per le ferite croniche e per alcune ferite acute. Possono essere utili fin dalla fase iniziale durante la quale contribuiscono alla detersione, ma anche durante la gemmazione della ferita. In caso di dubbio sulla medicazione da utilizzare per una ferita cronica poco essudativa, raramente è un errore prescrivere un alginato (salvo rari casi di intolleranza).

Sono sintetizzati a partire da polimeri di acido alginico, che deriva dalle alghe. Questo è associato alle fibre di CMC. Sono in grado di assorbire fino a 10-15 volte il loro peso. Hanno proprietà gelificanti. Quando vengono posti a contatto con una ferita trasudante, formano un gel che mantiene l’umidificazione della ferita favorevole alla cicatrizzazione, assorbendo il liquido in eccesso.

Svantaggio degli alginati: tendenza alla disgregazione legata alla loro fabbricazione in fibre non tessute.

Tabella 8. Medicazioni di alginato.

Nome della medicazione

Laboratorio

Algisite®

Smith e Nephew

Algosteril®

Brothier

Biatain® Alginato

Coloplast

Melgisorb® Plus

Mölnlycke

Sorbalgon®

Hartmann

Suprasorb®

Lohmann-Rauscher

Il comportamento degli alginati al momento della rimozione varia a seconda del fornitore. A volte sono difficili da rimuovere e sgretolare, lasciando un reliquato all’interno della ferita.

Condotta da tenere: A volte posti direttamente a contatto con la ferita da trattare. Se possibile, inumidire con soluzione fisiologica prima di metterli, e questo anche se la ferita è molto essudativa, con la reazione di gelificazione che avviene in presenza di sodio.

Non essendo adesivi, richiedono l’uso di una medicazione secondaria. Gli alginati non presentano una controindicazione specifica, ma piuttosto una non indicazione: il trattamento delle ferite secche.

Idrofibre

Queste medicazioni sono consigliate per la gestione di ferite molto essudative, a parte le ferite emorragiche (indicazione degli alginati).

Sono costituite da oltre il 50% di fibre non tessute di CMC di sodio. Questa sostanza forma un gel coesivo a contatto con le ferite, senza tuttavia disgregarsi durante la rimozione. Le medicazioni in idrofibra hanno un’elevata capacità di assorbimento, il che spiega il loro ruolo come principali concorrenti degli alginati.

La consistenza di gel che assumono quando si riempiono di liquido aiuta a rendere la loro rimozione meno dolorosa e atraumatica. Catturano le secrezioni e non le rilasciano, anche in caso di compressione. Si conformano alla ferita.

Esistono sotto forma di garze o tamponi e richiedono l’uso di una medicazione secondaria.

Tabella 9. Medicazioni in idrofibra.

Nome della medicazione

Laboratorio

Aquacel® Extra

Convatec

Biatain® Fibra

Coloplast

Non sono controindicate in caso di infezione ma non beneficiano di una specifica azione antimicrobica o detergente e quindi per queste indicazioni si preferiscono altre categorie. Il cambio va effettuato quando le fibre sono sature. Come gli alginati, sono da evitare in quanto non necessarie per il trattamento delle ferite secche.

Terapia a pressione negativa

La terapia a pressione negativa (TPN) è un dispositivo che applica una depressione sulla superficie di una ferita per accelerarne la cicatrizzazione. La sua attuazione consiste nel mettere una medicazione a contatto con la ferita, collegata a un dispositivo di aspirazione (da –50 a –200 mmHg) che consente il drenaggio degli essudati in un sistema di raccolta, nonché la contrazione dei margini della ferita. In situazioni complesse, consente la produzione di tessuto di granulazione. Ciò autorizza una cicatrizzazione diretta o un semplice innesto di pelle laddove, senza di essa, sarebbe stato necessario un lembo . Può anche essere una soluzione di attesa prima dell’intervento chirurgico o un mezzo per semplificare la procedura chirurgica riducendo l’area da coprire.

La depressione è modulabile in intensità e può essere applicata in maniera continua o intermittente.

Consente un rinnovo della medicazione due o tre volte alla settimana secondo le indicazioni. L’effetto di aspirazione e le forze meccaniche generate all’interfaccia tra la ferita e la medicazione sono responsabili del miglioramento della perfusione dermica e di una stimolazione della neoangiogenesi. La diminuzione della quantità di essudato e dell’edema provoca una diminuzione della colonizzazione batterica.

La TPN è uno strumento che accelera la chiusura della ferita, ma può essere utilizzato anche per ritardare un gesto di chiusura chirurgica (Tabella 10). In chirurgia plastica, è tipicamente usata per preparare il letto di un innesto di pelle (Fig. 3).

Tabella 10. Terapia a pressione negativa.

Nome della medicazione

Laboratorio

ActiVAC®

KCI Medical

Advance®

Atmos Medical France

Engenex®

Boehringer

Exsudex®

Synergie Healthcare PLC

PICO®

Smith e Nephew

Renasys® Go e Renasys® Touch

Smith e Nephew

SNAP®

KCI Medical

VAC®

KCI Medical

VENTURI®

Talley Medical

Vivano®

Hartmann

Wound Assist®

HNE Medical

 

La TPN è controindicata in caso di sanguinamento attivo a causa della natura assorbente che peggiora la perdita di sangue. Non deve essere posta sulle ferite tumorali per evitare qualsiasi disseminazione delle cellule neoplastiche.

È anche controindicata in caso di infezione incontrollata della ferita, poiché la natura occlusiva del dispositivo potrebbe favorire la pullulazione microbica. Alcuni dispositivi sono stati migliorati per adattarsi al caso delle ferite infette.

È necessario prendere precauzioni a seconda dell’ambiente in cui è posizionata la TPN perché l’aspirazione, a volte forte, può danneggiare i tessuti fragili. Pertanto, il dispositivo non deve essere posizionato direttamente a diretto contatto con un peduncolo vascolare o un organo profondo. A livello addominale, si raccomanda di disporre un’interfaccia tra il tratto digestivo e la TPN.

Il principale effetto indesiderato della TPN è il dolore, principalmente quando la medicazione viene sostituita, ma talvolta durante le fasi di aspirazione. I suoi inconvenienti sono legati alla natura ingombrante e talvolta rumorosa del dispositivo e alla sua complessità realizzativa. A oggi, il solo utilizzo di una TPN è motivo di ricovero domiciliare, in quanto gli infermieri privati non sono autorizzati a effettuare da soli riparazioni di questo tipo di medicazione.

Ferita infetta

La diagnosi di ferita infetta è prima di tutto clinica.

Gli argomenti a favore di questa diagnosi sono una secrezione purulenta, il carattere maleodorante della ferita, il ristagno o il deterioramento delle condizioni locali, il cambiamento della sintomatologia con aumento del dolore, la febbre o la presenza di altri segni di sepsi.

La ferita infetta deve essere trattata in maniera specifica. Il tempo di trattamento è di particolare importanza ed è indispensabile lavare abbondantemente con soluzione fisiologica al fine di ridurre l’inoculo batterico. I cambi vanno effettuati con maggiore frequenza per evitare macerazioni e pullulazione microbica. Si possono utilizzare le medicazioni detergenti e assorbenti precedentemente descritte, ma esistono, oltre a questi strumenti, delle medicazioni specifiche ad azione antinfettiva pulita.

In alcuni casi, è necessario prelevare un campione per identificare i germi in modo da adattare il trattamento ed eventualmente aggiungere una terapia antibiotica.

In situazioni traumatiche e di emergenza, le ferite sono spesso contaminate da corpi estranei (vetro, terra, ecc.), che conferiscono loro un potenziale infettivo importante.

In questi casi, si consiglia di utilizzare una medicazione inumidita con un antisettico come la clorexidina dopo detersione meccanica e preparazione. Questa tecnica è interessante per brevi periodi di tempo, ma da evitare a lungo termine in quanto può irritare la pelle. È consigliata anche per le ferite in attesa di sutura da parte di uno specialista (per esempio prima di un trasferimento in un centro specializzato in chirurgia della mano).

In caso di ferita particolarmente maleodorante, può essere interessante utilizzare una fiala di metronidazolo che si diffonda nella stanza. Questo antibiotico è in grado di catturare e neutralizzare gli odori molesti generati dai batteri anaerobi.

Medicazioni d’argento

A volte sono indicate nella gestione delle ferite infette. L’attività antibatterica dell’argento è stata dimostrata da molti anni. Come tale, è utilizzato in molti dispositivi medici (impianti dentari, cateteri venosi centrali, lenti oftalmiche, ecc.), comprese le medicazioni.

Per essere attivo, l’argento deve essere in forma ionizzata perché la carica positiva ha un’affinità per gli anioni dei microrganismi. La sua azione è spiegata tramite diversi meccanismi: interruzione della funzione dei recettori batterici fungini e virali tramite la denaturazione delle sue proteine di struttura della membrana cellulare, penetrazione intracellulare e inattivazione di enzimi (citocromi della catena respiratoria del microrganismo) mediante legame insolubile con proteine funzionali che porta a morte cellulare, legame all’acido desossiribonucleico (DNA) e interferenza nel processo di replicazione del DNA che impedisce la mitosi e una diminuzione del dolore mediante inibizione della formazione di metalloproteinasi infiammatorie.

Nelle medicazioni, l’argento è offerto in combinazione con un anione solfato (Cellosorb Ag®), o con un idrogenato di zirconio e di sodio (Biatain Ag®). Può essere integrato nel tessuto o in un altro tipo di medicazione come la CMC (Aquacel Ag®) o un alginato. A volte viene adsorbito su uno strato di carbone attivo (Actisorb Ag®). Infine, può presentarsi in forma metallica e ossidarsi a contatto con l’essudato per rilasciare gradualmente l’anione nella ferita (Release Ag®, Johnson & Johnson).

Molti laboratori offrono la propria variante di medicazione d’argento, sebbene la loro efficacia sia difficilmente dimostrata. I supporti disponibili sono vari (medicazioni assorbenti in argento, tulle grassi in argento, ecc.), così come i meccanismi d’azione utilizzati.

Tabella 12. Medicazione d’argento.

Nome della medicazione

Laboratorio

Composizione

Acticoat®

Smith e Nephew

Polietilene

Allevyn® Ag

Smith e Nephew

Medicazione idrocellulare

Aquacel® Ag

Convatec

Medicazione in idrofibra

Atrauman® Ag

Hartmann

Medicazione interfaccia

Biatain® Ag

Coloplast

Medicazione idrocellulare

Cellosorb® Ag

Urgo

Medicazione idrocellulare

Mepilex® Ag

Mölnlycke

Medicazione idrocellulare

Suprasorb®

Lohmann-Rauscher

Medicazione di alginato

Urgocell® Ag

Urgo

Medicazione idrocellulare

Urgoclean® Ag

Urgo

Medicazione in poliacrilato

Urgotul® Ag

Urgo

Medicazione interfaccia

Vliwaktiv® Ag

Lohmann-Rauscher

Medicazione al carbone attivo

Sono necessarie delle precauzioni a causa della natura citotossica dell’argento. In presenza di elevate concentrazioni, si ha un passaggio nella circolazione generale con depositi epatici, renali e tissutali chiamati argirismo. La prescrizione di queste medicazioni deve essere limitata nel tempo per consentire alla ferita di superare una fase, per poi essere sostituite da altre medicazioni.

I loro potenziali effetti collaterali sono prurito, eczema perilesionale, cambiamento del colore cutaneo e lesioni da ustione.

Medicazioni al carbone attivo

Possono essere utilizzate per tutti i tipi di ferite infette maleodoranti, in contesto traumatico o neoplastico, o per altre ferite croniche come l’ulcera.

Tabella 13. Medicazioni al carbone attivo.

Nome della medicazione

Laboratorio

Actisorb®

KCI Medical

Carbonet®

Smith e Nephew

Vliwaktiv®

Lohmann-Rauscher

Il loro obiettivo principale è migliorare il comfort del paziente in queste situazioni che possono causare un disagio sociale.

Sono costituite da diversi supporti come le medicazioni in idrofibra o le fibre non tessute a cui viene aggiunto del carbone attivo, in modo da assorbire le molecole responsabili dei cattivi odori. Esistono sotto forma di placche e di garze. A volte vengono aggiunti altri ioni a queste medicazioni, come l’argento o il rame.

Condotta da tenere

Medicazione al carbone attivo

  • Può essere utilizzata come medicazione primaria o come medicazione secondaria per ferite poco essudative.
  • Appoggiarla sulla ferita asciutta o inumidita con soluzione fisiologica.
  • Non tagliare una medicazione al carbone attivo, in quanto ciò potrebbe rilasciare il carbone nella ferita.

Possono essere lasciate in sede per diversi giorni e non presentano alcuna controindicazione specifica.

Medicazioni a scopo antinfettivo specifico: Sorbact®

Il Sorbact® è una medicazione definita antimicrobica. Non ha un principio attivo, ma ha un’azione puramente fisica che opera sul principio di idrofobicità. Il suo scopo è catturare gli agenti infettivi mediante il meccanismo di adsorbimento.

È una medicazione rivestita con dialchilcarbamoil cloruro (DACC), una molecola derivata dall’acido grasso. Esiste sotto forma di tamponi, impacchi, cuscinetti e medicazione in idrogel o adesiva. La sua faccia attiva deve essere posta a contatto con la ferita, senza alcuna interfaccia di sostanza grassa (che potrebbe interromperne l’azione).Non ha alcuna controindicazione specifica.

Terapia a pressione negativa con irrigazione

La TPN, inizialmente controindicata per le ferite infette, può oggi essere utilizzata in alcuni casi, a partire dallo sviluppo di sistemi di TPN con irrigazione. Insieme all’assorbimento degli essudati, la soluzione fisiologica viene instillata all’interno della medicazione in un circuito chiuso prima di essere riassorbita con le secrezioni, aggiungendo un’azione di drenaggio meccanico.

 

È uno strumento efficace, ma costoso e che richiede un follow-up attento e ravvicinato del paziente. Le sue indicazioni devono essere riservate a situazioni specifiche da discutere caso per caso.

Ferita fibrinosa o necrosi umida

La gestione delle ferite fibrinose o necrotiche richiede una fase di debridement. Esiste un fenomeno di debridement naturale legato alla reazione infiammatoria iniziale che si verifica localmente per qualsiasi ferita. In alcuni casi, esso è insufficiente ed è necessario l’intervento umano tramite debridement meccanico oppure tramite debridement chimico legato all’azione di un bendaggio.

La detersione meccanica viene eseguita utilizzando un bisturi freddo o una curette. Talvolta è incompleta perché limitata dal dolore locale e da qui l’uso di medicazioni specifiche.

Medicazioni a base di fibre di poliacrilato

Sono indicate dalla fase di detersione delle ferite essudative croniche e delle ferite fibrinose. Sono costituite da fibre di poliacrilato mescolate con cellulosa e da soluzione di Ringer. Sebbene la HAS le classifichi come medicazioni in idrogel, esse rivendicano differenze di efficacia con queste e i laboratori generalmente le presentano separatamente, come medicazioni idrodetersive. La loro capacità di assorbimento è limitata e sono adatte alle ferite poco essudative. Presentano un costo elevato.

Tabella 15. Medicazione in fibre di poliacrilato.

Nome della medicazione

Laboratorio

HydroClean® e HydroClean® Advance

Hartmann

UrgoClean®

Urgo

Non presentano controindicazioni specifiche.

Ferite secche

Si possono distinguere due tipi di ferite secche. Le prime sono costituite da tessuto “vivo” che si è seccato, per la mancanza di un ambiente umido favorevole alla cicatrizzazione. L’obiettivo principale del trattamento è quindi quello di favorire la loro idratazione. Le seconde sono rappresentate dalle ferite necrotiche, il cui trattamento mira ad ammorbidire le aree di necrosi al fine di facilitarne il successivo debridement.

Idrogel

Sono indicati nella gestione delle ferite secche, principalmente necrotiche. Favoriscono la disidratazione autolitica e facilitano la mondatura meccanica. Possono essere utilizzati anche nel contesto di un’ustione [20].

Si tratta di polimeri composti per il 50-75% da acqua. La loro rimozione è indolore. Esistono sotto forma di placche, di garze impregnate e di gel. Spesso richiedono il posizionamento di una medicazione secondaria.

Tabella 16. Medicazioni in idrogel.

Nome della medicazione

Laboratorio

BurnFree®

Prevor

DuoDERM® Idrogel

Convatec

HydroClean® Advance o HydroClean® Cavity

Hartmann

Hydrotac® Transparent Comfort

Hartmann

Intrasite®

Smith e Nephew

Purilon®

Coloplast

Suprasorb®

Lohmann-Rauscher

Water-Jel®

Prevor

La loro applicazione deve essere limitata alla zona di secchezza perché possono causare la macerazione dei margini della ferita.

Sono controindicati per le ferite essudative e le ferite infette.

Medicazioni alla vaselina

Nella fase di epitelizzazione, vengono regolarmente prescritte per prevenire la possibile disidratazione della gemma. Indispensabili nella gestione delle ustioni, sono generalmente associate ad altre molecole che variano a seconda delle scuole (Betadine gel®, vaselina in tubetto, Flammazine®, ecc.). Sono consigliate per le medicazioni nei siti riceventi innesti di pelle, soprattutto totali, dove vengono solitamente posizionate sotto forma di tampone suturato alla pelle e lasciate in sede per diversi giorni, cosa che facilita l’attecchimento dell’innesto, consentendo l’adesione al substrato.

Tabella 17. Medicazioni alla vaselina.

Nome della medicazione

Laboratorio

Adaptic®

KCI Medical

Atrauman®

Hartmann

Cuticell® Classic

BSN Medical

Grassolind®

Hartmann

Jelonet®

Smith e Nephew

Lomatuell® H

Lohmann-Rauscher

Tullegras® MS, Vaselitulle®

Mylan

Non devono essere prescritte per le ferite secernenti e infette.

Per le ferite del volto

  • Difficoltà nella scelta di una medicazione aderente senza disagio funzionale legato alle dimensioni.
  • Possibilità di lasciare la ferita all’aria aperta semplicemente applicando una sostanza grassa per idratare la cicatrice dopo pulizia e detersione.

 

Interfacce

Sono indicate durante la fase di gemmazione ed epitelizzazione delle ferite croniche non essudative.

Simili ai tulle grassi e con le stesse indicazioni, le medicazioni interfaccia sono costituite da una rete polimerica a trama fitta impregnata di sostanze grasse.

Le interfacce si distinguono dai tulle grassi per una minore adesione, che non aumenta durante l’uso a diretto contatto con la ferita (nessuna migrazione della sostanza impregnata o rivestita). Il trauma e il dolore indotti dalla rimozione della medicazione sono quindi limitati, il che rende la loro rimozione più facile rispetto a quella dei tulle grassi convenzionali

Medicazioni interfaccia.

Nome della medicazione

Laboratorio

ADAPTIC Touch®

KCI Medical

Hydrotul®

Hartmann

Mepitel® One

Mölnlycke

Physiotulle®

Coloplast

UrgoStart® Interface

Urgo

UrgoTul® Interface

Urgo

Medicazioni a base di acido ialuronico

Sono indicate per le ferite che richiedono un’idratazione speciale come le ustioni e le dermoabrasioni. Sono utilizzate anche per la cura delle ferite secche e crostose per ammorbidirle allo scopo di attenuare gli esiti estetici.

Costituente principale della matrice extracellulare, l’acido ialuronico è un mucopolisaccaride appartenente alla famiglia dei glicosaminoglicani. Ha delle proprietà idrodinamiche che gli consentono di legarsi all’acqua e agli elettroliti, il che lo rende responsabile dell’idratazione delle cellule e del loro ambiente. È presente nella pelle in quantità significative e la sua concentrazione diminuisce con l’età.

Interviene in tutte le fasi della cicatrizzazione. Durante la fase iniziale, favorisce il reclutamento di cellule infiammatorie. Durante la fase proliferativa, svolge un ruolo proangiogenico e stimola la moltiplicazione delle cellule endoteliali. Interviene anche durante la fase di epitelizzazione e di rimodellamento cicatriziale.

Le medicazioni a base di acido ialuronico sono state sviluppate per utilizzare le sue proprietà nell’ambito della cicatrizzazione diretta. Si presentano sotto forma di creme, unguenti, garze e spray da polverizzare.

Ferite in fase di gemmazione

Se la fase di proliferazione è vitale nel processo di cicatrizzazione, essa deve essere seguita per ottenere una gemma sufficiente a riempire il volume della cavità, senza che questa diventi ipertrofica e in rilievo rispetto ai tessuti circostanti. Nel caso di ferite ipergemmanti, esistono degli strumenti che possono essere utilizzati per fermare la proliferazione cellulare.

Favorire la gemmazione: sostanze grasse e medicazione specifica tipo UrgoStart®

La fase di gemmazione è talvolta lunga, in particolare per le ferite di grosso diametro.

Classicamente, si raccomanda la prescrizione di medicazioni grasse. È noto che i corpi di vaselina promuovono la gemmazione delle ferite. Questa è la loro principale indicazione.

Tuttavia, sono state sviluppate altre medicazioni per avere un’azione specifica che accelera la gemmazione. Sono indicate in pazienti con ulcere, piaghe da decubito e piedi diabetici. Si tratta di dispositivi assorbenti sterili che comprendono una matrice microaderente chiamata trama lipido-colloide-fattore nano-oligo-saccaride (TLC-NOSF). La TLC gelifica a contatto con l’essudato, formando un film a contatto con la ferita. È impregnata di NOSF, un componente della famiglia degli zuccheri che inibisce l’azione delle metalloproteasi, enzimi che degradano la matrice extracellulare e che contribuiscono a prolungare i tempi di cicatrizzazione [21].

Esistono diverse forme anatomiche. Queste medicazioni possono essere mobilizzate e riposizionate.

La frequenza del rinnovo deve essere adattata alla quantità di essudato, in media ogni 2-4 giorni, con la possibilità di lasciarlo in posa per un massimo di 7 giorni.

Il loro costo elevato può essere proibitivo. Sono controindicate per ferite cancerose e le ferite infette.

Limitare l’ipergemmazione: nitrato d’argento e corticosteroidi

Alcune ferite sono caratterizzate da un’eccessiva gemmazione che, in assenza di un trattamento specifico, si traduce in una cicatrice ipertrofica e antiestetica. Inoltre, l’eccessiva gemmazione può influire negativamente sull’epitelizzazione dei margini.

Queste situazioni possono essere risolte con l’uso occasionale di corticosteroidi o di nitrato d’argento, sotto stretto controllo clinico.

Le medicazioni che promuovono l’infiammazione, come le medicazioni grasse, non devono essere prescritte per le ferite ipergemmanti poiché potrebbero peggiorare la condizione locale.

Situazioni complesse

Il panorama presentato classifica le ferite in base ai loro attributi. Questa dicotomia non è sempre applicabile nella realtà, infatti la stessa ferita può presentare più di una caratteristica contemporaneamente. La scelta della medicazione deve tenere conto di ciascuna di esse. Per una ferita sia fibrinosa che essudativa, è possibile prescrivere una medicazione per favorire la detersione e utilizzare una medicazione assorbente come medicazione secondaria. Alcune ferite hanno una configurazione a “mosaico”, in cui ciascuna area si trova in una diversa fase di cicatrizzazione. Quando possibile, si consiglia di utilizzare più medicazioni apposte per trattare ciascuna porzione della ferita. Se le dimensioni sono troppo strette per frammentare il trattamento, viene presa in considerazione solo l’area principale.

ì Nell’ambito delle ferite croniche, si raccomanda di lasciare alla medicazione il tempo di agire e di evitare di cambiare troppo spesso le prescrizioni. Viene presentato un algoritmo di aiuto al processo decisionale (La guarigione di una ferita cronica non può essere ottenuta senza trattare le cause della guarigione ritardata. Fattori generali come lo stato nutrizionale del paziente, la revisione delle prescrizioni farmacologiche, l’ergonomia e il posizionamento devono essere presi in considerazione sistematicamente.